泌尿器科学会プログラム - 株式会社コングレ...2019/04/01 · 前立腺癌の診断の進歩：画像・バイオマーカー・リキッドバイオプシーなど
分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー...分子病理診断:...
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分子病理診断: 進化し続けるバイオマーカー 谷田部 恭 （YATABE, Yasushi) 愛知県がんセンター 遺伝子病理診断部 第27回がん臨床研究フォーラム 「肺がん診療最前線：過去、現在、そして未来は？ 平成29年６月９日（金） 国立がん研究センター内国際研究交流会館
Transcript of 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー...分子病理診断:...
分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
谷田部 恭 （YATABE Yasushi) 愛知県がんセンター 遺伝子病理診断部
第27回がん臨床研究フォーラム 「肺がん診療最前線過去現在そして未来は
平成29年６月９日（金） 国立がん研究センター内国際研究交流会館
肺癌治療の変遷
Nat Rev Clin Oncol 2015 Sep12(9)511-26
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
larr 小細胞癌と非小細胞癌の区別
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
uarr 腺癌と扁平上皮癌の区別
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
バイオマーカーの結果
腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
1 生物学的に異なる腫瘍 2 腫瘍の特性による薬剤効果の違い
ペメトレキセド 腺癌に有効性が示されている ベバシズマブ 有害事象が扁平上皮癌では高い ニボルマブ 有効性の傾向が異なる
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
実際に分けようとするとhellip
高分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
肺癌治療の変遷
Nat Rev Clin Oncol 2015 Sep12(9)511-26
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
larr 小細胞癌と非小細胞癌の区別
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
uarr 腺癌と扁平上皮癌の区別
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
バイオマーカーの結果
腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
1 生物学的に異なる腫瘍 2 腫瘍の特性による薬剤効果の違い
ペメトレキセド 腺癌に有効性が示されている ベバシズマブ 有害事象が扁平上皮癌では高い ニボルマブ 有効性の傾向が異なる
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
実際に分けようとするとhellip
高分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
larr 小細胞癌と非小細胞癌の区別
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
uarr 腺癌と扁平上皮癌の区別
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
バイオマーカーの結果
腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
1 生物学的に異なる腫瘍 2 腫瘍の特性による薬剤効果の違い
ペメトレキセド 腺癌に有効性が示されている ベバシズマブ 有害事象が扁平上皮癌では高い ニボルマブ 有効性の傾向が異なる
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
実際に分けようとするとhellip
高分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
larr 小細胞癌と非小細胞癌の区別
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
uarr 腺癌と扁平上皮癌の区別
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
バイオマーカーの結果
腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
1 生物学的に異なる腫瘍 2 腫瘍の特性による薬剤効果の違い
ペメトレキセド 腺癌に有効性が示されている ベバシズマブ 有害事象が扁平上皮癌では高い ニボルマブ 有効性の傾向が異なる
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
実際に分けようとするとhellip
高分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
uarr 腺癌と扁平上皮癌の区別
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
バイオマーカーの結果
腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
1 生物学的に異なる腫瘍 2 腫瘍の特性による薬剤効果の違い
ペメトレキセド 腺癌に有効性が示されている ベバシズマブ 有害事象が扁平上皮癌では高い ニボルマブ 有効性の傾向が異なる
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
実際に分けようとするとhellip
高分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
肺癌診断の一例
診断 non-small cell carcinoma favor adenocarcinoma 2本のCTガイド下針生検組織標本でおよそ30に分化傾向の乏しい非小細胞肺癌が認められます形態学的には組織亜型の判別は困難ですが免疫染色ではTTF-1陽性p40陰性を示し生物学的には腺癌の特徴を持ちます 遺伝子検査の結果は以下のとおりで免疫チェックポイント阻害剤に対する効果が期待できます １EGFR遺伝子 Exon 19 del Exon20 ins L858Rは検出されません ２K-RAS遺伝子 Codon 12に点突然変異が検出されました ３HER2遺伝子 Exon 20 insは検出されません ４BRAF遺伝子 V600Eは検出されません ５ALK遺伝子 IHCで確認しましたが陰性です ６ROS1遺伝子IHCで確認しましたが弱陽性です ７Tumor Proportion Score (TPS) 70 PD-L１ IHC 22C3にて陽性(高発現)と判定します
バイオマーカーの結果
腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
1 生物学的に異なる腫瘍 2 腫瘍の特性による薬剤効果の違い
ペメトレキセド 腺癌に有効性が示されている ベバシズマブ 有害事象が扁平上皮癌では高い ニボルマブ 有効性の傾向が異なる
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
実際に分けようとするとhellip
高分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
1 生物学的に異なる腫瘍 2 腫瘍の特性による薬剤効果の違い
ペメトレキセド 腺癌に有効性が示されている ベバシズマブ 有害事象が扁平上皮癌では高い ニボルマブ 有効性の傾向が異なる
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
実際に分けようとするとhellip
高分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
実際に分けようとするとhellip
高分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
実際に分けようとするとhellip
高分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
実際に分けようとするとhellip
高分化
低分化
腫瘍かどうかが難しい
分化の傾向は明らか
腫瘍かどうかは明らか 分化の傾向は不明
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
免疫染色による判別
63歳 男性 喫煙者 末梢の4cm大結節
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
免疫染色による判別
TTF-1
p40
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
生物学的特徴に基づいたWHO分類
腺癌 Lepidic Acinar Papillary Micropapillary Solid
扁平上皮癌 Keratinizing Non-keratinizing Basaloid
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でTTF-1陽性であれば充実性
腺癌に入れられる
これまでは大細胞癌に含まれていた腫瘍も免疫染色でp40陽性であれば 非角化型扁平上皮癌となる
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
肺癌における遺伝子検査
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
EGFR変異検査
PCR based allele-specific detection NGS法 （Ion Torrent)
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
日本肺癌学会 PD-L1検査の手引より
耐性変異陽性
オシメルチニブ治療を考慮
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
EGFR-TKI耐性変異
Nat Rev Clin Oncol 11473-81 2014
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
再生検による耐性変異検査
Nosaki K et al Lung Cancer 101 (2016) 1ndash8
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
再生検の実際
Initial Biopsy Rebiopsy
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
リキッドバイオプシーとは
Liquid biopsy is defined as non-invasive blood tests that detect the features of tumor cells that are shed into the blood from the primary tumour and from metastatic sites 1 Circulating tumour cells (CTCs) 2 Circulating freefragments of tumor DNA (cfDNA)
血液中に含まれる腫瘍を基にした検査
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
cfDNA
Crowley E et al Nat Rev Clin Oncol 10 472ndash484 (2013)
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015 Jan24(1)206-12 Circulating tumor DNA is effective for the detection of EGFR mutation in non-small cell lung cancer a meta-analysis Qiu M1 Wang J2 Xu Y3 Ding X3 Li M2 Jiang F2 Xu L4 Yin R4
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
cfDNAによるEGFRの実際
EGFR T790T T790M
Wild-type 21 0
Mutation 21 9
愛知県がセンター 201702-05まとめ
bull 588でEGFR変異が検出された bull それらはすべて組織での変異パターンと一
致した bull そのうちの30でT790Mが検出された
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
DAB
DAB
DAB
DAB
抗原賦活化
組織内抗原への 一次抗体反応
一次抗体
組織内抗原
二次ポリマー抗体の反応
酵素反応による発色
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
肺癌におけるALKの免疫染色
Clone ALK1 Clone D5F3
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
ALKのタンパク発現
正常肺組織 ALK陽性肺癌
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
ALK肺癌
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
ALK融合遺伝子検査
RNA抽出可能 （細胞診新鮮凍結組織など）
肺癌検体
EGFRKRAS 変異検査 RT-PCR
IHC 陽性 陰性
陰性 陽性
FISH
陰性
ALK 阻害薬
臨床的（40歳以下の患者など）形態学的（粘液産生を伴う篩状増生パターンを示す腺癌や印環細胞癌TTF-1陽性の粘液産生性腺癌）
ALK融合遺伝子陽性肺癌患者には進行が非常に速く迅速な治療薬開始が必要と判断される患者も含まれるこのような医学的判断がなされた場合にはIHC検査偽陽性の可能性につき患者家族に十分説明の上FISH検査結果を待たずにALK阻害薬を投与することも選択肢となるであろうこの際は十分な精度管理がなされたIHC法である確認FISH検査のオーダーと後日の結果確認が必要である
迅速な治療開始を要する場合に限り 精度管理されたIHC法での結果 IHC偽陽性の可能性を十分に説明 FISHによる確認が必要
陽性
日本肺癌学会 ALK検査の手引より
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
ALK break apart FISH
Break apart FISH
ALK gene
Probe Probe
No fusion Fusion positive
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
Standard FISH procedure
lt標本の下準備gt １脱パラフィン ２洗浄 ３加熱処理（2xSSCに入れ10分間電子レンジで加熱 ） ４ペプシンによるタンパク質分解 ５PBSで洗浄 アルコールシリーズにより脱水乾燥 ＜ハイブリダイゼーション＞ ６切片にプローブをアプライしカバーグラスをかける ７80～90のホットプレート上で10分間加熱し変性処理 ８37でovernightハイブリダイズ ＜洗浄検出＞ ９２timesSSC中５分浸漬しカバーグラスを静かにはずす 1050ホルムアミドで余分なプローブを除去 11DAPI染色後マウント 12蛍光観察
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
Recommendation Physicians should use ROS1 molecular or cytogenetic testing on all lung adenocarcinoma patients irrespective of clinical characteristics when selecting patients for ROS1-targeted therapy
Expert Consensus Opinion Physicians may use ROS1 IHC as a screening test in lung adenocarcinoma patients however positive ROS1 IHC results should be confirmed by a molecular or cytogenetic method
1 A sensitivity of ROS1 IHC was 100 relative to FISH or RT-PCR so tumors lacking ROS1 expression can be safely interpreted as lacking a ROS1 fusion
2 The specificity of ROS1 IHC is more variable ranging from 92 to 100 with different methods and interpretive cutoffs
Systematic review
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
ROS1 IHC
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
ROS1 IHC
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
ROS1 IHCの問題点 ROS1最構成は1程度の頻度の低い異常であり一施設のみで十分な陽性コン
トロールを集めることは困難 論文にはいくつかの方法が記載されているが実際その通りにやっても微妙なところ
が異なりうまくいかない（ように思える lt-症例が少なく確信が持てない） どの程度の染色感度を持てば満足な感度をもって検出されているかわからない
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3 EGFR検査 ALK検査 ROS1検査
頻度 30 1 4-5 ～30
DNA抽出
PCR解析
免疫染色
FISH解析
免疫染色
RT-PCR解析
22C3 免疫染色
28-8 免疫染色
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
免疫チェックポイント阻害剤
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
免疫チェックポイント阻害剤
IASLC PD-L1 Atlasより
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
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German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
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Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
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German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
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N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
bull 腫瘍細胞のPD-L1の発現によらない bull 扁平上皮癌腺癌では効能に差がある bull EGFRALK陽性例にも bull 二次治療にのみ
ただし保険償還では問題を生じることがある
bull PD-L1陽性の bull EGFRALK陰性例に（一次治療） bull 一次治療も二次治療も
ニボルマブ ペムブロリズマブ
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
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Roche and AstraZeneca
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N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
治療ライン 初回治療 二次治療以降
薬剤 ペムブロリズマブ ペムブロリズマブ ニボルマブ PD-L1免疫染色
染色キット 22C3 22C3 28-8
染色の必要性 必須 必須 必要 （コンパニオン診断） （コンパニオン診断）
適応判断基準値 ge50 ge1 ge1
EGFRALK陽性 肺癌の有効性
有効性を示すデータがない
遺伝子変化に関係ない
遺伝子変化に関係ない
組織型 有効性に差はない 有効性に差はない 組織型により有効性の傾向が異なる
必須ではないが適正使用推進ガイドラインで施行が求められている
免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
PD-L1 IHC 評価方法について
1 陽性細胞は 腫瘍細胞のみ （リンパ球やマクロファージの陽性像は考慮しない） 少なくとも100個の腫瘍細胞で評価する 細胞膜陽性所見を陽性とする
部分的でもよい 1+程度の弱い染色でもよい
2 腫瘍全体での陽性腫瘍細胞の割合を求める = Tumor
proportion score (TPS)
3 TPSによって以下の臨床的に意味のある分類に分ける High expression ge 50 Low expression 1-49 No expression lt1
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
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Institutional study AstraZeneca directed
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Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
PD-L1 22-8 IHCの実際
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
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NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
PD-L1 22C3 IHCの実際
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
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Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
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NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
IASLC PD-L1 Atlasより
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
ハーモナイゼーション研究
BluePrint German study NCCNS study Yale study AZ study
Reference (PMID) 27913228 27389313 28278348 27541827 28073845 Study body FDA AACR
Parametrical companies IASLC
German pathologists supported by BMS
Roche and AstraZeneca
NCCN sponsored BMS funding
Institutional study AstraZeneca directed
N= 39 15 training and 15 validating
90 30 493
Histotypes NA 18 ADC and 12 SQC NA NA 270 non-SQC 210 SQC 13 ASC
Sample types Mostly surgical but few biopsies
NA Surgical samples Tissue microarray from Surgical
samples
NA
Antibody clones 22C3 28-8 SP142 and SP263
22C3 28-8 SP142 SP263 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 and E1L3N
22C3 28-8 SP142 SP263 9049A11
and E1L3N
22C3 28-8 SP263
IHC Platform Lab developed tests Following the manufacturersrsquo
instructions except E1L3N
Following the manufacturersrsquo
instructions except SP142 and E1L3N
Lab developed tests Ventana and Dako
Number of pathologists 3 9 16 Quantitation by image analysis
2
Concordance of the clones
comparable among 22C3 28-8 and SP263 assays
Staining proportion similar in 22C3 and 28-8 less in and more in SP263
Detection of less tumor cells in SP142 and 22C3 than 28-8
and E1L3N
High concordance across the antibodies
High concordance across the antibodies
(gt09)
Intra-observer variation
NA NA
for tumor cells κ=06 to 08 (2 tier cut-off)
k=088 to 086 759-975
for immune cells κlt02 k=017 to 023
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
IV期非小細胞肺癌
PD-L1 IHC 22C3
TPS ge50 TPS 1-49
ペムブロリズマブを考慮 化学療法を考慮 化学療法を考慮
TPS lt1
ニボルマブ治療や その他の治療法を考慮
扁平上皮癌 非扁平上皮癌
ニボルマブを除くその他の治療を考慮
1 PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能
2 最適使用推進ガイドラインを参照して保険償還に関して注意する必要がある
2 1
EGFR検査 ALK検査
遺伝子異常に応じた分子標的治療を考慮
EGFR変異陽性
ALK融合 遺伝子陽性
ペムブロリズマブ治療や その他の治療法を考慮
一次治療後増悪
ROS1検査
ROS1融合遺伝子陽性
PD-L1 IHC 28-8を施行してその結果によってニボルマブの適応を考慮するがIHC 28-8による再検査が困難な場合にはPD-L1 IHC 22C3の結果で代用することも可能 (最適仕様推進ガイドラインより）
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
まとめ
現在肺癌治療に関連する数多くの新規薬剤が開発され2002年に発売された分子標的薬ゲフィチニブ (イレッサreg）に始まり現在では免疫チェックポイント阻害剤まで多岐にわたり使用されている
これらの薬剤の多くは治療効果を予測するバイオマーカーによって腫瘍の特性（個性）に合わせた腫瘍の選択が必要となっている
組織診断遺伝子テストについて適切な理解を得るとともに病理診断位を含めたチーム医療が望まれる
- 分子病理診断 進化し続けるバイオマーカー
- 肺癌治療の変遷
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 肺癌診断の一例
- 腺癌と扁平上皮癌を区別する理由
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 実際に分けようとするとhellip
- 免疫染色による判別
- 免疫染色による判別
- 生物学的特徴に基づいたWHO分類
- 肺癌における遺伝子検査
- スライド番号 15
- スライド番号 16
- EGFR変異検査
- スライド番号 18
- EGFR-TKI耐性変異
- 再生検による耐性変異検査
- 再生検の実際
- リキッドバイオプシーとは
- cfDNA
- スライド番号 24
- cfDNAによるEGFRの実際
- スライド番号 26
- ALK融合遺伝子検査
- IHC （免疫染色免疫組織化学染色）
- 肺癌におけるALKの免疫染色
- ALKのタンパク発現
- ALK肺癌
- ALK融合遺伝子検査
- ALK break apart FISH
- Standard FISH procedure
- スライド番号 35
- Updated CAPIASLCAMP guideline (Draft)
- ROS1 IHC
- ROS1 IHC
- ROS1 IHCの問題点
- スライド番号 40
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- 本邦で承認されている免疫チェックポイント阻害剤
- 免疫チェックポイント阻害剤にけるIHC
- PD-L1 IHC 評価方法について
- PD-L1 22-8 IHCの実際
- PD-L1 22C3 IHCの実際
- 免疫チェックポイント阻害剤の効果予測検査
- ハーモナイゼーション研究
- スライド番号 51
- まとめ
-
