失智之精神行為問題及其照顧

民眾醫院院長 神經科專科醫師

部定副教授 張淑鳳醫師

屏東縣失智症服務協會 顧問醫師

2019年06月17日 9:40-10:30

課程內容

一、精神行為症狀之分類

二、非藥物及藥物治療

失智症成年人於心智成熟後，在清醒的意識狀態下，因腦部疾病而引起心理及智力功能退步，並影響到生活及工作能力。

失智症（Dementia）不是單一項疾病，而是一群症狀的組合(症候群)，它的症狀不單純只有記憶力的減退，還會影響到其他認知功能，包括有語言能力、空間感、計算力、判斷力、抽象思考能力、注意力等各方陎的功能退化，同時可能出現干擾行為、個性改變、妄想或幻覺等症狀(BPSD behavioral & psychotic symptoms in

dementia) ，這些症狀的嚴重程度足以影響其人際關係與工作能力。

失智症 (神經認知功能障礙)major neurocognitive disorder

A.一項或多項認知範疇(六項)學習和記憶、複雜注意力、執行能力、語言、知覺—動作或社交認知)顯著比先前的認知表現降低，證據根據以下二項:

1.個案、瞭解病情的資訊提供者或是臨床專家，知悉認知功能顯著降低；及 2.最好由標準化神經認知檢測—或缺乏前述檢測時—另一量化之臨床評估確信認知表現顯著缺損

B.認知缺損影響到日常活動獨立進行(指至少複雜工具性日常生活活動需要協助，例如付帳單或是吃藥)

C.認知缺損非只出現於譫妄情境

D.認知缺損無法以另一精神疾病做更好的解釋 (例如鬱症、思覺失調症)

(心理疾病診斷統計手冊第五版 (DSM-V)

失智症: 臨床症狀三大領域

Ability ︰生活功能—走路、洗澡、買東西 ADL: activity of daily living IADL: instrumental activity of daily living

Behavior ︰(精神 )行為症狀—妄想 躁動等 BPSD: behavioral & psychotic symptoms in dementia

Cognition ︰智能減退—記憶 定向感 等臨床症狀變異大: 疾病種類，個案差異，疾病病程,Multi-factor 多因子

失智症 類型

退化性 阿滋海默症 ( Alzheimer’s disease ) 54% (65-85%)

路易體失智症 ( Dementia with Lewy bodies )

額顳葉型失智症 巴金森氏病

血管性 中風後血管性失智症 小血管性失智症

其他:

5~30%

早發型失智症 (65歲以前發病)

早發型阿滋海默症34%

症狀較厲害

惡化較快

藥物反應差

遺傳性高

其他類型多

BPSD (精神行為症狀)

屬於失智症之非智能問題表現 (non-

cognitive presentations of dementia) , 如激動(agitation), 侵犯行為(aggression), 精神症狀 (psychosis), 憂鬱 (depression) 和 冷淡 (apathy)

要把有行為問題的病人視為 ―不健康，需要協助的病人‖ 而不是―很麻煩很棘手的病人”

BPSD 之病程

病程因人及失智類別而異。 路易體失智症 ( Dementia with Lewy bodies )

額顳葉型失智症 巴金森氏病這些類別其 BPSD 比例較高

對 AD 而言，幻想(Hallucinations) 及輕鬱症(mild depression) 可能幾個月會消失，妄想(delusions), 激動 (agitation) 及嚴重憂鬱(severe depression)可能會持續很久。

失智症之行為精神症狀

可以在失智症病程中任何時期出現.

是照顧者精神心理負荷及崩潰最大的來源( caregiver burnout )，並降低生活品質。

可能引起老年人施虐情形 (elderly abuse).

造成提早送入安養院的原因.

增加照顧的經濟壓力.

BPSD可以有效及安全的治療.

對BPSD的認識及適當的處理，是醫療工作人員在改善失智症患者及家屬照顧上及提昇其生活品質上，形成當前重要的課題.

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早期失智症偶有精神症狀出現失智症的中度病患較常出現精神症狀，有妄想、幻覺、錯覺與錯認等。極大部分失智症病患是在出現精神症狀或行為問題後才被送去就醫，或直接被送至安養院，錯失早期診斷、早期治療的機會。通常失智症病況嚴重者，反而無妄想等精神症狀產生。

BPSD 常見之症狀分類

A. 情感症狀 憂鬱 冷漠 焦慮 欣快感

B. 精神病症狀

妄想Delusion

幻覺Hallucination

錯認misidentification

C. 行為症狀

激動/ 攻擊行為

重複行為(repetition)

漫遊/ 迷路(wandering/getting lost)

睡眠障礙

食慾/ 飲食行為障礙(appetite/eating change)

病態收集行為(hoarding behavior)

不恰當/ 失控行為(inappropriate/disinhibition)

日落症候群(sundown syndrome)

Neuropsychiatric inventory (N=160, any symptom 85.6%, score > 4 69.4%) 神經科門診失智病人

包括10項精神行為及兩項神經維生系統症狀(neurovegetative)Delusions妄想 (32.5% score > 4 18.1%)Hallucinations幻覺 (21.3% 6.3%)Agitation激動/Aggression攻擊行為 (21.3% 13.8%)Depression憂鬱/Dysphoria (28.1% 8.8%)Anxiety焦慮 (33.8% 27.5%)Elation情緒高昂/Euphoria (1.9% 0.6%)Apathy 冷漠/Indifference 無關緊要 (33.1% 20.6%)Disinhibition 不受抑制 (5.0% 2.5%)Irritability/Lability 情緒不穩 (15.0% 9.4%)Aberrant motor behavior 異常行為 (23.1% 15.6%)Sleep & Nighttime Behavior Disorders 睡眠行為障礙(29.4% 21.9%)Appetite and Eating Disorders 食慾及進食問題(18.8% 14.4%)

(神經科門診,施景森等，台灣神經學雜誌 2005 P183)

NPI (神經科門診,施景森等，台灣神經學雜誌 2005 P183)

N=160, CDR1 (N=101) CDR2 (N=47) CDR3-5 (N=12)

NPI症狀 (%) CDR=1 CDR=2 CDR-3-5

妄想 26.7 42.6 41.7

幻覺 12.9 36.2 33.3

激動/攻擊行為 15.8 34.0 16.7

憂鬱 25.7 29.8 41.7

焦慮 34.7 38.3 8.3

情緒高昂 1.0 2.1 8.3

冷漠/Indifference 無關緊要 28.7 36.2 58.3

不受抑制 5.9 4.3 0

情緒不穩 11.9 21.3 16.7

異常行為 19.8 23.4 50.0

睡眠行為障礙 23.8 38.3 41.7

食慾及進食問題 15.8 19.1 41.7

有任何症狀 86.1 83.0 91.7

失智症精神症狀---情緒障礙

憂鬱– 失智症早期

需和對活動不感興趣區分

焦慮— 擔心未來 健康 日常生活

害怕獨處 黑暗 人群

失智症精神症狀--「妄想」

被偷妄想最常出現，確信有陌生人、小偷、家人或是照顧者偷他的東西。當他懷疑是家人或照顧者偷他東西時，而家人或照顧者堅決否認時，情緒往往十分激動、甚至有暴力行為。

被害妄想是「堅信有人要害他」，以為妻子或女兒要毒死他而不敢吃藥或吃飯。

嫉妒妄想是「相信配偶有外遇而憂鬱或憤怒」，男女皆會發生。

失智症精神症狀---幻覺

失智患者最常出現的幻覺為「視幻覺」看到「屋內有老鼠、蜘蛛、螞蟻或陌生人」「死去的親人出現在他的陎前」「屋外有不明的黑影、壞人」但事實上都沒有。

「錯覺」（illusion），誤以為「繩子是一條蛇」「屋外透過玻璃的黑影是小偷」。

失智症精神症狀---錯認

有人將之視為妄想的一種型態。如「把一個不熟悉的人當成是自己的親戚或朋友」；「錯認自己的親人或配偶是另一個人或別人偽裝」；「錯認另有人在房子裡」；「錯認現在住的房子不是自已的家」。若「錯認」和「被害妄想」相關連出現，則需要謹慎積極的處理與治療，以免因失智病患的情緒行為失控而造成不必要的傷害與遺憾。

失智症行為障礙

暴食或多食:可能是忘了已吃過東西或下視丘飲食中樞失調）不適切性行為: 性暴露、在公共場合自慰、不當的觸摸異性工作人員或家人、性需求增加重覆現象: 重覆說或問同一句話、重覆買相同的東西、重覆作一些無目的的行為如重覆翻箱倒櫃、搬來搬去等遊走: 有時是因為不認得路、有時是毫無意義的遊走病態收集: 收集無關緊要的東西，如食物、廢紙、鐵罐等）隨地大小便。

失智症精神症狀---睡眠障礙

睡眠週期變亂、日夜顛倒

睡不著

無法維持睡眠, 早醒, 片段式的睡眠

睡眠運動障礙

Delusion (NPI-NH)妄想

1. 住民是否認為自己在危險當中/有人計畫要害他/

他已經被傷害了?

1. 住民是否認為有人要偷他的東西?

2. 住民是否認為他的配偶不貞?

3. 住民是否認為他的家人或工作人員是假的?

4. 住民是否認為電視或雜誌的人或物真實存在屋裡 (而

且嘗試跟這些人說話或互動?

5. 住民是否相信其他不尋常的事?

每一項要評 Frequency(頻率) * severity(嚴重度); Occupational

Disruptiveness(對工作的打擾)

Hallucination (NPI-NH)幻覺

1. 住民是否表現得像他聽到聲音或描述他聽到聲音?

2. 住民是否向不存在的人說話?

3. 住民是否看到不存在的事物或表現得好像他看到不存

在的事物 (如: 人, 動物, 燈泡等)?

4. 住民是否聞到其他人沒聞到的(味道)?

5. 住民是否感覺皮膚有東西在爬或表現得像有東西在皮

膚上爬?

6. 住民是否說或表現得像嚐到不存在的(食)事物?

7. 住民是否描述其他不尋常的感覺?

激動及侵犯行為( Agitation and aggression)

激動及侵犯行為是不適當之言語及動作

發生在60%的失智病患，嚴重度差異很大

有很多原因造成，如疼痛，身體不舒服，憂鬱，定向異常, 和家人分開，需求未滿足

語言激動 Verbal agitation

非侵犯性 (Non-aggressive): 持續抱怨或持續要求關心非理性的害怕重複問問題或發聲表現出焦慮抱怨不健康呻吟聲；嗚咽聲

侵犯性(Aggressive)(攻擊行為): 詛咒；罵髒話 ; 亂發脾氣語言恐嚇

身體激動 (Physical agitation)

非侵犯性(Non-aggressive )無目的的, 重複的身體動作不安亂動; 游走踏步仔細搜查; 藏東西不適當的穿著或脫衣拒絕照護 (如:拒吃藥)不適當的性動作侵犯性(Aggressive)打,踢, 推, 抓,刮,吐口水,咬,摔東西拒絕照護 (如:拔鼻胃管)不適當的性動作

Depression/dysphoria憂鬱

1.住民是否常常哭泣?

2.住民是否說他很憂鬱或表現得很憂鬱?

3.住民是否覺得自己很差或感覺自己很失敗?

4.住民是否說自己是壞人或值得被處罰?

5.住民是否很沮喪或說自己沒有未來?

6.住民是否說自己是家人的負擔或說若自己不存在對家

人比較好?

7.住民是否談到想死或想殺掉自己?

8.住民是否表現出憂鬱?

Anxiety(NPI-NH) 焦慮1.住民是否對計劃中的事件很焦慮，如家人的探視或約定

的活動?2.住民是否常感覺很緊張，無法放鬆? 3.住民是否常感覺呼吸短促，(因為緊張)沒理由的嘆氣或

吸氣? 4.住民是否常感覺肚子不舒服或心跳很快(無法以疾病來解

釋)5.住民是否會迴避讓他感到更緊張得情境，如和朋友會陎

或參與病房活動?6.當與信任的人分開，住民是否表現緊張或不悅?

Elation/euphoria情緒高昂

1.住民是否表現得太快樂?

2.住民是否對別人覺得一點都不好笑的事開懷大笑?

3.住民是否笑得不洽當 (當別人有不幸的事發生時)?

4.住民是否對別人說自己覺得好笑的事，但其實一點也

不好笑?

5.住民是否表現出其他太快樂的徵兆?

Apathy/indifference 冷漠

1.住民是否失去對周圍世界的興趣?

2.住民是否不願交談? (只有在住民有交談能力的情況下

才打分數)

3.住民是否失去被期待的情緒反應? (如家人或朋友來訪

應該高興, 有趣的新聞或運動節目應高興等)?

4.住民是否對朋友或家人失去興趣?

5.住民是否對平常有興趣的事件失去興趣?

6.住民是否安靜的坐著，對他周圍的事物不關心?

7.住民是否表現對新的事物不在乎?

Disinhibition失去約制

1.住民是否表現衝動而不管後果?

2.住民是否向所有的陌生人說話，好像他認識他們?

3.住民是否講話很容易傷人(刺傷別人的感覺)?

4.住民是否講粗暴的話或做不適當的性暗示?

5.住民是否公開談論非常私人的事或不適合在公眾討論

的私密事?

6.住民是否不適當的撫弄, 觸摸或擁抱他人?

7.住民是否表現出其他失去控制自己衝動的徵象?

Irritability/lability情緒不穩

1.住民是否壞脾氣，對小事情很容易就狂怒( flying “off the handle” easily over little things)? 2.住民是否情緒變化很快，前一分鐘很好，下一分鐘就非常生氣?

3.住民是否閃現生氣 (flashes of anger)? 4.住民是否沒耐心, 對延遲或等待計畫中的活動或事件失去適應力?5.住民是否容易煩躁惱怒(irritated)?

6.住民是否不容易和睦相處，很容易和人爭吵?7.住民是否有其他煩躁的徵兆 (other signs of irritability)?

Aberrant motor behavior異常行為

1.住民是否在機構中沒理由的漫步(或坐輪椅到處轉)?

2.住民是否一直重複打開抽屜關上抽屜或衣櫃?

3.住民是否一直重複穿脫衣服?

4.住民是否一直重複做相同動作，如玩鈕扣, 撿線纏線,

玩床單等?

5.住民是否一直有重複活動或重複習慣 (Does the

resident have repetitive activities or

“habits” that he/she performs over and over)?

6.住民是否過度坐立不安(excessively fidgety)?

Sleep and nighttime behavior disorder睡眠行為障礙

1.住民是否不易入睡?

2.住民是否半夜起床 (不包含晚上起床上廁所1-2次又馬上入睡)?

3.住民是否在晚上遊走、漫步、或其他不合宜的活動(wander, pace, or get involved in inappropriate

activities at night?)

4.住民是否半夜起床穿衣服，準備外出，以為是早上，準備一天的開始?

5.住民是否比其他住民更早起床 (太早醒來)?

6.住民是否有其他夜晚異常行為?

Appetite and eating change食慾或進食行為改變

1.住民是否食慾不佳?

2.住民是否有不尋常的好食欲?

3.住民是否體重減輕?

4.住民是否體重增加?

5.住民是否有異常進食行為，如在一次在口中放太多食物?

6.住民是否改變食物種類，如要許多甜食或其他種類的食物?

7.住民是否發展出固定之進食行為，如每天用相同的方式及

次序吃相同的東西?

8.住民是否有其他的食慾或進食行為改變?

BPSD生物性導因--解剖分析

額葉受損(行為障礙,

憂鬱,自我克制降低)

基底核受損(妄想)

顳葉受損(妄想,幻覺)

www.ipa-online.org

課程內容

一、精神行為症狀之分類

二、非藥物及藥物治療

失智症精神行為症狀的治療策略

極力以「增進失智症患者獨立功能與生活品質」及「減輕照護者負荷、增進其因應技巧與照護能力」為治療的終極目標。

非藥物療法在治療BPSD 的療效不遜於藥物療法，且極少有副作用。必須優先採用非藥物療法，若成效不足時，再考慮結合與藥物治療的協同治療模式。

失智症精神行為症狀的治療策略

建議：

1. 分辨與確認出個別BPSD 症狀。

2. 標定欲處理的目標症狀；若有一個以上的症狀，依照嚴重度與急迫性訂出處理的先後次序。

3. 探求BPSD 可能的發生原因。

4. 擬定治療計畫。

5. 進行療效評估，以及依照療效調整治療內容，並要預設停用藥物的時機及計畫。

BPSD 的非藥物治療—照顧技巧

原則：

(1) 調整與控制相關環境因素，例如減少噪音和過度刺激。

(2) 對照護者提供訓練，使其具有解決干擾行為的技巧，以及熟練使用相關技巧的能力。

(3) 鼓勵照護者使用懷舊訊息與回憶的方式來解讀病人所呈現的情境。

(4) 與病人互動時利用提供線索的方式引導思考、減少混淆。

(5) 將日常生活活動結構化。

key principles (重要照護原則)

1. Person-centred care (以病人為中心)

2. Multidisciplinary and multi-team approach (多專業團隊合作)

3. Legal and ethical responsibilities (法律及倫理責任)

照護之優先考量

1. 照顧到患者之生理需求

2. 行為及環境之管理策略 (management strategies)

3. 精神科醫師及心理師的投入

4. 慎用精神藥物

5. 照護者的照護

評估問題行為

描述實際的行為及症狀

描述問題行為發生時之情境

是否為新的問題行為? 頻率是否增加?

考量是否為疼痛所引起?

藥物治療要從低劑量再慢慢增加 (少量慢慢增加), 且要配合行為介入

重新評估藥物及行為介入之後的反應

處理問題行為的目標

安全

舒適

尊重；尊嚴；同理

個別化– 要認識這個人

使用 life story 生命故事

認知到他要告訴我甚麼? 因為他的需求得不到滿足。

以溫和的方式處理問題行為

每次見到都要介紹自己

適當的觸摸

以溫和的態度開始微笑溫暖的風度，愉悅的聲調慢慢說，短而簡單的句子避免糾正他的話或對質讓他知道你會維護他的安全完成事項要有彈性 (告訴他 因為太太要來看他 所以要刮鬍子)用病人的時間表

完成事項後要感謝病人

以達到舒適需求來處理問題行為

給與基本的舒適需求--大小便處理, 食物水份、擺位、室溫

坐搖椅、躺椅或懶骨頭

提供點心、甜點及飲料

手腳的乳液使用及1-2分鐘的按摩

唱歌或彈奏

讀經文，或詩歌，或禱告 (配合病人之喜好)

以分散注意力來處理問題行為

找到病人喜歡聽的—家人、寵物、家鄉的事

使用家人照片或吸引他興趣的照片 (鳥、植物、氣球)

食物或水份飲料

給他手上可以拿的東西 (布巾、布娃娃、絨毛玩具、手)

音樂或唱歌

以參與活動來處理問題行為

給他作有意義的工作 (如折毛巾)

看圖畫書或雜誌

彈奏他所喜歡的音樂，唱他喜歡的老歌

他喜歡的電視節目

安排志工或訪客與其互動

帶出戶外短暫的活動或訪視

允許不安的病人起來走動一下或在輪椅上活動

以藥物處理問題行為

考慮止痛藥物

給與幻想(hallucination)/妄想(delusion)病人

抗精神藥物

是否有身體不適 (distress)?

是否有急性內科問題? (感染或腹脹)

是否為 delirium (譫妄)?

憂慮病人給予抗憂鬱劑

焦慮通常沒有被好好控制 (抗焦慮藥物)

行為精神症狀之非藥物治療

矯正視、聽力。

提供一個熟悉而穩重的環境。

維持一個很固定且有結構性的日常生活作息。

認知訓練，鼓勵病患發揮其尚未退化的功能。

對於日落症候群合併日夜顛倒，則可以用光線治療，早、晚各一次，症狀可獲得改善。(水分及排泄，很重要)

懷舊治療、藝術治療、音樂治療，有時可安撫病患情緒，轉移其注意力。

芳香療法，也可以下降病患焦躁程度。

BPSD 可對治之情況

•藥物副作用如感冒藥

•身體不適因為病患不會表達身體不適而表現出不安及焦燥的行為，尿道、耳朵、鼻竇之感染引起之疼痛膀胱脹、便秘、太熱、太冷。•視力及聽力問題可能導致混亂, 感到孤立

• 周邊環境改變可能增加病患之不安, 害怕及混亂。

感恩您的專心聆聽