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2015-11-26

楊鴻勳民用航空局飛航標準組

安全管理系統Safety Management System

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內容 為什麼要實施SMS? SSP/SMS實施架構 SPI如何與SSP及國際接軌? 機場實施SMS之重點 民航局如何推動SMS及未來推動

之重點

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為什麼要實施SMS?

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ICAO為什麼要新增Annex 19?

預估15年後航空運輸量會增加1倍，必需要積極細心的調整飛安策略及基礎設施以確保此一擴張所面臨的飛安風險被有效管控。

重新強化各國民

航主管機關在飛

安管理所應發揮

之功能，經由各

服務提供者之合

作與協調來強化

整體飛安概念。

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ICAO成立

新科技經驗累積

強制性的法規

符合性的監理制度

隨機和多因

系統失效或進一步改善

飛安的進化

安全威脅:航班增加新技術新營運環境經濟壓力

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ICAO的做法及Annex 19的要求

CMA

SSP

SMS

USOAP 強制性的法規制度

強制性的法規制度

績效基礎的法規制度

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不合法

符合法規

不安全

沒有風險 共同問題

有效果的法規

效果不佳的法規

SMS

獨特原因

風險管理

不安全與不合法之關係

Dr. Marcolm Sparrow, Harvard University

能找出自己組織的問題才是有效果的SMS

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飛安監理與管理

焦點在落實飛安監理制度

焦點在落實安全管理制度

有效落實平均值

83個 國家 99個 國家

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2013 2017 2022 2027

安全監理系統

SSP

預測性風險管理

有落實安全監理系統國家，全面落實SSP

各國有效的落實安全監理系統

各國有效落實風險管理能力來支持未來航空航行系統

所有國家全面落實SSP

各國提供安全資料來給區域航空安全小組

(RASGs)

各區域航空安全小組

整併監控及安全管理計畫

ICAO GASP(全球航空安全計畫)目標

GASP: Global Aviation Safety Plan

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Annex 19是ICAO近30年來飛安管理法規之重大變革ICAO的改變

將Annex 1, 6, 8, 13, 14之安全管理規定綜整納入Annex 19中。

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安全資料整合 (未來)

機場

飛機軌道

接近地面警告

數位地形資料

最低引導高度

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SSP/SMS實施架構

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SSP and SMS 實施架構國家民用航空安全計畫SSP 安全管理系統SMS

1. 航空安全政策及目標1.1航空安全法規架構與航空安全政策1.2航空安全責任與職責1.3飛航事故調查1.4航空安全違規事件調查處理1.5國家民用航空安全計畫文件1.6國家民用航空安全計畫執行之組織架構

1.安全政策及目標1.1管理階層之承諾及責任1.2安全責任1.3任命關鍵安全人員1.4協調緊急應變計畫1.5安全管理系統文件

2.航空安全風險管理2.1對航空服務提供者安全管理系統之安全要求2.2航空服務提供者安全績效之認可2.3民航局安全保證小組

2.安全風險管理 (核心要素)2.1識別危害因子2.2安全風險評估及緩解措施

3.航空安全保證3.1安全監督3.2安全資料蒐集、分析與交換3.3依安全資料導向決定高關注或高需求範圍之督導

3.安全保證3.1安全績效之監測及評估3.2改變管理3.3持續改進之安全管理系統

4.航空安全提升4.1安全資訊之內部訓練、溝通及傳遞4.2安全資訊之外部訓練、溝通及傳遞

4.安全提升4.1教育及訓練4.2安全交流

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安全的營運空間

營運獲利

安全保障

破產

失事

管理者的困境如何找出這兩條財務及飛安的安全線?

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如何找出飛安的安全線?依據SMS之系統架構:收集正確的飛安資料→進行風險分析→做出有效的決策→風險有效管控。

技術 組織

人因

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如何收集正碓的資料?

公正安全文化

民航局 公司

員工 “Organizations with a positive safety culture are characterized by communications founded on mutual trust, by shared perceptions of the importance of safety and by competence in the efficacy of preventative measures.”Source - Advisory Committee on Safety of Nuclear Installations

互信

SMS實施重點

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安全管理策略–使用層面和工具

基礎線(Baseline performance)系統

設計

實際偏離 (Practical drift)

組織如何知道實際偏離?如何管控此實際偏離?

危害

安 全管理階段

預測式

極高效率 高效率 有效率 不足

主動式 被動式 被動式

FDADirect

observationsystem

ASRSurveysAudits

ASRMOR

Accidentand incident

reports

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SPI如何與SSP及國際接軌?

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Tier 3

Tier 2

Tier 1Number of aviation accidents: No Accidents

Monitor under the State Safety Program

Reducing the 10 year moving average of serious incidents rate of national airline aircraft by 5/million flight hours. ( LOC‐I, CFIT, RE)

Rate of air traffic control incidents below 1.5 per 100,000 flights

Rate of missed approach (due to ATC factor) below 0.6per 10,000 flights

Maintain aircraft accidents caused by collisions between aircraft, vehicles or other ground equipment below 1 time per million operations.

Maintain events of damage to the aircraft which requires a repair due to ground handling mishaps or system failure for 2 time per hundred thousand operations.

Taiwan ‐ Tier 3Safety Performance Indicators 

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全球與我國飛機全毀(Hull Loss)失事率十年移動平均統計圖(西方國家製造最大起飛重量15000公斤以上渦輪噴射飛機)

我國的飛安– Tier 1

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Tier 2Safety Performance Indicators 

Target Monitor under the State Safety Program (SSP)

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TaiwanSafety Performance Indicators 

Tier 3

Tier 2

Tier 1

Monitor under SSP/SMS Runway Excursions (RE) (CAA Priorities) Controlled flight into terrain (CFIT) (CAA Priorities ) Loss of control in flight (LOC‐I) (CAA Priorities ) Mid‐air collisions and near misses (MAC) Ground collisions (GCOL) Fatigue External Competition System Aircraft technical systems and maintenance Human Factor

From January 2016

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Lost of Control – Inflight (LOC‐I)‐ Stick shaker ‐ Increased roll attitude or rate ‐ High pitch angle ‐ Overspeed (vertical or configuration) ‐ Failure of primary flight instruments ‐Wake turbulence incidents‐ Fire or smoke on aircraft‐ Deicing and anti‐icing errors ‐ Aircraft weight and balance errors 

Tier 3

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Control Flight Into Terrain (CFIT)‐ EGPWS hard warnings ‐ Descent below MSA ‐ Navigation error 

Runway Excursion (RE)‐ Unstable Approach‐ Loss of control on ground ‐ Long or fast landings ‐ Occurrences with crosswind conditions ‐ High speed rejected take‐offs ‐ ATA32 related occurrences 

Tier 3

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Mid‐air collisions and near misses (MAC)‐ Stick shaker‐ Loss of Separation‐ Inadequate separation‐ Level Bursts ‐ Air space infringement

Ground collisions (GCOL)‐ Pushback or taxi interference‐ Insufficient supervision at apron

Tier 3

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Fatigue‐ Total and average flight hours per month‐ Total and average duty hours per month‐ Number of minimum rest periods per month as a percentage of all rest periods‐ Number of extended flight duty periods for a specific pairing

Tier 3

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External Competition‐ average time to fill a vacant post‐ number of staff leaving to work for a competitor‐ number of cases where the reasons for departure of key personnel have been analyzed

System‐ number of significant findings versus total number of findings‐ number of repeat findings within audit planning cycle

Tier 3

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Aircraft technical systems and maintenance Failure of more than on system in a multiple-redundancy system Air turn back due to technical failure Shutdown an engine in flight

Human Factor Human Error leading to incident (such as but not limited to wrong

configuration, technical failure, wrong weight, wrong FMS data or wrong location upon takeoff)

Tier 3

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營運(核心流程)風險 1風險 1風險 1

系統通報系統資格與訓練支持流程符合管理

安全結果外部因素影響競爭新技術法規變更

安全績效之組件

安全文化

重點在高風險區域(會導至下一個飛安事故)

重點在確保飛安的所有系統 (組織裏的飛安守護者)

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SPI是否適合你的組織特性(容易評量vs對安全有實質效果)

組織在實施的SMS成熟度 那此具體功能需要改善及特別關注 注意同樣安全問題的SPI但結果會不一致(領先vs落

後指標)

選擇SPI的一些準則

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有效和可靠 靈敏度適當 不易受到因計算或解讀引發偏見 收集到的數據是符合成本效益 廣泛適用於整個公司的運作 能輕鬆、準確地傳達

良好的SPI

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機場實施SMS之重點

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有誰會想過這44公分長的金屬條會是協合號的刹手?

25 July 2000協合號空難

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耐磨條:- 原鋁合金改為釱鋁合金- 最多12個孔37個孔(孔間隔太近)- 未依標準手冊執行修理

DC-10 RH Engine Fan reverser aft support - lower left wear strip

正確的間隔‐最多12個孔

37個孔孔間隔太近

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因各國民航局缺乏適當之法規監理能力導致多數機場未經檢定認證。

在ICAO USOAP CMA資料顯示高達39%之機場與地面設施未達到ICAOUSOAP CMA之AGA Module 之要求及有效落實。

2012年亞洲區有13%的飛安事故與缺乏地面導航設施或地面導航設施失效有關。

2008至2012年間亞洲區有30%的飛安事故與航機偏離路道有關。

RASG‐APAC ‐ Enhanced Aviation Infrastructure (機場)

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RASG‐APAC ‐強化航空基礎設施Targets 於2015年前建置RASG與APANPRIG之間有關ATM之安全資料收集與分享機

制。 各國需於2017年前60%機場與地面設施符合ICAO USOAP CMA之AGA

Module 之要求及有效落實。 經由每年之研討會有效提升跑道安全。 於2017年前亞洲區所有國際機場均設有跑道安全小組(RST)。

Metrics Structures in place to collect and share regional ATM data. States’ ICAO USOAP CMA EI rate for AGA module. Number of runway safety seminars, workshops or other events at APRAST or 

RASG‐APAC. Number of aerodromes with RSTs in APAC Region that are used for international 

operations.

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ICAO的全球航空安全優先項目(GAS Priorities )

CFIT 操控下觸地LOC-I飛航失控事件RS 跑道安全

依據我國近10年來之安全資料統計分析結果，所顯示出我國必需優先強化之安全區域包括飛行中失控LOC‐I、可控飛行下撞地CFIT及徧離跑道(Running Excursions)RE，此三個失事面向亦為歷年來全球失事之前3大主要型態相同。

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Environmental Threats‐Meteorology 36%‐Wind/Windshear/Gusty wind 23%‐Airport Facilities 20%‐Contaminated runway/taxiway ‐ poor braking action 15%‐Nav Aids 12%

Undesired Aircraft States‐Long/floated/bounced/firm/off center/crabbed land 47%‐Vertical / Lateral / Speed Deviation 18%‐Unstable Approach 16%‐Continued Landing after Unstable Approach 15%‐Loss of aircraft control while on the ground 8% 

Latent Conditions (deficiencies in...) ‐Regulatory Oversight 24%‐Safety Management 20%‐Flight Operations 18%‐Flight Ops: Training Systems 18%‐Flight Ops: SOPs & Checking 6%

Source: IATA Runway Safety Accident Analysis Report

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指標名稱 相關組織 安全績效指標

路道入侵率航空站航空公司航管

RI

空中接近率航空公司航管

MAC

天氣預測錯誤率

航空站空中導航航空公司氣象服務

RE, LOC‐I

鳥擊率航空站航空公司航管

RE, LOC‐I

安全績效指標與各組織的相互關係

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落後指標Lagging indicator

領先指標Leading indicator

領先/落後指標

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安全績效指標(SPI)探討 –落後 領先

Unstable Approach Loss of control on ground  Long or fast landings  Occurrences with crosswind conditions  High speed rejected take‐offs  ATA32 related occurrences 

RE

Stick shaker  Increased roll attitude or rate  High pitch angle  Overspeed (vertical or configuration)  Failure of primary flight instruments 

LOC-I

CFIT EGPWS hard warnings  Descent below MSA  Navigation error 

number of staff leaving to work for a competitor

Engine loss of power Number of open Pairings 

after Assignment Night Ban Pressure NFF per repair Equipment

Flight crew are not adequately trained to respond to loss of control.Develop regulations which ensure that initial and recurrent pilot training and checking is adequate to provide a pilot with the knowledge, skills and attitude to be competent in preventing and, if necessary, recovering from a loss of control in flight situation.

NFF: No Fault Found

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安全績效指標(SPI)探討 –如何預防飛機於跑道失去控制方向之能力

組員在側風中落地(受污染物或濕滑跑道加劇)

‐機場保持跑道之磨擦系數符合ICAO之標準。‐機場確實落實跑道清理之相關程序(如受污染物清理)。‐機場有效通知組員有關跑道濕滑之情況。‐ATC適時提供組員精確之氣象及跑道相關資料(e.g. surface wind, runway condition, braking action)。‐組員正確的評估合適的落地條件。‐組員能正確的執行在側風落地時的approach flare and rollout程序。‐在進場不穩定及不適當情況下組員有效執行重飛程序。

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Incidents Runway Incursion Near miss on apron Fuel spillages Dangerous Goods incidents Bird strikes

Safety Enhancement Information Flight operations Ground operations

Others Safety audit findings Qualification/training deficiencies Tickets due to overspeed Go-around Runway crossings

Infrastructure Failure of movement

guidance system Failure of electrical system Worn Signs and Marking Dangerous Goods incidents RWY/TWY surface condition

Aircraft Accident and other accidents Accidents with vehicles, equipment Injuries to personnel/PAX

Aerodrome – Sample

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民航局如何推動SMS及未來推動之重點

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2004/9 2006/9 2007/3 2009/1 2011/1 2013/3

AC120-32

AC120-32 A

AC120-32 B

07-02A/06-02AArticle 9/27

AC120-32 C

07-02A/06-02AAttachment 1

SMS Assessment

SMS Seminar

2013/11~12

SMS Training

AC120-32 D

2014/82014/9

2014/10

推動SMS歷程

SSP

2011/11

ICAO Doc 9859 R1 ICAO Doc 9859 R2 ICAO Doc 9859 R3Annex 19

2年

5年

2016/12

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SSP and SMS之關係 –監理

SSP

組織的

SMS組織的

SMS

目標:建置可接受的安全水平 (ALoS)

目標:安全政策與目標安全風險管理

目標:支持生產目標和客戶滿意度

民航局

服務提供者

備查符合監理

備查符合監理

安全績效監理安全績效監理

安全保證與提昇安全保證與提昇

保護 生產

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國家民用航空安全計畫(State Safety Program, SSP)第 3.2.1節規範航空服務提供者安全管理系統之安全績效指標及目標應與民航局訂定之可接受安全水準與安全指標相襯，並由民航局與航空服務提供者相互確認同意。

民用航空運輸業最近一年以內依據民航局所列之安全績效指標提報相應之年度安全績效指標/目標與安全計畫(註1)提報民航局同意備查。相應之年度安全績效指標/目標(SPI/T)與安全計畫(Safety Plan) 說明: (1) 相應之安全績效指標: 是指與國家SPI相應之領先指標(例如國家之SPI偏離路道(RUNWAY EXCURSION)，則公司之相應領先指標如不穩定進場(UNSTABLE APPROACH)、地面失去控制(LOSS OF CONTROL ON GROUND)等等)。(2) 安全績效目標(SPT):是指針對SPI今年要達到的目標((如去年不穩定進場3次/1000飛時，今年要進步10% 即SPT為2.7次/1000飛時)(3) 安全計畫(Safety Plan):是指針對今年要進步10%，公司所訂定出之策略、計畫及作為，依此安全計畫執行應可逹到今年的目標(2.7次/1000飛時)。

SSP and SMS之關係 – ALoS 

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未來推動SSP/SMS計畫

2015/12 2016/12 2017/122014/12

SMS Training

SPI Review

SPI Accepted by CAA

SMS Phase IV

SSP Phase IV

ICAO Doc 9859AC 120-32D

SSPICAO GAS Priorities

SMS Assessment Program Review

State Voluntary & Confidential Reporting

SMS Enforcement Policy Review

AOC/RS SMS Assessment Performance-

Based OversightSystem Review

SDCPS Protection Review

ICAO Annex 19ICAO Doc 9859

ICAO Annex 19ICAO Doc 9859

ICAO Doc 9859

MOR/SDRReview

SDCPS: Safety data collection and processing system

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2013 2017 2022 2027

安全監理系統

SSP

預測性風險管理

有落實安全監理系統國家，全面落實SSP

各國有效的落實安全監理系統

各國有效落實風險管理能力來支持未來航空航行系統

所有國家全面落實SSP

各國提供安全資料來給區域航空安全小組

(RASGs)

各區域航空安全小組

整併監控及安全管理計畫

ICAO GASP(全球航空安全計畫)目標

GASP: Global Aviation Safety Plan

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結語–有效的SMS

1.什麼是最有可能造成你(公司)的下一個事故或嚴重事故的原因？

2.你怎麼知道的？3.你做了什麼呢？4.有效嗎?

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1.我有沒有能力把我負責的工作在即定的時間內正確的完成？

2.組織是否備有完善的制度及提供我必要的資源讓我有效完成我所負責的工作？

3.我發現有問題時(包含自己的問題)會通報或反應嗎？4.我要如何通報或反應？通報或反應會有效嗎？

結語–有效的SMS

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簡報完畢