Early identification

Offer CKD testing to people with the following risk factors (excluding diabetes):

hypertension cardiovascular disease structural renal tract disease, renal calculi or prostatic hypertrophy multisystem diseases with potential kidney involvement – for example, systemic

lupus erythematosus family history of stage 5 CKD or hereditary kidney disease opportunistic detection of haematuria or proteinuria.

If none of the above, do not use age, gender or ethnicity as risk markers.Monitor GFR in people prescribed drugs known to be nephrotoxic such as calcineurin inhibitors and lithium.Check GFR at least annually in people receiving long-term systemic NSAIDs.

SEND UNIT FOR ACR or PCR

ACTION TO BE TAKEN BASED ON URINE AND BLOOD RESULTS

Blood results

For people with CKD without diabetesBlood results (ml/min/1.73 m2)

eGFR ≥ 60 eGFR 30–59 eGFR < 30No Risk factors for CKD

+ Risk factors for CKD

Confirmed by a repeat test within 14 days

Confirmed by a repeat test within 14 days

Urine results (mg/mmol)

ACR < 30 or PCR < 50 No further action1

repeat eGFR for 12 months

See management in this pathway for more information on managing CKD

Consider referral for specialist opinion; see referral to a specialist in this pathway for more information on referral

ACR 30–69 or PCR 50–99 confirmed on early morning sample

No haematuria

See management in this pathway for more information on managing CKD

+ Haematuria

Consider referral for specialist opinion; see referral to a specialist in this pathway for more information on referralACR ≥ 70 or PCR ≥ 100

Approximate equivalent values of ACR, PCR and urinary protein excretion2

ACR (mg/mmol) PCR (mg/mmol)

Urinary protein excretion (g/24 h)

30 50 0.570 100 11See testing for haematuria in this pathway for the management of persistent invisible haematuria.

2The approximate equivalent values in this table are based on GDG consensus.

Testing kidney function

Report eGFR as well as serum creatinine result1.Use IDMS-traceable simplified MDRD equation to estimate GFR, using creatinine assays with calibration traceable to a standardised reference material.Correct for ethnicity: multiply eGFR by 1.21 for African-Caribbean or African ethnicity.Where a highly accurate measure of GFR is required – for example, during monitoring of chemotherapy – use a gold standard measure.Interpret eGFR with caution for people with extremes of muscle mass.Make an allowance for biological and analytical variability of serum creatinine (± 5%) when interpreting changes in eGFR.Advise the person not to eat meat for at least 12 hours before the eGFR blood test.If eGFR is:

< 60 ml/min/1.73 m2 in first test: retest within 2 weeks. Quantify urinary albumin/protein excretion and confirm first abnormal result on an early morning sample (if not previously obtained)

≥ 60 ml/min/1.73 m2: interpret with caution as estimates of GFR become less accurate as the true GFR increases. Quantify urinary albumin/protein excretion if there is strong suspicion of CKD

reported simply as ≥ 60 ml/min/1.73 m2: consider significant reduction in renal function if rise in serum creatinine concentration of > 20%.

For all people with diabetes, quantify urinary albumin/protein excretion and confirm first abnormal result on an early morning sample (if not previously obtained).1eGFR may be less reliable in certain situations (for example, acute renal failure, pregnancy, oedematous states, muscle wasting disorders, amputees and malnourished people) and has not been well validated in certain ethnic groups (for example, Asians and Chinese).

Testing for proteinuria

To detect and identify proteinuria, use ACR in preference, as it has greater sensitivity than PCR for low levels of proteinuria. For quantification and monitoring of proteinuria, PCR can be used as an alternative. ACR is the recommended method for people with diabetes.

Do not use reagent strips to identify proteinuria unless they are capable of specifically measuring albumin at low concentrations and expressing the result as an ACR.

If the initial ACR is ≥ 30 mg/mmol and < 70 mg/mmol, confirm by a subsequent early morning sample. If the initial ACR is ≥ 70 mg/mmol a repeat sample need not be tested.

In people without diabetes consider clinically significant proteinuria to be present when the ACR is ≥ 30 mg/mmol.

In people with diabetes consider microalbuminuria (ACR > 2.5 mg/mmol in men and ACR > 3.5 mg/mmol in women) to be clinically significant.

Approximate equivalent values of ACR, PCR and urinary protein excretion1

ACR (mg/mmol) PCR (mg/mmol)

Urinary protein excretion (g/24 h)

30 50 0.570 100 11The approximate equivalent values in this table are based on GDG consensus.

Testing for haematuria

Use reagent strips rather than urine microscopy.

Evaluate further if there is a result of 1+ or more. Do not use urine microscopy to confirm a positive result.

Persistent invisible haematuria

Action

To differentiate, in the absence of proteinuria, from transient haematuria

Confirm persistent invisible haematuria by two out of three positive reagent strips

With or without proteinuria Investigate for urinary tract malignancy in appropriate age groups

Without proteinuria Follow up annually with repeat testing for haematuria, proteinuria/albuminuria, GFR and blood pressure monitoring as long as the haematuria persist

Indications for renal ultrasound

Offer a renal ultrasound to all people with CKD who:

have progressive CKD have visible or persistent invisible haematuria have symptoms of urinary tract obstruction have a family history of polycystic kidney disease and are aged over 20 have stage 4 or 5 CKD are considered by a nephrologist to require a renal biopsy.

Advise people with a family history of inherited kidney disease about the implications of an abnormal result before arranging the scan.

Stages of CKD 1 and frequency of eGFR testing

Stage2 eGFR (ml/min/1.73 m2)

Description Typical testing frequency3

1 ≥ 90 Normal or increased GFR, with other evidence of kidney damage

12 monthly

2 60–89 Slight decrease in GFR, with other evidence of kidney damage

3A 45–59 Moderate decreased in GFR, with or without other evidence of kidney damage

6 monthly3B 30–44

4 15–29 Severe decrease in GFR, with or without other evidence of kidney damage

3 monthly

5 < 15 Established renal failure 6 weeklyTest eGFR3:

Annually in all at risk groups. During intercurrent illness and perioperatively in all patients with CKD. The exact frequency should depend on the clinical situation. The frequency of testing

may be reduced where eGFR levels remain very stable but will need to be increased if there is rapid progression.

1This updates stage 3 of the classification of CKD adopted by the 'National service framework for renal services' (the US 'National Kidney Foundation Kidney disease outcomes quality initiative' [NKF-KDOQI]).2Use the suffice (p) to denote the presence of proteinuria when staging CKD, and define proteinuria as urinary ACR ≥ 30 mg/mmol, or PCR ≥ 50 mg/mmol.3The information on testing frequency is based on GDG consensus and not on evidence.

Mendefinisikan perkembangan CKD dan faktor risiko untuk kemajuanInformasi dan pendidikan, dan gaya hidup saranInformasi dan pendidikanMenawarkan pendidikan berkualitas tinggi pada tahap yang sesuai dari kondisi seseorang untuk memungkinkan pemahaman dan pilihan informasi tentang pengobatan. Informasi menyesuaikan dengan panggung dan penyebab CKD, komplikasi dan risiko perkembangan mereka.Libatkan orang dengan CKD dalam pengembangan program informasi / pendidikan 1.

Profesional kesehatan memberikan informasi dan program pendidikan harus memastikan bahwa mereka memiliki pengetahuan khusus tentang CKD dan keterampilan untuk memfasilitasi pembelajaran.Mempertimbangkan aspek psikologis dari kondisi dan menawarkan dukungan.Saran LifestyleDimana intervensi diet diindikasikan: seorang profesional yang terlatih harus mendiskusikan risiko dan manfaat dari pembatasan protein diet itu harus terjadi dalam konteks pendidikan, penilaian diet rinci dan pengawasan menawarkan saran diet tentang kalium, fosfat, protein, kalori dan asupan garam untuk orang dengan CKD progresif.Mendorong orang untuk berolahraga, mencapai berat badan yang sehat dan berhenti merokok.BAGUS juga telah menghasilkan pedoman latihan, diet dan membantu orang untuk berhenti merokok. Untuk rekomendasi tentang topik ini, lihat jalur aktivitas fisik, diet dan jalur jalur merokok.

Defining progression of CKD and risk factors for progression

Define progression as a decline in eGFR of > 5 ml/min/1.73 m2 within 1 year, or > 10 ml/min/1.73 m2 within 5 years.

Take at least 3 eGFRs over at least 90 days. For a new finding of reduced eGFR, repeat test within 2 weeks to exclude acute kidney injury

(acute renal failure). Consider whether the progression continuing at the observed rate would mean renal

replacement therapy within the person's lifetime.

Chronic use of NSAIDs may be associated with progression; exercise caution and monitor GFR.Work to optimise the health of people with risk factors for progressive CKD:

cardiovascular disease proteinuria hypertension diabetes smoking black or Asian ethnicity chronic use of NSAIDs urinary outflow tract obstruction.

NICE has also produced a clinical guideline on lipid modification, and has produced pathways on hypertension, diabetes and smoking.

Mendefinisikan perkembangan CKD dan faktor risiko untuk kemajuan Mendefinisikan perkembangan sebagai penurunan eGFR> 5 mL/min/1.73 m2 dalam waktu 1 tahun, atau> 10 mL/min/1.73 m2 dalam waktu 5 tahun.

     Ambil minimal 3 eGFRs selama setidaknya 90 hari.      Untuk temuan baru dikurangi eGFR, mengulang ujian dalam waktu 2 minggu untuk mengecualikan cedera ginjal akut (gagal ginjal akut).      Pertimbangkan apakah perkembangan berkelanjutan pada tingkat yang diamati akan berarti terapi penggantian ginjal dalam seumur hidup seseorang.

Penggunaan kronis NSAID dapat dikaitkan dengan pengembangan; berhati-hati dan memantau GFR. Bekerja untuk mengoptimalkan kesehatan orang dengan faktor risiko untuk CKD progresif:

     penyakit kardiovaskular      proteinuria      hipertensi      diabetes      merokok      etnis kulit hitam atau Asia

     penggunaan kronis NSAID      keluar obstruksi saluran kemih.

BAGUS juga telah menghasilkan pedoman klinis pada modifikasi lipid, dan telah menghasilkan jalur pada hipertensi, diabetes dan merokok.

Referral to a specialist

Take into account the individual's wishes and comorbidities when considering referral.

People with CKD in the following groups should normally be referred for specialist assessment:

stage 4 and 5 CKD (with or without diabetes) higher levels of proteinuria (ACR ≥ 70 mg/mmol) unless known to be due to diabetes and

already appropriately treated proteinuria (ACR ≥ 30 mg/mmol) together with haematuria rapidly declining eGFR (> 5 ml/min/1.73 m2 in 1 year, or > 10 ml/min/1.73 m2 within 5 years) hypertension that remains poorly controlled despite the use of at least four antihypertensive

drugs at therapeutic doses (see the NICE pathway on hypertension) people with, or suspected of having, rare or genetic causes of CKD suspected renal artery stenosis.

Approximate equivalent values of ACR, PCR and urinary protein excretion1

ACR (mg/mmol) PCR (mg/mmol)

Urinary protein excretion (g/24 h)

30 50 0.570 100 1People with CKD and renal outflow obstruction should normally be referred to urological services, unless urgent medical intervention is required.

Consider discussing management issues with a specialist in cases where it may not be necessary for the person with CKD to be seen by the specialist.

Once a referral has been made and a plan jointly agreed, consider routine follow-up at the person's GP surgery rather than in a specialist clinic and specify criteria for future referral or re-referral.

1The approximate equivalent values in this table are based on GDG consensus.

Rujukan ke dokter spesialisMemperhitungkan keinginan individu dan komorbiditas ketika mempertimbangkan rujukan.Orang dengan CKD dalam kelompok berikut biasanya harus dirujuk untuk penilaian spesialis:

stadium 4 dan 5 CKD (dengan atau tanpa diabetes)

tingkat yang lebih tinggi proteinuria (ACR ≥ 70 mg / mmol) kecuali dikenal akibat diabetes dan sudah tepat diobati proteinuria (ACR ≥ 30 mg / mmol) bersama-sama dengan hematuria eGFR menurun dengan cepat (> 5 mL/min/1.73 m2 dalam 1 tahun, atau> 10 mL/min/1.73 m2 dalam waktu 5 tahun) hipertensi yang tetap tidak terkontrol meskipun penggunaan setidaknya empat obat antihipertensi pada dosis terapi (lihat jalur NICE pada hipertensi) orang dengan, atau yang diduga memiliki, penyebab langka atau genetik CKD dicurigai stenosis arteri ginjal.

Nilai-nilai setara Perkiraan ACR, PCR dan kencing excretion1 proteinACR (mg / mmol)

PCR (mg / mmol)

Ekskresi protein urin (g/24 jam)30

50

0.570

100

1Orang dengan CKD dan obstruksi ginjal biasanya harus dirujuk ke layanan urologi, kecuali intervensi medis yang mendesak diperlukan.Pertimbangkan membahas masalah manajemen dengan seorang spesialis dalam kasus di mana mungkin tidak diperlukan bagi orang dengan CKD untuk dilihat oleh spesialis.Setelah referral telah dibuat dan rencana disepakati bersama, pertimbangkan rutin tindak lanjut di operasi GP seseorang bukan di klinik spesialis dan menentukan kriteria untuk rujukan masa depan atau re-rujukan.1The nilai setara perkiraan dalam tabel ini didasarkan pada GDG konsensus.

Blood pressure control

Bertujuan untuk menjaga tekanan darah sistolik di bawah 140 mmHg (target kisaran 120-139 mmHg) dan tekanan darah diastolik di bawah 90 mmHg1.Pada orang dengan diabetes dan CKD atau ketika ACR adalah ≥ 70 mg / mmol bertujuan untuk menjaga tekanan darah sistolik di bawah 130 mmHg (kisaran target 120-129 mmHg) dan tekanan darah diastolik di bawah 80 mmHg1.

1 GDG mencari dan dinilai bukti pada kontrol tekanan darah, dan tidak berangkat untuk mendirikan rentang aman definitif tekanan darah di CKD. Bukti yang disajikan dalam pedoman penuh tidak karena itu termasuk keamanan tekanan darah rendah, tetapi beberapa bukti tersebut tidak ada. Ada pedoman hipertensi seperti dalam pedoman klinis BAGUS (lihat hipertensi jalur) memberikan rentang bukan hanya batas atas dan dokter menemukan panduan yang jelas ini berguna. Oleh karena itu GDG menetapkan berbagai target tekanan darah, diberikan dalam rekomendasi ini, yang dalam pengalaman klinis mereka akan menginformasikan praktek yang baik dalam CKD.2 Nilai setara perkiraan dalam tabel ini didasarkan pada GDG konsensus.

Aim to keep systolic blood pressure below 140 mmHg (target range 120–139 mmHg) and diastolic blood pressure below 90 mmHg1.

In people with diabetes and CKD or when the ACR is ≥ 70 mg/mmol aim to keep systolic blood pressure below 130 mmHg (target range 120–129 mmHg) and diastolic blood pressure below 80 mmHg1.

Approximate equivalent values of ACR, PCR and urinary protein excretion2

ACR (mg/mmol) PCR (mg/mmol)

Urinary protein excretion (g/24 h)

30 50 0.570 100 11The GDG searched for and appraised evidence on blood pressure control, and did not set out to establish definitive safe ranges of blood pressure in CKD. The evidence presented in the full guideline does not therefore include safety of low blood pressure, but some such evidence does exist. Existing hypertension guidelines such as in the NICE clinical guideline (see hypertension pathway) give a range rather than just an upper limit and clinicians find this clear guidance useful. The GDG therefore set out a range of blood pressure targets, given in these recommendations, which in their clinical experience will inform good practice in CKD.

2The approximate equivalent values in this table are based on GDG consensus.

Quality standards Source guidance

Pharmacotherapy: antihypertensives

Indications Action

Diabetes

ACR > 2.5 mg/mmol (men) or > 3.5 mg/mmol (women) with or without hypertension1

Offer ACE inhibitors/ARBs

No diabetes

Hypertension and ACR < 30 mg/mmolOffer a choice of antihypertensive treatment according to the NICE clinical guideline (see the hypertension pathway)

Hypertension and ACR ≥ 30 mg/mmol1 Offer ACE inhibitors/ARBs

ACR ≥ 70 mg/mmol with or without hypertension or cardiovascular disease1 Offer ACE inhibitors/ARBs

Approximate equivalent values of ACR, PCR and urinary protein excretion2

ACR (mg/mmol) PCR (mg/mmol) Urinary protein excretion (g/24 h)

30 50 0.5

70 100 1

Treat with ACE inhibitors first; move to ARBs if ACE inhibitors are not tolerated.

Inform of the importance of reaching the optimal dose, and of monitoring to achieve this safely.

Titrate ACE inhibitors/ARBs to the maximum tolerated therapeutic dose before adding a second-line agent.

Test eGFR and serum potassium before treatment starts and repeat after 1–2 weeks of treatment and after each dose increase.

Where indicated, the use of ACE inhibitors/ARBs should not be influenced by a person's age as there is no evidence that their appropriate use in older people is associated with a greater risk of adverse effects.

PotassiumIf serum potassium is significantly above the normal reference range (typically > 5.0 mmol/l):

do not start ACE inhibitors/ARBs exclude and treat other factors that promote hyperkalaemia and recheck serum potassium.

If also taking drugs that promote hyperkalaemia, more frequent monitoring of serum potassium may be required with ACE inhibitors/ARBs.If serum potassium rises to ≥ 6.0 mmol/l and other drugs that promote hyperkalaemia have been discontinued, stop ACE inhibitors/ARBs.

GFRIf eGFR decrease is < 25% or plasma creatinine increase is < 30% following ACE inhibitor/ARB introduction or dose increase:

do not modify the dose repeat the test after 1–2 weeks.

If eGFR decrease is ≥ 25% or plasma creatinine increase is ≥ 30% following ACE inhibitor/ARB introduction or dose increase:

investigate other causes of deterioration in renal function, for example volume depletion or NSAIDs.

If no other cause:

stop the ACE inhibitor/ARB therapy or reduce the dose to a previously tolerated lower dose add alternative antihypertensive medication if required.

For more information on antihypertensives see the hypertension pathway.1Two different ACR thresholds are given here for initiating ACE inhibitor treatment in people with CKD and proteinuria. The potential benefit of ACE inhibitors in this context is greatly increased if the person also has diabetes or hypertension, and in these circumstances, a lower threshold is applied. The evidence base at present does not allow thorough analysis of all scenarios and the GDG based these decisions on clinical experience as well as what evidence there is.

2The approximate equivalent values in this table are based on GDG consensus.

Cardiovascular disease risk reduction

Pengurangan risiko penyakit kardiovaskular Menggunakan statin untuk pencegahan primer penyakit kardiovaskular dengan cara yang sama seperti pada orang tanpa CKD 1. Menawarkan statin untuk pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular terlepas dari nilai-nilai dasar lipid. Menawarkan obat antiplatelet untuk pencegahan sekunder penyakit kardiovaskular. Aspirin dosis rendah dapat digunakan tetapi ada peningkatan risiko pendarahan kecil pada orang dengan CKD diberi beberapa obat antiplatelet. BAGUS juga telah menghasilkan pedoman modifikasi lipid dan pada penggunaan statin untuk pencegahan kejadian kardiovaskular. 1 Penggunaan statin untuk pencegahan primer penyakit kardiovaskular pada orang dengan CKD harus diinformasikan oleh studi SHARP: Baigent C, Landry M (2003) Studi jantung dan perlindungan ginjal. Ginjal Internasional 63: S207-S210.

Use statins for the primary prevention of cardiovascular disease in the same way as in people without CKD 1 .

Offer statins for the secondary prevention of cardiovascular disease irrespective of baseline lipid values.

Offer antiplatelet drugs for the secondary prevention of cardiovascular disease. Low dose aspirin can be used but there is increased risk of minor bleeding in people with CKD given multiple antiplatelet drugs.

NICE has also produced guidance on lipid modification and on the use of statins for the prevention of cardiovascular events.

1The use of statins for the primary prevention of cardiovascular disease in people with CKD should be informed by the SHARP study: Baigent C, Landry M (2003) Study of heart and renal protection. Kidney International 63: S207–S210.

Bone metabolism and osteoporosis

Mengelola kondisi tulangMengukur kalsium serum, fosfat dan konsentrasi hormon paratiroid pada penderita stadium 4 atau 5 CKD (tapi tidak rutin dalam tahap 1-3B). Menentukan frekuensi selanjutnya pengujian oleh nilai yang terukur dan keadaan klinis. Jika ada keraguan mencari pendapat spesialis.Menawarkan bifosfonat jika diindikasikan untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis pada orang dengan stadium 1, 2, 3A atau 3B CKD.Untuk informasi lebih lanjut tentang osteoporosis, lihat osteoporosis jalur BAGUS.Ketika suplemen vitamin D ditunjukkan pada orang dengan CKD menawarkan:• cholecalciferol atau ergocalciferol kepada orang-orang dengan stadium 1, 2, 3A atau 3B CKD• 1-alpha-hidroksikolekalsiferol (alfacalcidol) atau 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol) kepada orang-orang dengan stadium 4 atau 5 CKD.Memantau kalsium serum dan konsentrasi fosfat pada orang yang menerima 1-alpha-hidroksikolekalsiferol atau 1,25-dihydroxycholecalciferol supplementation1.Saran 1Detailed mengenai pengelolaan tulang dan gangguan mineral di CKD adalah di luar lingkup dari pedoman klinis pada CKD. Dimana ada ketidakpastian mencari nasihat dari layanan ginjal setempat.

Manage bone conditionsMeasure serum calcium, phosphate and parathyroid hormone concentrations in people with stage 4 or 5 CKD (but not routinely in stages 1–3B). Determine the subsequent frequency of testing by the measured values and the clinical circumstances. Where doubt exists seek specialist opinion.

Offer bisphosphonates if indicated for the prevention and treatment of osteoporosis in people with stage 1, 2, 3A or 3B CKD.

For more information on osteoporosis, see the NICE osteoporosis pathway.

When vitamin D supplementation is indicated in people with CKD offer:

cholecalciferol or ergocalciferol to people with stage 1, 2, 3A or 3B CKD 1-alpha-hydroxycholecalciferol (alfacalcidol) or 1,25-dihydroxycholecalciferol (calcitriol) to

people with stage 4 or 5 CKD.

Monitor serum calcium and phosphate concentrations in people receiving 1-alpha-hydroxycholecalciferol or 1,25-dihydroxycholecalciferol supplementation1.1Detailed advice concerning the management of bone and mineral disorders in CKD is beyond the scope of the clinical guideline on CKD. Where uncertainty exists seek advice from your local renal service.

Anaemia

If not already measured, check haemoglobin in people with stage 3B, 4 and 5 CKD to identify anaemia (Hb < 11.0 g/dl, see the NICE clinical guideline on anaemia of chronic kidney disease). Continue appropriate testing.

For more information on this topic, see the anaemia management in people with chronic kidney disease pathway.

AnemiaJika belum diukur, periksa hemoglobin pada orang dengan stadium 3B, 4 dan 5 CKD untuk mengidentifikasi anemia (Hb <11,0 g / dl, lihat pedoman klinis NICE pada anemia penyakit ginjal kronis). Lanjutkan pengujian yang sesuai.Untuk informasi lebih lanjut tentang topik ini, lihat manajemen anemia pada orang dengan jalur penyakit ginjal kronis....

Assessment of serum phosphate control at every review

At every routine clinical review, assess the patient's serum phosphate control, taking into account:

dietary phosphate management phosphate binder regimen adherence to diet and medication other factors that influence phosphate control, such as vitamin D or dialysis.

Penilaian control fosfat serum pada setiap reviewPada setiap review klinis rutin, menilai kontrol serum fosfat pasien, dengan mempertimbangkan:• manajemen fosfat makanan• rejimen pengikat fosfat• kepatuhan terhadap diet dan obat-obatan• faktor-faktor lain yang mempengaruhi kontrol fosfat, seperti vitamin D atau dialisis.

Dietary management

A specialist renal dietitian, supported by healthcare professionals with the necessary skills and competencies, should carry out a dietary assessment and give individualised information and advice on dietary phosphate management.

Advice on dietary phosphate management should be tailored to individual learning needs and preferences, rather than being provided through a generalised or complex multicomponent programme of delivery.

Give information about controlling intake of phosphate-rich foods (in particular, foods with a high phosphate content per gram of protein, as well as food and drinks with high levels of phosphate additives) to control serum phosphate, while avoiding malnutrition by maintaining a protein intake at or above the minimum recommended level. For people on dialysis, take into account possible dialysate protein losses.

If a nutritional supplement is needed to maintain protein intake in children and young people with hyperphosphataemia, offer a supplement with a lower phosphate content, taking into account patient preference and other nutritional requirements.

Manajemen DietSeorang ahli diet ginjal spesialis, didukung oleh para profesional kesehatan dengan keterampilan dan kompetensi yang diperlukan, harus melakukan penilaian diet dan memberikan informasi individual rekomendasi untuk manajemen fosfat makanan.Saran untuk manajemen fosfat makanan harus disesuaikan dengan kebutuhan belajar individu dan preferensi, bukannya diberikan melalui program multikomponen umum atau kompleks pengiriman.Memberi informasi tentang cara mengontrol asupan makanan kaya fosfat (khususnya, makanan dengan kadar fosfat tinggi per gram protein, serta makanan dan minuman dengan tingkat tinggi aditif fosfat) untuk mengontrol serum fosfat, sambil menghindari malnutrisi dengan mempertahankan protein intake pada atau di atas tingkat minimum yang disarankan. Bagi orang-orang yang menjalani dialisis, memperhitungkan kemungkinan kerugian protein dialisat.Jika suplemen gizi yang dibutuhkan untuk menjaga asupan protein pada anak-anak dan orang muda dengan hyperphosphataemia, menawarkan suplemen dengan kandungan fosfat lebih rendah, dengan mempertimbangkan keinginan pasien dan kebutuhan nutrisi lainnya.

Phosphate binder management

If a combination of phosphate binders is used, titrate the dosage to achieve control of serum phosphate while taking into account the effect of any calcium-based binders used on serum calcium levels.

Take into account patient preference and the ease of administration, as well as the clinical circumstances, when offering a phosphate binder.

Advise patients (or, as appropriate, their parents and/or carers) that it is necessary to take phosphate binders with food to control serum phosphate.

Manajemen pengikat fosfatJika kombinasi pengikat fosfat digunakan, titrasi dosis untuk mencapai kontrol serum fosfat dengan

memperhatikan pengaruh dari setiap binder berbasis kalsium digunakan pada kadar kalsium serum.Memperhitungkan preferensi pasien dan kemudahan administrasi, serta keadaan klinis, ketika menawarkan pengikat fosfat.Menyarankan pasien (atau, sesuai, orang tua dan / atau wali) bahwa perlu untuk mengambil pengikat fosfat dengan makanan untuk mengontrol serum fosfat.

First-line phosphate binder treatment for children and young people

For children and young people, offer a calcium-based phosphate binder as the first-line phosphate binder to control serum phosphate in addition to dietary management.

For children and young people, if a series of serum calcium measurements shows a trend towards the age-adjusted upper limit of normal, consider a calcium-based binder in combination with sevelamer hydrochloride1, having taken into account other causes of rising calcium levels.

1Although this use is common in UK clinical practice, at the time of publication (March 2013), sevelamer hydrochloride did not have a UK marketing authorisation for use in children for this indication. The prescriber should follow relevant professional guidance, taking full responsibility for the decision. The patient should provide informed consent, which should be documented. See the GMC's Good practice in prescribing and managing medicines and devices for further information.

Pertama-line pengikat fosfat pengobatan untuk anak-anak dan kaum mudaUntuk anak-anak dan orang muda, menawarkan pengikat fosfat berbasis kalsium sebagai pengikat fosfat lini pertama untuk mengontrol serum fosfat di samping manajemen diet.Untuk anak-anak dan orang muda, jika serangkaian pengukuran kalsium serum menunjukkan kecenderungan menuju batas atas usia disesuaikan normal, pertimbangkan pengikat berbasis kalsium dalam kombinasi dengan sevelamer hydrochloride1, setelah diperhitungkan penyebab lain dari meningkatnya kadar kalsium.1Although Penggunaan ini umum di Inggris praktek klinis, pada saat publikasi (Maret 2013), sevelamer hidroklorida tidak memiliki izin edar Inggris untuk digunakan pada anak-anak untuk indikasi ini. Resep harus mengikuti bimbingan profesional yang relevan, mengambil tanggung jawab penuh atas keputusan tersebut. Pasien harus memberikan informed consent, yang harus didokumentasikan. Lihat Praktek yang baik GMC dalam menentukan dan mengelola obat-obatan dan perangkat untuk informasi lebih lanjut.

First-line phosphate binder treatment for adults

For adults, offer calcium acetate as the first-line phosphate binder to control serum phosphate in addition to dietary management.

For adults, consider calcium carbonate if calcium acetate is not tolerated or patients find it unpalatable.

Pertama-line pengikat fosfat pengobatan untuk orang dewasaUntuk orang dewasa, menawarkan kalsium asetat sebagai pengikat fosfat lini pertama untuk mengontrol serum fosfat di samping manajemen diet.Untuk orang dewasa, pertimbangkan kalsium karbonat kalsium asetat jika tidak ditoleransi atau pasien merasa enak.

Second-line phosphate binder treatment for children and young people

For children and young people who remain hyperphosphataemic despite adherence to a calcium-based phosphate binder, and whose serum calcium goes above the age-adjusted upper limit of normal, consider either combining with, or switching to, sevelamer hydrochloride1, having taken into account other causes of raised calcium.

1Although this use is common in UK clinical practice, at the time of publication (March 2013), sevelamer hydrochloride did not have a UK marketing authorisation for use in children for this indication. The prescriber should follow relevant professional guidance, taking full responsibility for the decision. The patient should provide informed consent, which should be documented. See the GMC's Good practice in prescribing and managing medicines and devices for further information.

Lini kedua pengikat fosfat pengobatan untuk anak-anak dan kaum mudaUntuk anak-anak dan orang muda yang tetap hyperphosphataemic meskipun kepatuhan terhadap pengikat berbasis kalsium fosfat, dan kalsium serum yang berjalan di atas batas atas usia disesuaikan normal, mempertimbangkan baik menggabungkan dengan, atau beralih ke, sevelamer hydrochloride1, setelah diperhitungkan lainnya penyebab mengangkat kalsium.1Although Penggunaan ini umum di Inggris praktek klinis, pada saat publikasi (Maret 2013), sevelamer hidroklorida tidak memiliki izin edar Inggris untuk digunakan pada anak-anak untuk indikasi ini. Resep harus mengikuti bimbingan profesional yang relevan, mengambil tanggung jawab penuh atas keputusan tersebut. Pasien harus memberikan informed consent, yang harus didokumentasikan. Lihat Praktek yang baik GMC dalam menentukan dan mengelola obat-obatan dan perangkat untuk informasi lebih lanjut.

Second-line phosphate binder treatment for adults

For adults with stage 4 or 5 CKD who are not on dialysis and who are taking a calcium-based binder:

consider switching to a non-calcium-based binder if calcium-based phosphate binders are not tolerated

consider either combining with, or switching to, a non-calcium-based binder if hypercalcaemia develops (having taken into account other causes of raised calcium), or if serum parathyroid hormone levels are low.

For adults with stage 5 CKD who are on dialysis and remain hyperphosphataemic despite adherence to the maximum recommended or tolerated dose of calcium-based phosphate binder, consider either combining with, or switching to, a non-calcium-based binder.For adults with stage 5 CKD who are on dialysis and who are taking a calcium-based binder, if serum phosphate is controlled by the current diet and phosphate binder regimen but:

serum calcium goes above the upper limit of normal, or serum parathyroid hormone levels are low,

consider either combining with, or switching to, sevelamer hydrochloride or lanthanum carbonate, having taken into account other causes of raised calcium.

Lini kedua pengikat fosfat pengobatan untuk orang dewasaUntuk orang dewasa dengan stadium 4 atau 5 CKD yang tidak pada dialisis dan yang mengambil pengikat berbasis kalsium:• mempertimbangkan beralih ke pengikat berbasis non-kalsium jika binder berbasis kalsium fosfat tidak ditoleransi• mempertimbangkan baik menggabungkan dengan, atau beralih ke, pengikat non-berbasis kalsium jika hiperkalsemia berkembang (setelah diperhitungkan penyebab lain dari mengangkat kalsium), atau jika kadar hormon paratiroid serum rendah.Untuk orang dewasa dengan stadium 5 CKD yang berada di dialisis dan tetap hyperphosphataemic meskipun kepatuhan terhadap maksimum yang disarankan atau dosis toleransi pengikat berbasis kalsium fosfat, mempertimbangkan baik menggabungkan dengan, atau beralih ke, pengikat berbasis non-kalsium.Untuk orang dewasa dengan stadium 5 CKD yang berada di dialisis dan yang mengambil pengikat berbasis kalsium, jika serum fosfat dikendalikan oleh diet dan fosfat saat pengikat rejimen tetapi:• kalsium serum berjalan di atas batas atas normal, atau• kadar hormon paratiroid serum rendah,mempertimbangkan baik menggabungkan dengan, atau beralih ke, sevelamer hydrochloride atau lanthanum karbonat, setelah diperhitungkan penyebab lain dari mengangkat kalsium.

Google Translate for Business:Translator Toolkit Website Translator Global Market Finder

RISK ASSESSMENT AND PREVENTION

Children and young people in hospital

Consider using a paediatric early warning score to identify children and young people admitted to hospital who are at risk of acute kidney injury because their clinical condition is deteriorating or is at risk of deteriorating.

Record physiological observations at admission and then according to local protocols for given paediatric early warning scores.

Increase the frequency of observations if abnormal physiology is detected.

If using a paediatric early warning score, use one with multiple-parameter or aggregate weighted scoring systems that allow a graded response and:

define the parameters to be measured and the frequency of observations include a clear and explicit statement of the parameters, cut-off points or scores that

should trigger a response.

If using a paediatric early warning score, use one with multiple-parameter or aggregate weighted scoring systems that measure:

heart rate respiratory rate systolic blood pressure level of consciousness oxygen saturation temperature capillary refill time.

When children and young people are at risk of acute kidney injury because of risk factors:

measure urine output record weight twice daily to determine fluid balance measure urea, creatinine and electrolytes think about measuring la

PENILAIAN RISIKO DAN PENCEGAHANAnak-anak dan orang muda di rumah sakitPertimbangkan untuk menggunakan skor peringatan dini anak untuk mengidentifikasi anak-anak dan orang muda dirawat di rumah sakit yang berada pada risiko cedera ginjal akut karena kondisi klinis mereka memburuk atau beresiko memburuk.• Rekam pengamatan fisiologis saat masuk dan kemudian sesuai dengan protokol lokal untuk skor peringatan dini anak diberikan.• Meningkatkan frekuensi pengamatan jika fisiologi yang abnormal terdeteksi.Jika menggunakan skor peringatan dini anak, gunakan salah satu dengan sistem penilaian tertimbang multi-parameter atau agregat yang memungkinkan respon bertingkat dan:• menentukan parameter yang akan diukur dan frekuensi pengamatan• mencakup pernyataan yang jelas dan eksplisit dari parameter, cut-off point atau nilai tersebut bisa memicu respon.Jika menggunakan skor peringatan dini anak, gunakan salah satu dengan beberapa parameter atau sistem penilaian tertimbang agregat yang mengukur:• denyut jantung• tingkat pernapasan• tekanan darah sistolik• tingkat kesadaran• saturasi oksigen• Suhu• Waktu pengisian kapiler.Ketika anak-anak dan orang muda berada pada risiko cedera ginjal akut karena faktor risiko:• Output urine mengukur• catatan berat badan dua kali sehari untuk menentukan keseimbangan cairan

• mengukur urea, kreatinin dan elektrolit• berpikir tentang pengukuran la

Adults in hospital with acute illness

Follow the recommendations on the use of track and trigger systems (early warning scores) for routine monitoring and scoring in the 'Acutely ill patients in hospital' pathway to identify adults who are at risk of acute kidney injury because their clinical condition is deteriorating or is at risk of deteriorating.

When adults are at risk of acute kidney injury, ensure that systems are in place to recognise and respond to oliguria (urine output less than 0.5 ml/kg/hour) if the track and trigger system (early warning score) does not monitor urine output.

Dewasa di rumah sakit dengan penyakit akutIkuti rekomendasi pada penggunaan jalur dan memicu sistem (skor peringatan dini) untuk pemantauan rutin dan mencetak gol di 'pasien sakit akut di rumah sakit' jalur untuk mengidentifikasi orang dewasa yang berada pada risiko cedera ginjal akut karena kondisi klinis mereka memburuk atau berisiko memburuk.Ketika orang dewasa berada pada risiko cedera ginjal akut, memastikan bahwa sistem berada di tempat untuk mengenali dan menanggapi oliguria (urin kurang dari 0,5 ml / kg / jam) jika jalur dan memicu sistem (skor peringatan dini) tidak memonitor output urine .

Adults having surgery

Assess the risk of acute kidney injury in adults before surgery. Be aware that increased risk is associated with:

emergency surgery, especially when the patient has sepsis or hypovolaemia intraperitoneal surgery chronic kidney disease (adults with an eGFR less than 60 ml/min/1.73 m2 are at

particular risk) diabetes heart failure age 65 years or over liver disease use of drugs with nephrotoxic potential in the perioperative period (in particular,

NSAIDs after surgery).

Use the risk assessment to inform a clinical management plan.Include the risks of developing acute kidney injury in the routine discussion of risks and benefits of surgery. Follow the recommendations on shared decision making in the patient experience in adult NHS services pathway.

Dewasa menjalani operasiMenilai risiko cedera ginjal akut pada orang dewasa sebelum operasi. Sadarilah bahwa peningkatan risiko terkait dengan:• operasi darurat, terutama bila pasien memiliki sepsis atau hipovolemia• operasi intraperitoneal

• Penyakit ginjal kronis (dewasa dengan eGFR kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 berada pada risiko tertentu)• diabetes• gagal jantung• usia 65 tahun atau lebih• Penyakit hati• penggunaan obat dengan potensi nefrotoksik dalam periode perioperatif (khususnya, NSAID setelah operasi).Gunakan penilaian risiko untuk menginformasikan rencana pengelolaan klinis.Termasuk risiko mengembangkan cedera ginjal akut dalam diskusi rutin risiko dan manfaat dari operasi. Ikuti rekomendasi pada pengambilan keputusan bersama dalam pengalaman pasien dalam pelayanan NHS dewasa jalur.

Adults having iodinated contrast agents

Risk assessmentBefore offering iodinated contrast agents to adults for non-emergency imaging, investigate for chronic kidney disease by measuring eGFR or by checking an eGFR result obtained within the past 3 months.

Before offering iodinated contrast agents to adults for emergency or non-emergency imaging, assess their risk of acute kidney injury. Be aware that increased risk is associated with:

chronic kidney disease (adults with an eGFR less than 40 ml/min/1.73 m2 are at particular risk)

diabetes but only with chronic kidney disease (adults with an eGFR less than 40 ml/min/1.73 m2 are at particular risk)

heart failure renal transplant age 75 years or over hypovolaemia increasing volume of contrast agent intra-arterial administration of contrast agent.

Ensure that risk assessment does not delay emergency imaging. Include the risks of developing acute kidney injury in the routine discussion of risks and benefits of the imaging procedure. Follow the recommendations on shared decision making in the patient experience in adult NHS services pathway.

NICE has also produced pathways on chronic kidney disease, diabetes and chronic heart failure.

PreventionOffer intravenous volume expansion to adults having iodinated contrast agents if:

they are at increased risk of contrast-induced acute kidney injury because of risk factors listed above, or

they have an acute illness.

Offer either isotonic sodium bicarbonate or 0.9% sodium chloride.

Consider temporarily stopping ACE inhibitors and ARBs in adults having iodinated contrast agents if they have chronic kidney disease with an eGFR less than 40 ml/min/1.73 m2.

Discuss care with a nephrology team before offering iodinated contrast agent to adults with contraindications to intravenous fluids if:

they are at increased risk of contrast-induced acute kidney injury, or they have an acute illness, or they are on renal replacement therapy.

Dewasa memiliki agen kontras iodinasiPenilaian risikoSebelum menawarkan agen kontras iodinasi dewasa untuk pencitraan non-darurat, menyelidiki untuk penyakit ginjal kronis dengan mengukur eGFR atau dengan memeriksa hasil eGFR diperoleh dalam 3 bulan terakhir.Sebelum menawarkan agen kontras iodinasi dewasa untuk darurat atau pencitraan non-darurat, menilai risiko cedera ginjal akut. Sadarilah bahwa peningkatan risiko terkait dengan:• Penyakit ginjal kronis (dewasa dengan eGFR kurang dari 40 mL/min/1.73 m2 berada pada risiko tertentu)• diabetes tetapi hanya dengan penyakit ginjal kronis (dewasa dengan eGFR kurang dari 40 mL/min/1.73 m2 berada pada risiko tertentu)• gagal jantung• transplantasi ginjal• usia 75 tahun atau lebih• hipovolemia• peningkatan volume zat kontras• administrasi intra-arteri dari agen kontras.Pastikan bahwa penilaian risiko tidak menunda pencitraan darurat.Termasuk risiko mengembangkan cedera ginjal akut dalam diskusi rutin risiko dan manfaat dari prosedur pencitraan. Ikuti rekomendasi pada pengambilan keputusan bersama dalam pengalaman pasien dalam pelayanan NHS dewasa jalur.BAGUS juga telah menghasilkan jalur pada penyakit ginjal kronis, diabetes dan gagal jantung kronis.PencegahanMenawarkan ekspansi volume intravena untuk orang dewasa memiliki agen kontras iodinasi jika:• mereka berada pada peningkatan risiko cedera ginjal akut kontras-induced karena faktor risiko yang tercantum di atas, atau• mereka memiliki penyakit akut.Menawarkan baik isotonik natrium bikarbonat atau natrium klorida 0,9%.Mempertimbangkan menghentikan sementara inhibitor ACE dan ARB pada orang dewasa memiliki agen kontras iodinasi jika mereka memiliki penyakit ginjal kronis dengan eGFR kurang dari 40 mL/min/1.73 m2.Diskusikan perawatan dengan tim nefrologi sebelum menawarkan agen kontras iodinasi untuk orang dewasa dengan kontraindikasi terhadap cairan intravena jika:• mereka berada pada peningkatan risiko cedera ginjal akut kontras-induced, atau• mereka memiliki penyakit akut, atau• mereka berada di terapi pengganti ginjal.

Adults, children and young people in the community

Discuss the risk of developing acute kidney injury, particularly the risk associated with conditions leading to dehydration (for example, diarrhoea and vomiting) and drugs with nephrotoxic potential (including over-the-counter NSAIDs), with people who are at risk of acute kidney injury, particularly those who have:

chronic kidney disease with an eGFR less than 60 ml/min/1.73 m2

neurological or cognitive impairment or disability which may mean limited access to fluids because of reliance on a carer.

Involve parents and carers in the discussion if appropriate.

Dewasa, anak-anak dan kaum muda di masyarakat Diskusikan risiko mengembangkan cedera ginjal akut, terutama risiko yang terkait dengan kondisi yang mengarah pada dehidrasi (misalnya, diare dan muntah) dan obat-obatan dengan potensi nefrotoksik (termasuk over-the-counter NSAID), dengan orang-orang yang beresiko ginjal akut cedera, terutama mereka yang memiliki: • penyakit ginjal kronis dengan eGFR kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 • gangguan neurologis atau kognitif atau cacat yang mungkin berarti akses terbatas terhadap cairan karena ketergantungan pada pengasuh. Libatkan orang tua dan wali dalam diskusi jika sesuai.

Clinical decision-making and prescribing

Seek advice from a pharmacist about optimising medicines and drug dosing in adults, children and young people with or at risk of acute kidney injury. Consider temporarily stopping ACE inhibitors and ARBs in adults, children and young people with diarrhoea, vomiting or sepsis until their clinical condition has improved and stabilised. Consider electronic clinical decision support systems (CDSS) to support clinical decision-making and prescribing, but ensure they do not replace clinical judgement. When acquiring any new CDSS or systems for electronic prescribing, ensure that any systems considered:

can interact with laboratory systems can recommend drug dosing and frequency can store and update data on patient history and characteristics, including age, weight

and renal replacement therapy can include alerts that are mandatory for the healthcare professional to acknowledge

and review.

Pengambilan keputusan klinis dan resep Mencari nasihat dari apoteker tentang obat-obatan dan mengoptimalkan dosis obat pada orang dewasa, anak-anak dan orang muda dengan atau berisiko cedera ginjal akut. Mempertimbangkan menghentikan sementara inhibitor ACE dan ARB pada orang dewasa, anak-anak dan orang muda dengan diare, muntah atau sepsis sampai kondisi klinis mereka telah membaik dan stabil. Pertimbangkan sistem pendukung keputusan klinis elektronik (CDSS) untuk mendukung pengambilan keputusan klinis dan resep, tapi memastikan mereka tidak menggantikan penilaian klinis. Ketika memperoleh apapun CDSS baru atau sistem untuk resep elektronik, memastikan bahwa

setiap sistem dipertimbangkan: • dapat berinteraksi dengan sistem laboratorium • dapat merekomendasikan dosis obat dan frekuensi • dapat menyimpan dan memperbarui data tentang sejarah dan karakteristik, termasuk usia, berat badan dan terapi penggantian ginjal pasien • dapat mencakup peringatan yang wajib bagi profesional kesehatan untuk mengakui dan ulasan.

Children and young people with acute illness

Investigate for acute kidney injury, by measuring serum creatinine and comparing with baseline, in children and young people with acute illness if any of the following are likely or present:

chronic kidney disease heart failure liver disease history of acute kidney injury oliguria (urine output less than 0.5 ml/kg/hour) young age, neurological or cognitive impairment or disability, which may mean

limited access to fluids because of reliance on a parent or carer hypovolaemia use of drugs with nephrotoxic potential (such as NSAIDs, aminoglycosides, ACE

inhibitors, ARBs and diuretics) within the past week, especially if hypovolaemic symptoms or history of urological obstruction, or conditions that may lead to

obstruction sepsis a deteriorating paediatric early warning score severe diarrhoea (children and young people with bloody diarrhoea are at particular

risk) symptoms or signs of nephritis (such as oedema or haematuria) haematological malignancy hypotension.

Anak-anak dan orang muda dengan penyakit akutSelidiki untuk cedera ginjal akut, dengan mengukur kreatinin serum dan membandingkan dengan awal, pada anak-anak dan orang muda dengan penyakit akut jika salah satu dari berikut mungkin atau sekarang:• Penyakit ginjal kronis• gagal jantung• Penyakit hati• riwayat cedera ginjal akut• oliguria (urin kurang dari 0,5 ml / kg / jam)• usia muda, gangguan neurologis atau kognitif atau cacat, yang mungkin berarti akses terbatas terhadap cairan karena ketergantungan pada orang tua atau wali• hipovolemia• penggunaan obat dengan potensi nefrotoksik (seperti NSAID, aminoglikosida, ACE inhibitor, ARB dan diuretik) dalam seminggu terakhir, terutama jika hipovolemik• gejala atau riwayat obstruksi urologis, atau kondisi yang dapat menyebabkan obstruksi• sepsis• yang memburuk pediatrik skor peringatan dini

• diare berat (anak-anak dan orang muda dengan diare berdarah berada pada risiko tertentu)• gejala atau tanda dari nefritis (seperti edema atau hematuria)• keganasan hematologis• hipotensi.

Adults with acute illness

Investigate for acute kidney injury, by measuring serum creatinine and comparing with baseline, in adults with acute illness if any of the following are likely or present:

chronic kidney disease (adults with an eGFR less than 60 ml/min/1.73 m2 are at particular risk)

heart failure liver disease diabetes history of acute kidney injury oliguria (urine output less than 0.5 ml/kg/hour) neurological or cognitive impairment or disability, which may mean limited access to

fluids because of reliance on a carer hypovolaemia use of drugs with nephrotoxic potential (such as NSAIDs, aminoglycosides, ACE

inhibitors, ARBs and diuretics) within the past week, especially if hypovolaemic use of iodinated contrast agents within the past week symptoms or history of urological obstruction, or conditions that may lead to

obstruction sepsis deteriorating early warning scores age 65 years or over.

NICE has also produced pathways on chronic kidney disease, diabetes and chronic heart failure.

Orang dewasa dengan penyakit akutSelidiki untuk cedera ginjal akut, dengan mengukur kreatinin serum dan membandingkan dengan awal, pada orang dewasa dengan penyakit akut jika salah satu dari berikut mungkin atau sekarang:• Penyakit ginjal kronis (dewasa dengan eGFR kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 berada pada risiko tertentu)• gagal jantung• Penyakit hati• diabetes• riwayat cedera ginjal akut• oliguria (urin kurang dari 0,5 ml / kg / jam)• gangguan neurologis atau kognitif atau cacat, yang mungkin berarti akses terbatas terhadap cairan karena ketergantungan pada pengasuh• hipovolemia• penggunaan obat dengan potensi nefrotoksik (seperti NSAID, aminoglikosida, ACE inhibitor, ARB dan diuretik) dalam seminggu terakhir, terutama jika hipovolemik• penggunaan agen kontras iodinasi dalam seminggu terakhir• gejala atau riwayat obstruksi urologis, atau kondisi yang dapat menyebabkan obstruksi• sepsis

• memburuk skor peringatan dini• usia 65 tahun atau lebih.BAGUS juga telah menghasilkan jalur pada penyakit ginjal kronis, diabetes dan gagal jantung kronis.

Adults, children and young people with no obvious acute illness

Be aware that in adults, children and young people with chronic kidney disease and no obvious acute illness, a rise in serum creatinine may indicate acute kidney injury rather than a worsening of their chronic disease.Ensure that acute kidney injury is considered when an adult, child or young person presents with an illness with no clear acute component and has any of the following:

chronic kidney disease, especially stage 3B, 4 or 5, or urological disease (see stages of chronic kidney disease for more details)

new onset or significant worsening of urological symptoms symptoms suggesting complications of acute kidney injury symptoms or signs of a multi-system disease affecting the kidneys and other organ

systems (for example, signs or symptoms of acute kidney injury, plus a purpuric rash).

NICE has also produced a pathway on chronic kidney disease in adults.

Dewasa, anak-anak dan orang muda tanpa penyakit akut yang jelas Sadarilah bahwa pada orang dewasa, anak-anak dan orang muda dengan penyakit ginjal kronis dan tidak ada penyakit akut yang jelas, kenaikan kreatinin serum dapat menunjukkan cedera ginjal akut daripada memburuknya penyakit kronis mereka. Pastikan bahwa cedera ginjal akut dipertimbangkan ketika dewasa, anak atau orang muda menyajikan dengan penyakit tanpa komponen akut yang jelas dan memiliki salah satu dari berikut: • penyakit ginjal kronis, terutama 3B panggung, 4 atau 5, atau penyakit urologi (lihat tahap penyakit ginjal kronis untuk lebih jelasnya) • onset baru atau signifikan memburuknya gejala urologis • gejala yang menunjukkan komplikasi cedera ginjal akut • gejala atau tanda-tanda penyakit multi-sistem yang mempengaruhi ginjal dan sistem organ lainnya (misalnya, tanda-tanda atau gejala cedera ginjal akut, ditambah ruam purpura). BAGUS juga telah menghasilkan jalur pada penyakit ginjal kronis pada orang dewasa.

Detection

Detect acute kidney injury, in line with the (p)RIFLE, AKIN or KDIGO definitions, by using any of the following criteria:

a rise in serum creatinine of 26 micromol/l or greater within 48 hours a 50% or greater rise in serum creatinine known or presumed to have occurred within

the past 7 days a fall in urine output to less than 0.5 ml/kg/hour for more than 6 hours in adults and

more than 8 hours in children and young people a 25% or greater fall in eGFR in children and young people within the past 7 days.

Monitor serum creatinine regularly in all adults, children and young people with or at risk of acute kidney injury. The Guideline Development Group for acute kidney injury (NICE clinical guideline 169) did not wish to define 'regularly' because this would vary according to clinical need but recognised that daily measurement was typical while in hospital.

deteksi Mendeteksi cedera ginjal akut, sejalan dengan (p) RIFLE, definisi AKIN atau KDIGO, dengan menggunakan salah satu dari kriteria berikut: • peningkatan kreatinin serum dari 26 mikromol / l atau lebih dalam waktu 48 jam • kenaikan 50% atau lebih dalam kreatinin serum diketahui atau diduga telah terjadi dalam 7 hari terakhir • penurunan output urin kurang dari 0,5 ml / kg / jam selama lebih dari 6 jam pada orang dewasa dan lebih dari 8 jam pada anak-anak dan kaum muda • 25% atau lebih besar penurunan eGFR pada anak-anak dan orang muda dalam 7 hari terakhir. Pantau kreatinin serum secara teratur pada semua orang dewasa, anak-anak dan orang muda dengan atau berisiko cedera ginjal akut. Pedoman Development Group untuk cedera ginjal akut (NICE pedoman klinis 169) tidak ingin mendefinisikan 'teratur' karena ini akan bervariasi sesuai dengan kebutuhan klinis, tetapi diakui bahwa pengukuran harian sementara yang khas di rumah sakit.

Identifying the cause

Identify the cause(s) of acute kidney injury and record the details in the patient's notes.

UrinalysisPerform urine dipstick testing for blood, protein, leucocytes, nitrites and glucose in all patients as soon as acute kidney injury is suspected or detected. Document the results and ensure that appropriate action is taken when results are abnormal.

Think about a diagnosis of acute nephritis and referral to the nephrology team when an adult, child or young person with no obvious cause of acute kidney injury has urine dipstick results showing haematuria and proteinuria, without urinary tract infection or trauma due to catheterisation.

UltrasoundDo not routinely offer ultrasound of the urinary tract when the cause of the acute kidney injury has been identified.

When pyonephrosis (infected and obstructed kidney[s]) is suspected in adults, children and young people with acute kidney injury, offer immediate ultrasound of the urinary tract (to be performed within 6 hours of assessment).

When adults, children and young people have no identified cause of their acute kidney injury or are at risk of urinary tract obstruction, offer urgent ultrasound of the urinary tract (to be performed within 24 hours of assessment).

Mengidentifikasi penyebabnyaMengidentifikasi penyebab (s) dari cedera ginjal akut dan mencatat rincian dalam catatan pasien.UrineLakukan tes dipstik urine untuk darah, protein, leukosit, nitrit dan glukosa pada semua pasien

secepat cedera ginjal akut dicurigai atau dideteksi. Mendokumentasikan hasil dan memastikan bahwa tindakan yang tepat diambil ketika hasilnya abnormal.Pikirkan tentang diagnosis nefritis akut dan rujukan ke tim nefrologi ketika dewasa, anak atau orang muda tanpa penyebab yang jelas dari cedera ginjal akut memiliki hasil dipstick urin menunjukkan hematuria dan proteinuria, tanpa infeksi saluran kemih atau trauma akibat kateterisasi.UltrasoundJangan secara rutin menawarkan USG dari saluran kemih ketika penyebab cedera ginjal akut telah diidentifikasi.Ketika pionefrosis (terinfeksi dan terhalang ginjal [s]) diduga pada orang dewasa, anak-anak dan orang muda dengan cedera ginjal akut, menawarkan USG langsung dari saluran kemih (yang akan dilakukan dalam waktu 6 jam dari assessment).Ketika dewasa, anak-anak dan orang muda tidak memiliki penyebab yang teridentifikasi dari cedera ginjal akut atau beresiko obstruksi saluran kemih, menawarkan USG mendesak saluran kemih (yang akan dilakukan dalam waktu 24 jam dari assessment).

Relieving urological obstruction

Refer all adults, children and young people with upper tract urological obstruction to a urologist. Refer immediately when one or more of the following is present:

pyonephrosis an obstructed solitary kidney bilateral upper urinary tract obstruction complications of acute kidney injury caused by urological obstruction.

When nephrostomy or stenting is used to treat upper tract urological obstruction in adults, children and young people with acute kidney injury, undertake as soon as possible and within 12 hours of diagnosis.

Menghilangkan obstruksi urologisLihat semua orang dewasa, anak-anak dan orang muda dengan saluran obstruksi urologis atas ke seorang ahli urologi. Lihat segera ketika satu atau lebih hal berikut hadir:• pionefrosis• sebuah ginjal soliter terhambat• obstruksi saluran kemih bilateral atas• komplikasi cedera ginjal akut yang disebabkan oleh obstruksi urologis.Ketika nefrostomi atau stenting digunakan untuk mengobati saluran obstruksi urologis atas pada orang dewasa, anak-anak dan orang muda dengan cedera ginjal akut, melakukan sesegera mungkin dan dalam waktu 12 jam dari diagnosis.

Pharmacological management

Do not routinely offer loop diuretics to treat acute kidney injury.Consider loop diuretics for treating fluid overload or oedema while:

an adult, child or young person is awaiting renal replacement therapy, or

renal function is recovering in an adult, child or young person not receiving renal replacement therapy.

Do not offer low-dose dopamine to treat acute kidney injury.

Manajemen FarmakologiJangan secara rutin menawarkan diuretik loop untuk mengobati cedera ginjal akut.Pertimbangkan diuretik loop untuk mengobati kelebihan cairan atau edema sementara:• orang dewasa, anak atau orang muda sedang menunggu terapi pengganti ginjal, atau• fungsi ginjal pulih pada orang dewasa, anak atau orang muda tidak menerima terapi pengganti ginjal.Jangan menawarkan dosis rendah dopamin untuk mengobati cedera ginjal akut.

Indications for renal replacement therapy

Refer adults, children and young people immediately for renal replacement therapy if any of the following are not responding to medical management:

hyperkalaemia metabolic acidosis symptoms or complications of uraemia (for example, pericarditis or encephalopathy) fluid overload pulmonary oedema.

Discuss any potential indications for renal replacement therapy with a nephrologist, paediatric nephrologist and/or critical care specialist immediately to ensure that the therapy is started as soon as needed. When an adult, child or young person has significant comorbidities, discuss with them and/or their parent or carer and within the multidisciplinary team whether renal replacement therapy would offer benefit. Follow the recommendations on shared decision making in the patient experience in adult NHS services pathway.

Base the decision to start renal replacement therapy on the condition of the adult, child or young person as a whole and not on an isolated urea, creatinine or potassium value.

When there are indications for renal replacement therapy, the nephrologist and/or critical care specialist should discuss the treatment with the adult, child or young person and/or their parent or carer as soon as possible and before starting treatment. Follow the recommendations on shared decision making in the patient experience in adult NHS services pathway.

Information about future care for patients needing renal replacement therapy after dischargeGive information about future care to people needing renal replacement therapy after discharge following acute kidney injury. This should include information about the frequency and length of dialysis sessions and the preparation needed (such as having a fistula or peritoneal catheter).

Indikasi untuk terapi pengganti ginjalLihat orang dewasa, anak-anak dan orang muda segera untuk terapi penggantian ginjal jika salah

satu dari berikut ini tidak menanggapi manajemen medis:• hiperkalemia• asidosis metabolik• gejala atau komplikasi uremia (misalnya, perikarditis atau ensefalopati)• kelebihan cairan• edema paru.Diskusikan indikasi potensial untuk terapi ginjal pengganti dengan nephrologist, nephrologist pediatrik dan / atau spesialis perawatan kritis segera untuk memastikan bahwa terapi dimulai sesegera diperlukan.Ketika dewasa, anak atau orang muda memiliki komorbiditas yang signifikan, berdiskusi dengan mereka dan / atau orang tua atau wali mereka dan dalam tim multidisiplin apakah terapi pengganti ginjal akan memberikan manfaat. Ikuti rekomendasi pada pengambilan keputusan bersama dalam pengalaman pasien dalam pelayanan NHS dewasa jalur.Mendasarkan keputusan untuk memulai terapi pengganti ginjal pada kondisi dewasa, anak atau orang muda secara keseluruhan dan bukan pada urea terisolasi, kreatinin atau nilai kalium.Bila ada indikasi untuk terapi penggantian ginjal, nephrologist dan / atau spesialis perawatan kritis harus mendiskusikan pengobatan dengan orang dewasa, anak atau orang muda dan / atau orang tua mereka atau pengasuh sesegera mungkin dan sebelum memulai pengobatan. Ikuti rekomendasi pada pengambilan keputusan bersama dalam pengalaman pasien dalam pelayanan NHS dewasa jalur.Informasi tentang perawatan masa depan bagi pasien yang membutuhkan terapi pengganti ginjal setelah debitBerikan informasi tentang perawatan masa depan untuk mereka yang memerlukan terapi pengganti ginjal setelah pulang setelah cedera ginjal akut. Ini harus mencakup informasi tentang frekuensi dan panjang sesi dialisis dan persiapan yang dibutuhkan (seperti memiliki fistula atau kateter peritoneal).

Referral to nephrology

Refer adults, children and young people with acute kidney injury to a nephrologist, paediatric nephrologist or critical care specialist immediately if they have any of the indications for renal replacement therapy detailed in this pathway.

Refer adults, children and young people in intensive care to a nephrology team when there is uncertainty about the cause of acute kidney injury or when specialist management of kidney injury might be needed.

Discuss the management of acute kidney injury with a nephrologist or paediatric nephrologist as soon as possible and within 24 hours of detection when one or more of the following is present:

a possible diagnosis that may need specialist treatment (for example, vasculitis, glomerulonephritis, tubulointerstitial nephritis or myeloma)

acute kidney injury with no clear cause inadequate response to treatment complications associated with acute kidney injury

stage 3 acute kidney injury (according to (p)RIFLE, AKIN or KDIGO criteria) a renal transplant chronic kidney disease stage 4 or 5 (see stages of chronic kidney disease for more details).

Consider discussing management with a nephrologist or paediatric nephrologist when an adult, child or young person with severe illness might benefit from treatment, but there is uncertainty as to whether they are nearing the end of their life.Do not refer adults, children or young people to a nephrologist or paediatric nephrologist when there is a clear cause for acute kidney injury and the condition is responding promptly to medical management, unless they have a renal transplant.

After an episode of acute kid

Rujukan ke nefrologiLihat orang dewasa, anak-anak dan orang muda dengan cedera akut ginjal untuk nephrologist, nephrologist pediatrik atau spesialis perawatan kritis segera jika mereka memiliki salah satu indikasi untuk terapi penggantian ginjal rinci dalam jalur ini.Lihat orang dewasa, anak-anak dan kaum muda dalam perawatan intensif tim nefrologi ketika ada ketidakpastian tentang penyebab cedera ginjal akut atau saat manajemen spesialis cedera ginjal mungkin diperlukan.Diskusikan pengelolaan cedera ginjal akut dengan nephrologist atau nephrologist anak sesegera mungkin dan dalam waktu 24 jam dari deteksi ketika satu atau lebih hal berikut hadir:• diagnosis yang mungkin memerlukan perawatan spesialis (misalnya, vaskulitis, glomerulonefritis, nefritis tubulointerstitial atau myeloma)• cedera ginjal akut tanpa penyebab yang jelas• respon yang memadai terhadap pengobatan• komplikasi yang terkait dengan cedera ginjal akut• Tahap 3 cedera ginjal akut (sesuai dengan (p) RIFLE, kriteria AKIN atau KDIGO)• transplantasi ginjal• stadium penyakit ginjal kronis 4 atau 5 (lihat tahap penyakit ginjal kronis untuk lebih jelasnya).Pertimbangkan membahas manajemen dengan nephrologist atau nephrologist anak ketika dewasa, anak atau orang muda dengan penyakit parah mungkin manfaat dari perawatan, tapi ada ketidakpastian apakah mereka mendekati akhir hidup mereka.Jangan lihat orang dewasa, anak-anak atau orang muda untuk nephrologist atau nephrologist pediatrik ketika ada penyebab yang jelas untuk cedera ginjal akut dan kondisi ini segera menanggapi manajemen medis, kecuali mereka memiliki transplantasi ginjal.Setelah episode akut anak

Google Translate for Business:Translator Toolkit Website Translator Global Market Finder

Information providers' skills and availability

Make sure that healthcare professionals offering information have specialist knowledge about CKD and the necessary skills to support decision-making. This may include training in:

using decision aids presenting information to children in a form suitable for their developmental stage, such as

play therapies.

Trained healthcare professionals should be available to discuss the information provided both before and after the start of dialysis.Keterampilan penyedia informasi dan ketersediaan Pastikan bahwa profesional kesehatan menawarkan informasi memiliki pengetahuan khusus tentang CKD dan keterampilan yang diperlukan untuk mendukung pengambilan keputusan. Ini mungkin termasuk pelatihan dalam: • menggunakan alat bantu keputusan • menyajikan informasi kepada anak-anak dalam bentuk yang sesuai untuk tahap perkembangan mereka, seperti terapi bermain. Profesional kesehatan yang terlatih harus tersedia untuk membahas informasi yang diberikan baik sebelum dan setelah dimulainya dialisis.

General information to support patient choice

Offer patients, families and carers:

information and support in line with information and education, and lifestyle advice in this pathway

oral and written information about pre-emptive transplant, dialysis, and conservative care.

When providing information about treatment options, healthcare professionals should discuss and take into account any information the patient has obtained from other patients, families and carers and all other sources, and how this information has influenced their decision.Explain to patients and check they understand that:

CKD is a lifelong disease and during the course of renal replacement therapy they are likely to need to switch between

treatment modalities.

When discussing choice of treatment modalities, healthcare professionals should take into account that people's priorities are not necessarily the same as their own clinical priorities.

Informasi umum untuk mendukung pilihan pasien Menawarkan pasien, keluarga dan perawat: • informasi dan dukungan yang sesuai dengan informasi dan pendidikan, dan saran gaya hidup di jalur ini • informasi lisan dan tertulis tentang transplantasi pre-emptive, dialisis, dan perawatan konservatif. Ketika memberikan informasi tentang pilihan pengobatan, profesional kesehatan harus

mendiskusikan dan mempertimbangkan informasi pasien telah diperoleh dari pasien lain, keluarga dan perawat dan semua sumber-sumber lain, dan bagaimana informasi ini telah mempengaruhi keputusan mereka. Jelaskan kepada pasien dan memeriksa mereka memahami bahwa: • CKD adalah penyakit seumur hidup dan • selama terapi penggantian ginjal mereka mungkin perlu untuk beralih di antara modalitas pengobatan. Ketika mendiskusikan pilihan modalitas pengobatan, profesional kesehatan harus mempertimbangkan bahwa prioritas masyarakat tidak selalu sama dengan prioritas klinis mereka sendiri.

Information for people who present late and who need treatment urgently

Offer all patients who have presented late, or started dialysis treatment urgently, an enhanced programme of information, at an appropriate time, that offers the same information and choices as those who present at an earlier stage of chronic kidney disease.

Informasi untuk orang-orang yang hadir terlambat dan yang membutuhkan perawatan mendesak Menawarkan semua pasien yang telah disajikan terlambat, atau memulai perawatan dialisis mendesak, program peningkatan informasi, pada waktu yang tepat, yang menawarkan informasi yang sama dan pilihan sebagai orang-orang yang hadir pada tahap awal penyakit ginjal kronis.

Information about dialysis options

Offer balanced and accurate information about all dialysis options. The information should include:

a description of treatment modalities (aAPD, APD, CAPD, and home or in-centre haemodialysis) including:

o efficacy o risks o potential benefits, based on the person's prognosiso potential side effects and their severityo changing the modality of dialysis and the possible consequences

a discussion of:o the patient's and/or carer's ability to carry out and adjust the treatment o integration with daily activities such as work, school, hobbies, family commitments

and travel for work or leisureo opportunities to maintain social interactiono the impact on body imageo how the dialysis access point on the body may restrict physical activityo if their home will need to be modified to accommodate treatmento distance and time spent travelling for treatmento flexibility of treatment regimeno any additional support or services that might be needed from others.

Informasi tentang pilihan dialisisMenawarkan informasi yang seimbang dan akurat tentang semua pilihan dialisis. Informasi tersebut harus mencakup:• deskripsi modalitas pengobatan (AAPD, APD, CAPD, dan rumah atau di pusat-hemodialisis) termasuk:efficacy oo risikoo manfaat potensial, berdasarkan prognosis seseorango potensi efek samping dan tingkat keparahan merekao mengubah modalitas dialisis dan konsekuensi yang mungkin• diskusi:o pasien dan / atau kemampuan pengasuh untuk melaksanakan dan menyesuaikan pengobatano integrasi dengan kegiatan sehari-hari seperti bekerja, sekolah, hobi, komitmen keluarga dan perjalanan untuk bekerja atau bersantaio peluang untuk mempertahankan interaksi sosialo dampak pada citra tubuho bagaimana jalur akses dialisis pada tubuh dapat membatasi aktivitas fisiko jika rumah mereka akan perlu dimodifikasi untuk mengakomodasi pengobatano jarak dan waktu yang dihabiskan bepergian untuk pengobatanfleksibilitas o dari rejimen pengobatano dukungan tambahan atau layanan yang mungkin dibutuhkan dari orang lain.

Choice of peritoneal dialysis or haemodialysis

Offer all people with stage 5 CKD a choice of peritoneal dialysis or haemodialysis, if appropriate, but consider peritoneal dialysis as the first choice of treatment modality for:

children 2 years old or younger people with residual renal function adults without significant associated comorbidities.

Pilihan dialisis peritoneal atau hemodialisis Menawarkan semua orang dengan stadium 5 CKD pilihan dialisis peritoneal atau hemodialisis, jika sesuai, tetapi pertimbangkan dialisis peritoneal sebagai pilihan pertama pengobatan modalitas untuk: • anak-anak berusia 2 tahun atau lebih muda • Orang-orang dengan fungsi ginjal residual • orang dewasa tanpa komorbiditas terkait signifikan.

Conservative treatment

See the chronic kidney disease quality standard for a quality statement on psychosocial support (see below).

pengobatan konservatif Lihat standar kronis penyakit ginjal berkualitas untuk pernyataan kualitas dukungan psikososial (lihat di bawah).

Transplant

Machine perfusion systems and cold static storage of kidneys from deceased donorsThis technology appraisal covers the available methods of storing kidneys from deceased donors – that is, LifePort kidney transporter, Belzer University of Wisconsin (Belzer UW) storage solution and Marshall's hypertonic citrate solution. No cost data were available to the Committee to allow recommendations to be made for the RM3 renal preservation system.

Machine perfusion using the LifePort kidney transporter and cold static storage using Belzer UW storage solution or Marshall's hypertonic citrate solution are recommended as options for the storage of kidneys from deceased donors.

The choice of storage method should take into account clinical and logistical factors in both the retrieval teams and transplant centres. In situations where different storage methods are considered equally appropriate, then the least costly should be used.

These recommendations are from Machine perfusion systems and cold static storage of kidneys from deceased donors (NICE technology appraisal guidance 165).

NICE has written information for patients and the public explaining the guidance on machine perfusion and cold static storage of kidneys from donors who have died.

Immunosuppressive therapy for renal transplantation in children and adolescentsThis guidance considers the use of basiliximab, daclizumab, tacrolimus, mycophenolate (mofetil and sodium) and sirolimus in relation to a standard triple therapy regimen of ciclosporin, azathioprine and a corticosteroid following renal transplantation in children and adolescents.

Basiliximab or daclizumab, used as part of a ciclosporin-based immunosuppressive regimen, are recommended as options for induction therapy in the prophylaxis of acute organ rejection in children and adolescents undergoing renal transplantation, irrespective of immunological risk. The induction therapy (basiliximab or daclizumab) with the lowest acquisition cost should be used, unless it is contraindicated.

Tacrolimus is recommended as an alternative option to ciclosporin when a calcineurin inhibitor is indicated as part of an initial or a maintenance immunosuppressive regimen for renal transplantation in children and adolescents. The initial choice of tacrolimus or ciclosporin should be based on the relative importance of their side-effect profiles for the individual patient.

Mycophenolate mofetil (MMF) is recommended as an option as part of an immunosuppressive regimen for child and adolescent renal transplant recipients only when:

there is proven intolerance to calcineurin inhibitors, particularly nephrotoxicity which could lead to risk of chronic allograft dysfunction, or

there is a very high risk of nephrotoxicity necessitating the minimisation or avoidance of a calcineurin inhibitor until the period of high risk has passed.

The use of MMF in corticosteroid reduction or withdrawal strategies for child and adolescent renal transplant recipients is recommended only within the context of randomised clinical trials.Mycophenolate sodium (MPS) is currently not recommended for use as part of an immunosuppressive regimen in child or adolescent renal transplant recipients.

Sirolimus is not recommended for children or adolescents undergoing renal transplantation except when proven intolerance to calcineurin inhibitors (including nephrotoxicity) necessitates the complete withdrawal of these treatments.

As a consequence of following this guidance, some medicines may be prescribed outside the terms of their UK marketing authorisation. Healthcare professionals prescribing these medicines should ensure that children and adolescents receiving renal transplants and/or their legal guardians are aware of this, and that they consent to the use of these medicines in these circumstances.

These recommendations are from Immunosuppressive therapy for renal transplantation in children and adolescents (NICE technology appraisal guidance 99).

NICE has written information for patients and the public explaining the guidance on drugs to prevent the rejection of kidney transplants in children and adolescents.

Immunosuppressive therapy for renal transplantation in adultsBasiliximab or daclizumab, used as part of a calcineurin-inhibitor-based immunosuppressive regimen, are recommended as options for induction therapy in the prophylaxis of acute organ rejection in adults undergoing renal transplantation. The induction therapy (basiliximab or daclizumab) with the lowest acquisition cost should be used.

Tacrolimus is an alternative to ciclosporin when a calcineurin inhibitor is indicated as part of an initial or a maintenance immunosuppressive regimen in renal transplantation for adults. The initial choice of tacrolimus or ciclosporin should be based on the relative importance of their side-effect profiles for individual people.

Mycophenolate mofetil is recommended for adults as an option as part of an immunosuppressive regimen only:

where there is proven intolerance to calcineurin inhibitors, particularly nephrotoxicity leading to risk of chronic allograft dysfunction, or

in situations where there is a very high risk of nephrotoxicity necessitating minimisation or avoidance of a calcineurin inhibitor.

Sirolimus is recommended for adults as an option as part of an immunosuppressive regimen only in cases of proven intolerance to calcineurin inhibitors (including nephrotoxicity) necessitating complete withdrawal of these treatments.These recommendations contain advice that may result in some medicines being prescribed outside the terms of their marketing authorisation. Clinicians prescribing these drugs should ensure that patients are aware of this, and that they consent to their use in such circumstances.

These recommendations are from Immunosuppressive therapy for renal transplantation in adults (NICE technology appraisal guidance 85).

NICE has written information for patients and the public explaining the guidance on drugs to prevent the rejection of kidney transplants in adults.

NICE interventional procedures guidanceNICE interventional procedures guidance makes recommendations on whether interventional procedures used for diagnosis or treatment are safe enough and work well enough for routine use, and whether special arrangements are needed for patient consent. The interventional procedures NICE considers are usually new, but NICE also issues guidance for established procedures when there is uncertainty about their safety or how well they work. The following NICE interventional procedure guidance is relevant to this part of the pathway.

Laparoscopic nephrectomy (including nephroureterectomy)Current evidence on the safety and efficacy of laparoscopic nephrectomy (including nephroureterectomy) appears adequate to support the use of this procedure provided that the normal arrangements are in place for consent, audit and clinical governance.

Patient selection is important when this procedure is being considered for the treatment of malignant disease. Long-term follow-up data are lacking, and clinicians are encouraged to collect data on rates of recurrence in patients with malignant disease.

These recommendations are from Laparoscopic nephrectomy (including nephroureterectomy) (NICE interventional procedure guidance 136).

NICE has written information for patients and the public explaining the guidance on laparoscopic nephrectomy (including nephroureterectomy).

Laparoscopic live donor simple nephrectomyCurrent evidence on the safety and efficacy of laparoscopic live donor simple nephrectomy appears adequate to support the use of this procedure, provided that the normal arrangements are in place for consent, audit and clinical governance.

This recommendation is from Laparoscopic live donor simple nephrectomy (NICE interventional procedure guidance 57).

NICE has written information for patients and the public explaining the guidance on laparoscopic live donor simple nephrectomy.

Organ donationFor more information on organ donation, see the organ donation pathway.

TransplantasiSistem mesin perfusi dan penyimpanan statis dingin ginjal dari donor meninggalPenilaian Teknologi ini mencakup metode yang tersedia untuk menyimpan ginjal dari donor meninggal - yaitu, LifePort transporter ginjal, Belzer University of Wisconsin (UW Belzer) solusi

penyimpanan dan solusi hipertonik sitrat Marshall. Tidak ada data biaya yang tersedia kepada Komite untuk memungkinkan rekomendasi yang akan dibuat untuk Rm3 sistem pelestarian ginjal.Mesin perfusi menggunakan transporter ginjal LifePort dan penyimpanan statis dingin menggunakan solusi penyimpanan Belzer UW atau larutan hipertonik sitrat Marshall direkomendasikan sebagai pilihan untuk penyimpanan ginjal dari donor meninggal.Pemilihan metode penyimpanan harus mempertimbangkan faktor-faktor klinis dan logistik baik di tim pengambilan dan pusat transplantasi. Dalam situasi di mana metode penyimpanan yang berbeda dianggap sama-sama tepat, maka paling mahal harus digunakan.Rekomendasi ini berasal dari sistem perfusi Mesin dan penyimpanan statis dingin ginjal dari donor meninggal (pedoman penilaian teknologi BAGUS 165).NICE telah menulis informasi bagi pasien dan masyarakat menjelaskan bimbingan pada mesin perfusi dan penyimpanan statis dingin ginjal dari donor yang telah meninggal.Terapi imunosupresif untuk transplantasi ginjal pada anak-anak dan remajaPedoman ini mempertimbangkan penggunaan basiliximab, daclizumab, tacrolimus, mycophenolate (mofetil dan sodium) dan sirolimus dalam kaitannya dengan rejimen terapi tiga standar siklosporin, azathioprine dan kortikosteroid setelah transplantasi ginjal pada anak-anak dan remaja.Basiliximab atau daclizumab, digunakan sebagai bagian dari berbasis siklosporin imunosupresif rejimen, direkomendasikan sebagai pilihan untuk terapi induksi dalam profilaksis penolakan organ akut pada anak-anak dan remaja yang menjalani transplantasi ginjal, terlepas dari risiko imunologi. Terapi induksi (basiliximab atau daclizumab) dengan biaya perolehan terendah harus digunakan, kecuali kontraindikasi.Tacrolimus direkomendasikan sebagai pilihan alternatif untuk ciclosporin ketika inhibitor kalsineurin diindikasikan sebagai bagian dari awal atau rejimen perawatan imunosupresif untuk transplantasi ginjal pada anak-anak dan remaja. Pilihan awal tacrolimus atau siklosporin harus didasarkan pada kepentingan relatif dari profil efek samping mereka untuk masing-masing pasien.Mycophenolate mofetil (MMF) direkomendasikan sebagai pilihan sebagai bagian dari rejimen imunosupresif untuk anak dan remaja penerima transplantasi ginjal hanya jika:

ada intoleransi terbukti inhibitor kalsineurin, khususnya nefrotoksisitas yang dapat menyebabkan risiko disfungsi allograft kronis, atau ada resiko yang sangat tinggi nefrotoksisitas mengharuskan minimalisasi atau menghindari inhibitor kalsineurin sampai periode berisiko tinggi telah berlalu.

Penggunaan MMF dalam pengurangan atau penarikan strategi kortikosteroid untuk anak dan remaja penerima transplantasi ginjal disarankan hanya dalam konteks uji klinis acak.Mycophenolate sodium (MPS) saat ini tidak disarankan untuk digunakan sebagai bagian dari rejimen imunosupresif pada anak atau remaja penerima transplantasi ginjal.Sirolimus tidak dianjurkan untuk anak-anak atau remaja yang menjalani transplantasi ginjal kecuali bila intoleransi terbukti inhibitor kalsineurin (termasuk nefrotoksisitas) memerlukan penarikan lengkap perawatan ini.Sebagai konsekuensi dari mengikuti bimbingan ini, beberapa obat dapat diresepkan di luar ketentuan izin edar Inggris mereka. Profesional kesehatan memberikan resep obat ini harus memastikan bahwa anak-anak dan remaja yang menerima transplantasi ginjal dan / atau wali hukum mereka yang menyadari hal ini, dan bahwa mereka setuju terhadap penggunaan obat-obatan ini dalam keadaan ini.

Rekomendasi ini berasal dari terapi imunosupresif untuk transplantasi ginjal pada anak-anak dan remaja (NICE penilaian teknologi bimbingan 99).NICE telah menulis informasi bagi pasien dan masyarakat menjelaskan bimbingan pada obat-obatan untuk mencegah penolakan transplantasi ginjal pada anak-anak dan remaja.Terapi imunosupresif untuk transplantasi ginjal pada orang dewasaBasiliximab atau daclizumab, digunakan sebagai bagian dari kalsineurin berbasis-inhibitor rejimen imunosupresif, direkomendasikan sebagai pilihan untuk terapi induksi dalam profilaksis penolakan organ akut pada orang dewasa yang menjalani transplantasi ginjal. Terapi induksi (basiliximab atau daclizumab) dengan biaya perolehan terendah harus digunakan.Tacrolimus adalah sebuah alternatif untuk ciclosporin ketika inhibitor kalsineurin diindikasikan sebagai bagian dari awal atau rejimen perawatan imunosupresif dalam transplantasi ginjal untuk orang dewasa. Pilihan awal tacrolimus atau siklosporin harus didasarkan pada kepentingan relatif dari profil efek samping mereka untuk orang-orang individu.Mycophenolate mofetil direkomendasikan untuk orang dewasa sebagai pilihan sebagai bagian dari rejimen imunosupresif hanya:

mana ada intoleransi terbukti inhibitor kalsineurin, khususnya nefrotoksisitas menyebabkan risiko disfungsi allograft kronis, atau dalam situasi di mana ada resiko yang sangat tinggi nefrotoksisitas memerlukan meminimalkan atau menghindari inhibitor kalsineurin.

Sirolimus direkomendasikan untuk orang dewasa sebagai pilihan sebagai bagian dari rejimen imunosupresif hanya dalam kasus-kasus intoleransi terbukti inhibitor kalsineurin (termasuk nefrotoksisitas) mengharuskan penarikan lengkap dari perawatan ini.Rekomendasi ini berisi saran yang dapat mengakibatkan beberapa obat-obatan yang diresepkan di luar ketentuan izin edar mereka. Dokter meresepkan obat ini harus memastikan bahwa pasien yang menyadari hal ini, dan bahwa mereka menyetujui penggunaan mereka dalam keadaan seperti itu.Rekomendasi ini berasal dari terapi imunosupresif untuk transplantasi ginjal pada orang dewasa (NICE penilaian teknologi bimbingan 85).NICE telah menulis informasi bagi pasien dan masyarakat menjelaskan bimbingan pada obat-obatan untuk mencegah penolakan transplantasi ginjal pada orang dewasa.BAGUS intervensi prosedur bimbinganProsedur intervensi BAGUS panduan membuat rekomendasi mengenai apakah prosedur intervensi digunakan untuk diagnosis atau pengobatan yang cukup aman dan bekerja cukup baik untuk penggunaan rutin, dan apakah pengaturan khusus yang dibutuhkan untuk persetujuan pasien. Prosedur intervensi BAGUS menganggap biasanya baru, tetapi BAGUS juga menerbitkan panduan untuk prosedur yang ditetapkan ketika ada ketidakpastian tentang keselamatan mereka atau seberapa baik mereka bekerja. Berikut NICE pedoman prosedur intervensi relevan dengan ini bagian dari jalur tersebut.Nephrectomy Laparoskopi (termasuk nephroureterectomy)Bukti saat ini tentang keamanan dan kemanjuran nephrectomy laparoskopi (termasuk nephroureterectomy) muncul memadai untuk mendukung penggunaan prosedur ini asalkan pengaturan normal di tempat untuk persetujuan, audit dan clinical governance.Pemilihan pasien penting ketika prosedur ini sedang dipertimbangkan untuk pengobatan penyakit ganas. Tindak lanjut data jangka panjang yang kurang, dan dokter didorong untuk mengumpulkan

data tentang tingkat kekambuhan pada pasien dengan penyakit ganas.Rekomendasi ini berasal dari nephrectomy Laparoskopi (termasuk nephroureterectomy) (NICE pedoman prosedur intervensi 136).NICE telah menulis informasi bagi pasien dan masyarakat menjelaskan pedoman nephrectomy laparoskopi (termasuk nephroureterectomy).Laparoskopi donor hidup nephrectomy sederhanaBukti saat ini tentang keamanan dan kemanjuran laparoskopi nephrectomy donor hidup sederhana tampaknya cukup untuk mendukung penggunaan prosedur ini, asalkan pengaturan normal di tempat untuk persetujuan, audit dan clinical governance.Rekomendasi ini adalah dari Laparoskopi hidup donor nephrectomy sederhana (NICE prosedur intervensi bimbingan 57).NICE telah menulis informasi bagi pasien dan masyarakat menjelaskan pedoman laparoskopi nephrectomy donor hidup sederhana.Donor organUntuk informasi lebih lanjut tentang donor organ, lihat jalur donasi organ.

Dialysis

Dialysis optionsFor recommendations on dialysis options, see information about dialysis options and choice of peritoneal dialysis or haemodialysis in this pathway.

Cinacalcet for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with end-stage renal disease on maintenance dialysis therapyCinacalcet is not recommended for the routine treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with end-stage renal disease on maintenance dialysis therapy.

Cinacalcet is recommended for the treatment of refractory secondary hyperparathyroidism in patients with end-stage renal disease (including those with calciphylaxis) only in those:

who have 'very uncontrolled' plasma levels of intact parathyroid hormone (defined as greater than 85 pmol/litre [800 pg/ml]) that are refractory to standard therapy, and a normal or high adjusted serum calcium level, and

in whom surgical parathyroidectomy is contraindicated, in that the risks of surgery are considered to outweigh the benefits.

Response to treatment should be monitored regularly and treatment should be continued only if a reduction in the plasma levels of intact parathyroid hormone of 30% or more is seen within 4 months of treatment, including dose escalation as appropriate.These recommendations are from Cinacalcet for the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with end-stage renal disease on maintenance dialysis therapy (NICE technology appraisal guidance 117).

NICE has written information for patients and the public explaining the guidance on cinacalcet for treating secondary hyperparathyroidism in people with kidney disease who are on dialysis.

Quality standards Implementation tools Source guidance

DialisisPilihan DialisisUntuk rekomendasi pada pilihan dialisis, melihat informasi tentang pilihan dialisis dan pilihan dialisis peritoneal atau hemodialisis di jalur ini.Cinacalcet untuk pengobatan hiperparatiroidisme sekunder pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal pada terapi pemeliharaan dialisisCinacalcet tidak dianjurkan untuk pengobatan rutin hiperparatiroidisme sekunder pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal pada terapi pemeliharaan dialisis.Cinacalcet dianjurkan untuk pengobatan hiperparatiroidisme sekunder refrakter pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal (termasuk dengan calciphylaxis) hanya pada mereka:

yang memiliki tingkat 'sangat tidak terkendali' plasma hormon paratiroid utuh (didefinisikan sebagai lebih besar dari 85 pmol / liter [800 pg / ml]) yang refrakter terhadap terapi standar, dan tingkat kalsium serum disesuaikan normal atau tinggi, dan di antaranya paratiroidektomi bedah merupakan kontraindikasi, karena risiko operasi dianggap lebih besar daripada manfaatnya.

Respon terhadap pengobatan harus dipantau secara teratur dan pengobatan harus dilanjutkan hanya jika pengurangan kadar plasma dari hormon paratiroid utuh dari 30% atau lebih terlihat dalam waktu 4 bulan pengobatan, termasuk eskalasi dosis yang sesuai.Rekomendasi ini berasal dari cinacalcet untuk pengobatan hiperparatiroidisme sekunder pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal pada terapi pemeliharaan dialisis (NICE pedoman penilaian teknologi 117).NICE telah menulis informasi bagi pasien dan masyarakat menjelaskan pedoman cinacalcet untuk mengobati hiperparatiroidisme sekunder pada orang dengan penyakit ginjal yang berada di dialisis.

Standar Kualitas Alat Implementasi Bimbingan Sumber

Home versus hospital haemodialysis

Guidance on home compared with hospital haemodialysis for patients with end-stage renal failureThis document provides guidance on the location in which haemodialysis is carried out; it does not address the wider issues of frequency of dialysis sessions and how haemodialysis compares with other forms of renal replacement therapy. These recommendations are applicable only to those patients who, after detailed assessment of all their treatment options, have been defined as being suitable for haemodialysis.

It is recommended that all suitable patients should be offered the choice between home haemodialysis or haemodialysis in a hospital/satellite unit.

In general, patients suitable for home haemodialysis will be those who:

have the ability and motivation to learn to carry out the process and the commitment to maintain treatment

are stable on dialysis are free of complications and significant concomitant disease that would render home

haemodialysis unsuitable or unsafe have good functioning vascular access have a carer who has (or carers who have) also made an informed decision to assist with the

haemodialysis unless the individual is able to manage on his or her own have suitable space and facilities or an area that could be adapted within their home

environment.

A full assessment of the patient's clinical needs, social circumstances and home environment is necessary to determine his or her suitability for home haemodialysis. In order to make an informed choice about the location of haemodialysis that is most suitable for their particular circumstances, patients and all potential carers should be fully informed regarding what is involved in the different options, and the potential impact on their lives and those of their households should be discussed. All potential carer(s) should be given the opportunity to express their views independently of the patient. An opportunity to review the decision to proceed or continue with home haemodialysis should be available in the event of any change in circumstances.Patients currently treated in hospital who are potentially suitable for home haemodialysis on clinical grounds, but who have not previously been offered a choice, should be reassessed and informed about their dialysis options.

Patients performing haemodialysis at home and their carers will require initial training and an accessible and responsive support service. The support service should offer the possibility of respite hospital/satellite unit dialysis as required.

These recommendations are from Guidance on home compared with hospital haemodialysis for patients with end-stage renal failure (NICE technology appraisal guidance 48).

NICE has written information for patients and the public explaining the guidance on the use of haemodialysis in the home and in hospital.

Quality standards Source guidance

Rumah sakit dibandingkan hemodialisisPedoman rumah dibandingkan dengan rumah sakit hemodialisis untuk pasien dengan gagal ginjal stadium akhirDokumen ini memberikan panduan tentang lokasi di mana hemodialisis dilakukan; itu tidak mengatasi masalah yang lebih luas frekuensi sesi dialisis dan bagaimana hemodialisis membandingkan dengan bentuk-bentuk lain dari terapi penggantian ginjal. Rekomendasi ini berlaku hanya untuk pasien yang, setelah penilaian rinci dari semua pilihan pengobatan mereka, telah didefinisikan sebagai cocok untuk hemodialisis.Disarankan bahwa semua pasien sesuai harus diberikan pilihan antara hemodialisis rumah atau hemodialisis di unit rumah sakit / satelit.

Secara umum, pasien cocok untuk rumah hemodialisis akan menjadi orang-orang yang:

memiliki kemampuan dan motivasi untuk belajar untuk melaksanakan proses dan komitmen untuk mempertahankan pengobatan stabil pada dialisis adalah penyakit penyerta bebas dari komplikasi dan signifikan yang akan membuat rumah hemodialisis tidak cocok atau tidak aman memiliki akses fungsi vaskular yang baik memiliki pengasuh yang memiliki (atau wali yang memiliki) juga membuat keputusan yang tepat untuk membantu dengan hemodialisis kecuali individu tersebut mampu untuk mengelola sendiri memiliki ruang yang sesuai dan fasilitas atau area yang bisa diadaptasi dalam lingkungan rumah mereka.

Suatu penilaian menyeluruh kebutuhan klinis pasien, keadaan sosial dan lingkungan rumah diperlukan untuk menentukan nya kesesuaian untuk hemodialisis rumah. Dalam rangka untuk membuat pilihan informasi tentang lokasi hemodialisis yang paling cocok untuk keadaan khusus mereka, pasien dan semua wali potensial harus sepenuhnya informasi tentang apa yang akan terlibat dalam pilihan yang berbeda, dan dampak potensial terhadap kehidupan mereka dan orang-orang dari mereka rumah tangga harus dibicarakan. Semua potensi pengasuh (s) harus diberikan kesempatan untuk mengekspresikan pandangan mereka secara independen dari pasien. Kesempatan untuk meninjau keputusan untuk melanjutkan atau melanjutkan dengan hemodialisis rumah harus tersedia dalam hal terjadi perubahan keadaan.Pasien saat ini dirawat di rumah sakit yang berpotensi cocok untuk rumah hemodialisis atas dasar klinis, tetapi yang belum pernah ditawarkan pilihan, harus ditinjau kembali dan diinformasikan tentang pilihan dialisis mereka.Pasien melakukan hemodialisis di rumah dan wali mereka akan membutuhkan pelatihan awal dan layanan dukungan diakses dan responsif. Layanan dukungan harus menawarkan kemungkinan tangguh rumah sakit / satelit Unit dialisis yang diperlukan.Rekomendasi ini berasal dari Pedoman rumah dibandingkan dengan rumah sakit hemodialisis untuk pasien dengan gagal ginjal stadium akhir (NICE penilaian teknologi bimbingan 48).NICE telah menulis informasi bagi pasien dan masyarakat menjelaskan pedoman penggunaan hemodialisis di rumah dan di rumah sakit.

Standar Kualitas Bimbingan Sumber

Peritoneal dialysis treatment

Before starting peritoneal dialysis, offer all patients a choice, if appropriate, between CAPD and APD (or aAPD if necessary).

For children for whom peritoneal dialysis is appropriate offer APD in preference to CAPD if they are on a liquid diet, especially if they have low residual renal function.

For possible complications of CKD, see possible complications of CKD in this pathway.

NICE interventional procedures guidanceNICE interventional procedures guidance makes recommendations on whether interventional procedures used for diagnosis or treatment are safe enough and work well enough for routine use, and whether special arrangements are needed for patient consent. The interventional procedures NICE considers are usually new, but NICE also issues guidance for established procedures when there is uncertainty about their safety or how well they work. The following NICE interventional procedure guidance is relevant to this part of the pathway.

Laparoscopic insertion of a peritoneal dialysis catheterCurrent evidence on the safety and efficacy of laparoscopic insertion of peritoneal dialysis catheter appears adequate to support the use of this procedure provided that the normal arrangements are in place for consent, audit and clinical governance.

Clinicians should ensure that patients understand the potential risks and benefits of the procedure, and the alternatives, and should provide patients with clear written information. In addition, use of the Institute's information for patients information for patients and the public is recommended.

The evidence on the selection of patients for this technique of peritoneal dialysis catheter insertion is unclear. Publication of further relevant evidence will be useful in guiding clinical practice.

This recommendation is from Laparoscopic insertion of a peritoneal dialysis catheter (NICE interventional procedure guidance 208).

NICE has written information for patients and the public explaining the guidance on laparoscopic insertion of a peritoneal dialysis catheter.

Quality standards Implementation tools Source guidance

Perawatan dialisis peritonealSebelum memulai dialisis peritoneal, menawarkan semua pasien pilihan, jika sesuai, antara CAPD dan APD (atau AAPD jika perlu).Untuk anak-anak untuk siapa dialisis peritoneal menawarkan APD yang tepat dalam preferensi untuk CAPD jika mereka berada di diet cairan, terutama jika mereka memiliki fungsi residual ginjal yang rendah.Untuk kemungkinan komplikasi CKD, melihat kemungkinan komplikasi CKD di jalur ini.BAGUS intervensi prosedur bimbinganProsedur intervensi BAGUS panduan membuat rekomendasi mengenai apakah prosedur intervensi digunakan untuk diagnosis atau pengobatan yang cukup aman dan bekerja cukup baik untuk penggunaan rutin, dan apakah pengaturan khusus yang dibutuhkan untuk persetujuan pasien. Prosedur intervensi BAGUS menganggap biasanya baru, tetapi BAGUS juga menerbitkan panduan untuk prosedur yang ditetapkan ketika ada ketidakpastian tentang keselamatan mereka atau seberapa baik mereka bekerja. Berikut NICE pedoman prosedur intervensi relevan dengan ini bagian dari jalur tersebut.Penyisipan Laparoskopi dari dialisis peritoneal kateter

Bukti saat ini pada keamanan dan kemanjuran penyisipan laparoskopi peritoneal dialisis kateter muncul memadai untuk mendukung penggunaan prosedur ini asalkan pengaturan normal di tempat untuk persetujuan, audit dan clinical governance.Dokter harus memastikan bahwa pasien memahami potensi risiko dan manfaat dari prosedur, dan alternatif, dan harus memberikan pasien dengan informasi tertulis yang jelas. Selain itu, penggunaan informasi Institut untuk pasien informasi bagi pasien dan masyarakat dianjurkan.Bukti pada pemilihan pasien untuk teknik ini peritoneal dialisis penyisipan kateter tidak jelas. Publikasi bukti yang relevan lebih lanjut akan sangat berguna dalam memandu praktek klinis.Rekomendasi ini adalah dari penyisipan Laparoskopi dari dialisis peritoneal kateter (NICE pedoman prosedur intervensi 208).NICE telah menulis informasi bagi pasien dan masyarakat menjelaskan pedoman penyisipan laparoskopi dari dialisis peritoneal kateter.

Standar Kualitas Alat Implementasi Bimbingan Sumber

Deciding whether to switch treatment

Do not routinely switch patients on peritoneal dialysis to a different treatment modality in anticipation of future complications such as EPS.

Monitor risk factors such as loss of ultrafiltration and discuss with patients regularly the efficacy of all aspects of their treatment.

Consider switching treatment modality if the patient, family or carer asks.

Switching between treatment modalities should be planned if possible.

When considering switching treatment modality, offer information on treatment options described in the information about dialysis options section of this pathway.

This should also include how any decision to switch may affect future treatment options.

Quality standards Implementation tools Source guidance

Memutuskan apakah akan beralih pengobatan Jangan rutin beralih pasien dialisis peritoneal dengan modalitas pengobatan yang berbeda dalam mengantisipasi komplikasi masa depan, seperti EPS. Memantau faktor risiko seperti kehilangan ultrafiltrasi dan berdiskusi dengan pasien secara teratur kemanjuran semua aspek pengobatan mereka. Mempertimbangkan beralih modalitas pengobatan jika pasien, keluarga atau pengasuh bertanya. Switching antara modalitas pengobatan harus direncanakan jika memungkinkan. Ketika mempertimbangkan beralih modalitas pengobatan, menawarkan informasi tentang pilihan pengobatan yang dijelaskan dalam informasi tentang pilihan dialisis bagian dari jalur ini.

Hal ini juga harus mencakup bagaimana setiap keputusan untuk beralih dapat mempengaruhi pilihan pengobatan di masa depan.

standar kualitas alat implementasi bimbingan sumber