Dr. M. Díaz-Miguel MasedaMaster FEMA febrero 2021

LESIONES BENIGNAS DE RIESGO Y CDISTratamiento

Diagnóstico del CDIS

HDA

▪Sobretratamiento ?▪ Infravaloracion?▪Terminología?

Joseph Colt Bloodgood

Estudioso de los trabajos de Halsted

Base de datos.

Comedo adenoma

Identifica el Comedocarcinoma

Lesiones limítrofes: Diagnostico Diferencial

Análisis de la supervivencia con rigor moderno->

Johns Hopkins Hospital

COMEDOADENOMA

BASE DE DATOS

(1900)

CDIS

MICROSCOPIA OPTICA

(1932)

Foot y Stewart, 1941: CLIS en mastectomías oncológicas

IMPORTANCIA y ACTUALIDAD

➢Dudas diagnósticas ( NO HAY CONSENSO)

➢Terminología confusa

Sobretratamiento / InfradiagnósticoBiopsia escisional percut. con BAVObservación

NO RNM NO IHQ

CRONOLOGIA

➢Adenosis.- Urban, 1949-50

➢Adenosis microglandular.- Rosen, 1983

▪Ca in situ.- Broders, 1932

▪Ca de mama in situ (CLIS).- Foot y Stewart, 1941

➢Les. Limítrofes.- Bloodgood, 1916

▪Haagensen, 1971.- “son todos infiltrantes”

La cirugía podrá estar indicada en relación a:

• a) Riesgo de infraestimación de una lesión maligna. Upgrade en 10-20%. Valor diagnóstico.

• c) Valoracion del riesgo. Valor pronóstico

• b) exéresis preventiva de lesiones reconocidas como precursoras del carcinoma intraductal o invasivo. Valor profiláctico. CRR

diagnóstico

pronóstico

profiláctico

Indicaciones para cirugía tras BAG

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Excluir cáncer demama Crecimiento en

RX Deseo de lapaciente Cosmético

Otros

Excluir cáncer de mama Crecimiento en RX Deseo de la paciente Cosmético Otros

Series1 66,70% 11,30% 8,20% 3% 10,80%

Tumori. 1998 Sep-Oct;84(5):521-4. Benign breast surgical biopsies: are they alwaysjustified? Ciatto S, Bonardi R, Ravaioli A, Canuti D, Foglietta F,

Observación

Exéresis percutánea

Cirugía con márgenes libres

Cirugía de reducción de riesgo

Son lesiones benignas que señalan un aumento

demostrado del RR de desarrollo posterior de

carcinoma.

Según la Organización Mundial de la Salud se aceptan como

precursoras:

Cicatriz radial

la neoplasia lobulillar in situ,

las lesiones proliferativas intraductales (?)

hiperplasia ductal atípica,

la atipia plana,

Fibroadenoma complejo

Adenosis microglandular

las neoplasias papilares intraductales.

conjunto de procesos patológicos enmarcados según la clasificación histológica de Ellis

como B3

Dupont y Page en 1985

10.000 biopsias benignas

lesiones no proliferativas sin riesgo,

lesiones proliferativas sin atipia con un RR 1,9 y

lesiones proliferativas con atipias con RR de 5.3

Cicatriz radial

neoplasia lobulillar in situ,

lesiones proliferativasintraductales (?)

hiperplasia ductal atípica,

atipia plana,

Fibroadenoma complejo

Adenosis microglandular

neoplasias papilares intraductales.

Lesiones portadoras

de una proliferación atípica

Lesiones acompañantesde un Ca de mama

RNM ?

•. 2015 Jan 1;372(1):78-89.doi: 10.1056/NEJMsr1407164.

Atypical hyperplasia of the breast--risk assessment and management optionsLynn C Hartmann 1, Amy C Degnim, Richard J Santen, William D Dupont, Karthik Ghosh

Precursor no obligado Marcador de riesgo

Observación

Exéresis percutánea

Cirugía con márgenes libres

Cirugía de reducción de riesgo

2D OCULTAS 3D VISIBLES

3D 2D POST BAV

Aden. microglandular

RE (-) RP(-) HER2 (-)

Review

• El 43% de las adenosis esclerosante visibles mxcomo lesión espiculada o masa con DA sonmalignas frente a una tasa de 1,2% cuandoadenosis esclerosante es un hallazgo incidental dela anatomía patológica

CUIDADO CON.-

Medio diagnóstico

Asociaciones

CCC + CLIS / Ca tubular ?%

TRIADA DE ROSEN

prevalence of premalignant lesions…

…after prophylactic mastectomy

High prevalence of premalignant lesions in prophylactically

removed breasts from women at hereditary risk for breast

cancer.

Hoogerbrugge N1, Bult P, de Widt-Levert LM, Beex LV, Kiemeney

LA, Ligtenberg MJ, Massuger LF, Boetes C, Manders P, Brunner HG.

J Clin Oncol. 2003 Jan 1;21(1):41-5.

Eur J Surg Oncol. 2008 Oct;34(10):1148-54. doi: 10.1016/j.ejso.2008.03.002. Epub 2008

Apr 23.

Histopathological findings and follow-up after prophylactic

mastectomy and immediate breast reconstruction in 100 women

from families with hereditary breast cancer.Isern AE1, Loman N, Malina J, Olsson H, Ringberg A.

In 57% of the women, one or more different types of

high-risk histopathologic lesions were present:

37% atypical lobular hyperplasia,

39% atypical ductal hyperplasia,

25% lobular carcinoma-in-situ, and

15% ductal carcinoma-in-situ.

prevalence of premalignant lesions in

prophylactically …

Von Hansemann in 1893-1902--- Anaplasia//Metástasis

Broders 1920----Ca de Cel escamosas---Anaplasia//supervivencia

Greenough (1925)– Def Anaplasia y otras caract.

Casos de cancer bien definido

Interés pronóstico

BLOODGOOD

➢Les. Limítrofes.- Bloodgood, 1916

Interés Diagnóstico

ATIPIAS REACTIVAS

ATIPIAS REACTIVAS

INFLAMACION

INFECCION

ISQUEMIA

UTDL

HAN La lesión de roedor más famosa

nódulo alveolar hiperplásico (HAN)

Descrito por Apolant en 1906 yHaaland en 1911

- Se demostró que el HAN era preneoplásico por acción directa de medios experimentales

-su presencia es en parte el resultado deactividad del virus del tumor mamario (MTV),

An Atlas of Subgross

1) es mucho más común en las cepas que tienen una alta incidencia de Ca de mama que en aquellos con baja incidencia

2) aumenta en número con la edad

3) muestran grados variables de dependencia de las hormonas relacionadas con el crecimiento y desarrollo normal de la glándula mamaria,

4) Sub gross: son visibles en MO de bajo poder: 2-4x

5) muestran grados variables de anaplasia citológicadel epitelio, y por lo tanto se puede organizar de forma arbitraria una secuencia morfológica de normal a carcinoma In situ.

HAN

Con estas características del modelo de roedor, se buscaronlesiones precancerosas en la mama humana con las

siguientes:

1) más comunes en las mamas con cancer conocido (ipsi o contralateral)

2) más frecuente en pacientes mayores

3) más probabilidades de persistir después de lala menopausia que los lóbulos normales que son propensos a atrofia

4) visibles en MO de 2-4x

5) se puede organizar de forma arbitraria una secuencia morfológica de normal a carcinoma In situ y CI. y los cambios morfológicos estarían marcados por aumento progresivo de la anaplasia citológica (atipia).

…. y da evidencia que sugiere que cierto tipo de nódulos que llamamos atípicos (AL), visibles en el "nivel subgross", puede ser precanceroso en el pecho humano (El nivel subgross en este documento se refiere a nivel de observación entre ………ycorresponde a aproximadamente 2-4 X con una lupa o ……..

Evidencia morfológica apoya….la hipótesis de que la mayoría de las lesiones agrupadas tradicionalmente comodisplasia mamaria o enfermedad fibroquística, incluso apocrinaquistes, adenosis esclerosante, fibroadenomas, diversas formas de lóbulos (esclerótico, dilatado, hipersecretor, hiperplásico, atípico, o anaplásico), carcinoma ductal in situ (DCIS) y lobularcarcinoma in situ (CLIS), surgió en unidades terminal ductal-lobular (TDLU) …………………….. Una excepción probable sea el papiloma de conductos más grandes que…. terminales. Aislados focos de DCIS dentro de la TDLU se observaron en el 40% de los tumores cancerosos ……………….. lo que indica que la enfermedad a menudo es multifocal……………………………………………..---------------

TAVASSOLI

Other means of detection of these

various lesions, such as fine needle

aspiration cytology, have not been verified.

PAAF / EXUDADO

BAG /BAV

DIAGNOSTICO AP

Rosen's diagnosis of breast

pathology by needle core biopsy

Author(s):

Brogi, Edi, author

Hoda, Syed A, author

Koerner, Frederick C, author

Rosen, Paul Peter, author

Philadelphia, PA : Wolters Kluwer Health, [2017]

BAG /BAV

Factores a valorar en el riesgo de malignidad

➢ Tiempo transcurrido desde la biopsia

➢ Estado menopáusico

➢ Lateralidad: precursor / marcador

➢Antecedentes Familiares.

J Clin Pathol. 1995 Jul; 48(7): 611–615.PMCID: PMC502709Atypical ductal hyperplasia of the breast: clonal proliferation with loss of heterozygosity on chromosomes 16q and 17p.S R Lakhani, N Collins, M R Stratton, and J P SloaneAuthor information ► Copyright and License information ►

It seems evident that several GAs in PBD lesions may not indicate clinically meaningfulpremalignancy for remaining breast. (Am J Pathol 1997, 150:1925-1932)

Lesiones benignas puras y Les. Benig. Asociadas a Carcinoma

RR.HH. (+) HER2 (-) Ki67 elevado

p-mTOR / TOP2A

Proliferación.- Ki67

HA……..5%

CDIS…….5% bajo grado

25-30% alto grado

P53….CLIS.- 5%

CDIS.-hasta 40%

Apoptosis

-- Silencio clínico

--Extensión “pagetoide” en los conductos. Nunca Paget.

--Multicentricidad y Bilateralidad

--Presentacion “exclusiva” acompañando un Ca. invasor

Foote y Stewart 1941. En mastec oncológicas

“Carcinoma intra-acinar”

Neoplasia Lobulillar In Situ

BAG Diagnostico incidental

X10 el RR

Los primeros 5 años es mayor el R en el CDIS y a los 20 años se igualan

Parece proceder siempre de HLA. Identicas caracteristicas moleculares

Marcador de riesgo y precursor no obligado

Neoplasia Lobulillar In Situ

----Microinvasion Respuesta a la RADIOTERAPIA

Neoplasia Lobulillar In Situ

Cirugía en casos con:

➢ Hallazgos clínicos o mamográficos➢ Discordancia radio patológica➢ Lesiones sospechosas asociadas

*Triada de Rosen – CLIS, CCC, Ca tubular➢ Extensión de la lesión o > 4 focos

(Rendi 2011, Provencher 2012, Murray 2013)

¿Margen afecto ?

• La pauta a seguir se decidirá valorando historia, clínica, radiología, anatomía…

• Preferiblemente en comité

Observación

Exéresis percutánea

Cirugía con márgenes libres

Cirugía de reducción de riesgo

Cirugía en casos con:➢ Hallazgos clínicos o mamográficos➢ Discordancia radio patológica➢ Lesiones sospechosas asociadas ➢ Extensión de la lesión o > 4 focos ➢Dudas diagnosticas con CDIS➢Pleomórfico

(Rendi 2011, Provencher 2012, Murray 2013, Hunt RJ et al. 2011,Ann R Coll Surg Engl 108-11)

Indicaciones Quirúrgicas Generales

➢ Historia familiar y personal

➢ Tamaño y presentación en Rx

➢ Valoración de mcc pre y post biopsia

➢ Nº de focos en las hiperplasias atípicas

➢ “Ojo, lesión acompañante” (RNM?)

Añadimos…….

➢ BAG/BAV……300% de ahorro sobre biopsia quirúrgica

➢ Planificación del tratamiento

➢ Confort del paciente ( B/M )

➢ Cosmética ( 30 gr. máximo en Qx , Perry et al 2001)

EUSOMA Y UK…

Pero….

➢ La escisión de B3 muestra malignidad en un 30%

➢ Este rendimiento aumenta con la edad

➢ El 20 % de atipias se confirman como malignidad

➢ Decisión colegiada en el comité

Informes de biopsia escisiónal percutánea:

•Mezclan calibres agujas

•No dicen los cilindros que extirpan

•No señalan si extirpan toda /mayor parte

•Mezclan criterios patológicos

•Son estudios retrospectivos

•Debe hacerse con BAV

•Exéresis de toda la lesión Rx (<10mm)

•No micros residuales

•No BIRADS 4

•menos de 2 focos

Edad, micropapilar….

HDA

Observación

Exéresis percutánea

Cirugía con márgenes libres

Cirugía de reducción de riesgo

NCCN guidelines.-

bilateral prophylactic mastectomy should generally be considered

only for women who have a genetic predisposition, lobular

carcinoma in situ

The Society of Surgical Oncology

Recognizes atypical hyperplasia as a possible but not routine

indication for bilateral prophylactic mastectomy.

Atypical hyperplasia confers an absolute risk of

breast cancer of 30% at 25 years of follow-up

Indicaciones de mastectomía

• T >4cm o con dos o más áreas tumorales o con microcalcificaciones malignas difusas.

• Persistencia de márgenes infiltrados tras una escisión razonablemente amplia.

• Pacientes que no van a poder recibir radioterapia

CDIS

no se ha realizado ningún estudio prospectivo aleatorizado que compare mastectomía con cirugía conservadora

más radioterapia.

CDIS

No hay evidencia de que la recidiva local del CDIS comprometa la supervivencia

Inst. Curie ( 1997) - prospectiva pero no ramdomizada-

153 CCB Vs 100 mastectomias

Superv actuarial

A los 10 años 98% 95%

Rec. Local 17% 3%

Sin mutilar 84%

CDIS

ENSAYOS NO ALEATORIZADOSPhiladelphiaStanfordNottinghamEdimburgo…..

ENSAYOS ALEATORIZADOSNSABP – 17EORTC - 10.853NSABP-B-24 , Sueco, UK/ANZ…..

Radioterapia en Tto del CDIS

Tto. Hormonal

1.- Rt disminuye el riesgo de recidiva hasta en un 61%2.- Comedonecrosis factor mas importante3.- Tamaño del tumor 4.- Afectación de bordes. ( en una segunda lectura, importancia sólo marginal )

CDIS

Recurrence rate of

1.4% following mastectomy,

8.9% following BCS and RT, and

22.5% after BCS alone

Predictors of local recurrence after treatment of ductal carcinoma in situ: A meta-analysis

Boyages J, Delaney G, Taylor R. Cancer 1999;85:616e28.

use of radiation therapy following breast-conserving surgery for CDIS

extirpación solamente: Argumentaciones.

Holland R, Silverstein MJ. Whole organ studies. In: Silverstein MJ, editor.

Ductal carcinoma in situ of the breast. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &

Wilkins; 2002

Fisher B, Land S, Mamounas E, et al. Prevention of invasive breast

cancer in woman with ductal carcinoma in situ: an update of the National Surgical

Adjuvant Breast and Bowel Project experience. Semin Oncol 2001;28(4):400-18

- Anatómica: la mayoría de los CDIS son unicéntricos

(afectan un solo segmento mamario y es radial en cuanto a

su distribución, lo cual significa que es posible extirpar toda

la lesión mediante la resección de un segmento o cuadrante)

- Biológica: algunos CDIS no son agresivos (lesiones de bajo

grado con limítrofe a hiperplasia ductal atípica) y tienen bajo

potencial para desarrollar una lesión invasiva.

- Datos prospectivos aleatorios: estos estudios no

demuestran diferencias en la supervivencia específica para el

cáncer de mama, independientemente del tratamiento que se

reciba después de la extirpación

extirpación solamente: Argumentaciones.

En EE. UU., COMET (Comparación de operativo con Monitoreo y Terapia Endocrina; ClinicalTrials.gov identificador NCT02926911)

En Europa

El estudio LORD (Low Risk DCIS; ClinicalTrials.gov identificador NCT02492607).

El estudio LORIS (Low Risk DCIS; Cancer Research UK [Reino Unido])

Cancer Outcomes in DCIS Patients Without Locoregional TreatmentMarc D. Ryser; Donald L. Weaver; Fengmin Zhao; Mathias Worni; Lars J. Grimm; Roman Gulati; Ruth Etzioni; Terry Hyslop; Sandra J. Lee; E. Shelley HwangJ Natl Cancer Inst. 2019;111(9):952-960.

1286 edad 51–74 años, media de seguimiento 5.5 años(2.3–10.6)

Journal of the National Cancer Institute

Cancer Outcomes in DCIS Patients Without Locoregional TreatmentMarc D. Ryser; Donald L. Weaver; Fengmin Zhao; Mathias Worni; Lars J. Grimm; Roman Gulati; Ruth Etzioni; Terry Hyslop; Sandra J. Lee; E. Shelley HwangJ Natl Cancer Inst. 2019;111(9):952-960.

1286 edad 51–74 años, media de seguimiento 5.5 años(2.3–10.6)

Journal of the National Cancer Institute

1992-2014

US National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results program

Cancer Outcomes in DCIS Patients Without Locoregional TreatmentMarc D. Ryser; Donald L. Weaver; Fengmin Zhao; Mathias Worni; Lars J. Grimm; Roman Gulati; Ruth Etzioni; Terry Hyslop; Sandra J. Lee; E. Shelley HwangJ Natl Cancer Inst. 2019;111(9):952-960.

1286 edad 51–74 años, media de seguimiento 5.5 años(2.3–10.6)

R. acumulado R. CDI ipsi o contral

a 10 años CDI o fallecimiento

CDIS grado I/II 12.2%547

10.5%CDIS grado III 17.6%

244

CDIS grado desc. 10.1%495

Journal of the National Cancer Institute

EDAD(<50 años)

SINTOMATICO

TAMAÑO

DIFERENCIACION

CRECIMIENTO COMO MASA

MARGENES POSITIVOS O <1mm

INTERCCION CON EL ESTROMA CIRCUNDANTE

Research and Treatment of Cancer Trial 10853. J Clin Oncol

2001;19:226

NSABP B-17 and NSABP B-24

FACTORES EN RELACION CON LA RECIDIVA DEL CDIS

CDIS Y HER2

Los genes relacionados con la transformación en CDI no han sido identificados

estudio de 7 genes más clínica

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

Con RT Sin RT Con RT Sin RT

7% 8% 11% 22%

DECISION SCORE

AXILA

CDIS

Bs G Ctla en CDIS

BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA EN CDIS

TODOS LOS CASOS

TODOS LOS CASOS DE MASTECTOMIA Y

ALTO GRADO…TAMAÑO….HER2

PERSONALIZAR

RENTABILIDAD / MORBILIDAD

High-risk DCIS was defined as

-the presence of a palpable or mammographic

mass,

-histology suspicious but not diagnostic for

microinvasion, multicentric disease, high histological

grade or the presence of necrosis

Klauber-DeMore et al. from Memorial

Sloan Kettering Cancer Cente

tumor size, presence of a mass or high grade

with or without comedo necrosis.

Sentinel lymph node biopsy for localised ductal carcinoma in

situ? Original Research ArticleThe Breast, Volume 14, Issue 6, December 2005, Pages 520-522

P. Veronesi, M. Intra, A.R. Vento, P. Naninato, P. Caldarella, G. Paganelli, G. Viale

6-13% risk of SLN involvement is reported in Literature.

508 consecutive patients with pure DCIS of the biopsie ……… (1.8%)

not only it is unnecessary but could also

jeopardize a successive re-SLNB in case of

invasive recurrence.

La American Society of Clinical Oncology :

Lyman GH, Giuliano AE, Somerfield MR, Benson AB, Bodurka DC, Burstein HJ, et-al,

American Society of Clinical Oncology. American Society of Clinical Oncology guideline

recommendations for sentinel lymph node biopsy in early-stage breast cancer. J Clin

Oncol. 2005;23:7703-20.

Solo en mastectomia o con microinfiltracion

National Comprehensive Cancer Network.-

la BSGC se debe considerar en caso de

mastectomía o si la localización de la excisión

compromete la futura realización del procedimiento.

LESIONES PAPILARES

LESIONES PAPILARES

Papiloma intraductal

Papilomatosis múltiple

Lesiones papilares: Papiloma intraductal

Lesiones papilares: Papiloma intraductal

An analysis of breast cancer risk in women with single, multiple, and

atypical papilloma.

Am J Surg Pathol. 2006; 30(6):665-72 (ISSN: 0147-5185)

Lewis JT; Hartmann LC; Vierkant RA; Maloney SD; Shane Pankratz V;

Allers TM; Frost MH; Visscher DW

Division of Anatomic Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, USA.

lewis.jason@mayo.edu

Lesiones papilares: Papiloma intraductal / Riesgo

Subsequent breast carcinoma risk after biopsy with atypia in a breast

papilloma.

Cancer. 1996; 78(2):258-66 (ISSN: 0008-543X)

Page DL; Salhany KE; Jensen RA; Dupont WD

Department of Pathology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville,

Tennessee 37232, USA.

➢ Observación

➢ Escisión percutánea ( total y con Tej. de la vecindad)

➢ Exéresis quirúrgica con márgenes libres

Obligada si: ▪ PRESENCIA DE HDA▪ No es posible la BAV

Lesiones papilares: Papiloma intraductal

Papilomatosis múltiple / Papilomatosis juvenil

Papilomatosis múltiple / Papilomatosis juvenil

Papilomatosis múltiple / Papilomatosis juvenil

Mastectomia hasta mitad de siglo XX

1922: Bloodgood sugiere reseccion

Haagensen, 1951: 75 casos

Cerca de la mitad de los Ca. en mama contralateral.

Marcador

Tratamiento ?

Papilomatosis múltiple / Múltiples papilomas

Cirugia de reduccion de riesgo

Papilomatosis múltiple / Papilomatosis difusa

Papilomatosis múltiple / Papilomatosis difusa

Papilomatosis múltiple / Papilomatosis difusa

Papilomatosis múltiple / juvenil / difusa / sin clasificar

Cirugía con márgenes libres

Seguimiento ?

Cirugía de reducción de riesgo

Papilomatosis múltiple / juvenil / difusa / sin clasificar

Lesiones papilares / Papilomatosis florida del pezón

Papilomatosis florida del pezón

Lesiones papilares / Papilomatosis florida del pezón

GRACIAS