CBHPM x TUSS A lógica das Tabelas - audhosp.com.br X TUSS – a... · SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL...
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17º Audhosp - Congresso Nacional de Auditoria em Saúde e
Qualidade da Gestão e da Assistência Hospitalar
3º Audhass
CBHPM x TUSS
A lógica das Tabelas
1
MÁRCIO
VINICIUS
BALZAN
Médico Pneumologista
Médico do Trabalho
Mestre em Administração de empresas e sistemas de saúde pela EAESP – FGV
Auditoria médica para medicina de grupo e Sistema Unimed
Professor dos cursos do GV Pec
Membro do Conselho Consultivo do GV Saúde
Pesquisador Associado GV Saúde
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CONFLITOS DE INTERESSE
Speaker para os laboratórios
Abbvie, Roche e Allergan
Trabalho como consultor
regulatório para o Sistema Unimed
3
AGENDA
Apresentação do
tema
As primeiras tabelas
da AMB
CBHPM
TISS
TUSS e suas várias
tabelas.
4
Faz algum sentido esses
números?
- considerações
5
CBHPM, LPM, AMB e outras
TISS
TUSS
Tudo igual?
Rol de procedimentos e
CBHPM?
E TUSS?
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CBHPM
OBETIVO
Criar um referencial único, visando acabar com a
diversidade de tabelas usadas no mercado e suas
distorções, além de contemplar centenas de novos
procedimentos.
Trabalho conjunto entre AMB, CFM e FIPE.
Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos
7
A resolução N° 1.673/03 do CFM
oficializa a CBHPM
Finalidade de remunerar os atos
médicos
MVB,2008
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CBHPM
CBHPM é composta por
4 capítulos básicos
Procedimentos gerais
Procedimentos clínicos
Procedimentos cirúrgicos e
invasivos
Procedimentos diagnósticos e terapêuticos
Os atos médicos foram organizados dos mais Simples
para os mais Complexos,
remunerados proporcionalmente ao trabalho físico, mental e tempo necessário para
realização.
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Organizados por região anatômica
MVB,2008
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Organização por métodos diagnósticos
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CBHPMCODIFICAÇÃO
Aa versão inicial tinha a formatação idêntica a da Tabela CIEFAS 2000/ LPM
com 8 algarismos e o dígito verificador.
Versão atual – 7 dígitos
3.09.06.01- 6 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
3.09.06.02- 4 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
3.09.06.03- 2 Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica
3.09.06.04- 0 Aneurisma de artérias viscerais
3.09.06.05- 9 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea
3.09.06.06- 7 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca
3.09.06.001-0 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal
3.09.06.002-8 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal
3.09.06.003-6 Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica
3.09.06.004-4 Aneurisma de artérias viscerais
3.09.06.005-2 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea
3.09.06.006-0 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca
1a. Versão – 8 dígitos
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CBHPM
PORTES, SUB-PORTES E UCO
São 14 portes e 3 sub portes (para honorários) com valor em Reais e uma indexador chamado Unidade de Custo Operacional - UCO.
Critério de BANDAS de +ou – 20%
As diferenças regionais geográficas de nosso país explicam um maior ou menor custo financeiro de qualquer atividade daí a importância da flexibilização dos valores através de Bandas
o custo da manutenção de um consultório médico , clinica ouhospital é diferente nos vários estados , por este motivo os valoresdos serviços médicos deverão variar de região para região
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CBHPM
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CLASSIFICAÇÃO POR REGIÃO ANATÔMICA
CÓDIGO DESCRIÇÃO Porte e Sub-porte
N° DE AUXILIARES //
PORTE ANESTÉSICO
Indexador do
custo
operacional15
CBHPM
• Principais mudanças em relação àsTabelas mais utilizadas
• A CBHPM não organiza osprocedimentos cirúrgicos por especialidades mas por regiãoanatômica, são extintos os capítulosdestinados às especialidades
• Na nova classificação osprocedimentos podem ser realizadospor profissionais de diferentesespecialidades
• O que vai determinar se um prestadorpode ou não realizar um procedimento passa a ser o credenciamento
• A valorização está relacionada aograu de complexidade.
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Tabela de equivalência CBHPM x AMB
Adaptações de códigos
DESCRIÇÃO AMB CBHPM DESCRIÇÃO
ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM 56030010 3110101 1 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica
ABCESSO RENAL -DRENAGEM CIRURGICA 56030347 3110101 1 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica
ABCESSO RENAL -DRENAGEM PERCUTANEA- 56030355 3110102 0 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea
ABCESSO PERI RENAL -DRENAGEM PERCUTANEA 56030339 3110102 0 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea
SUPRARRENALECTOMIA 56030541 3110103 8 Adrenalectomia unilateral
SUPRARRENALECTOMIA TOTAL 56030550 3110103 8 Adrenalectomia unilateral
SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 44020023 3110103 8 Adrenalectomia unilateral
SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 44020015 3110103 8 Adrenalectomia unilateral
ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO 56030371 3110104 6 Angioplastia renal unilateral a céu aberto
ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL 56030380 3110105 4 Angioplastia renal unilateral transluminal
BIOPSIA RENAL CIRURGICA 56030029 3110107 0 Biópsia renal cirúrgica unilateral
CISTO RENAL -ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA 56030398 3110108 9 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto
ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CI- RURGICO 53040066 3110110 0 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico
FISTULA PIELOCUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO 56030061 3110111 9 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico
LOMBOTOMIA EXPLORADORA 56030088 3110112 7 Lombotomia exploradora
CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZACAO 56030053 3110113 5 Marsupialização de cistos renais unilateral
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 56030126 3110114 3 Nefrectomia em doador vivo
Adaptados 3890 códigos
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RESUMO COMPARATIVO CBHPM X ROL DA ANS
✓ Total de procedimentos CBHPM: 3.968
✓ Total de procedimentos do ROL: 2.988
✓ Procedimentos contidos em ambas tabelas: 2.847
✓ Procedimentos CBHPM não constantes no ROL: 1.121
✓ Procedimentos do ROL não constantes na CBHPM: 137
Fonte: Associação Médica do Paraná, 2012.18
(Sistema de Informação –
padronização dos formulários
necessários a operacionalização
e gestão do sistema)
TISS – Troca de
informações
na Saúde
Suplementar
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A Troca de Informação de Saúde Suplementar
(TISS), padrão estabelecido pela Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem por
objetivo padronizar as trocas eletrônicas de
informações administrativas e financeiras de
planos privados de assistência à saúde e dos
prestadores de serviço de saúde a fim de
aprimorar a eficiência do sistema de saúde
suplementar.
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Por ocasião da implementação da TISS, a ANS definiu
e padronizou os formulários que são utilizados pelos
prestadores de serviços de saúde para envio às
operadoras, contendo a representação e descrição
documental dos eventos assistenciais realizados nos
beneficiários das mesmas.
A Resolução Normativa nº 305/2012 da ANS
determina a adoção do padrão TISS 3.02.00 por
parte das operadoras de planos privados de
assistência à saúde e dos prestadores de serviços de
saúde, que trabalham atualmente com a versão
2.02.03.(28/05/2014) Demais versões.
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Obs: Na nova versão não existem campos
opcionais, apenas campos de preenchimento
obrigatório e preenchimento obrigatório
condicionado, com exceção dos campos de
observação.
O Padrão TISS 3.02 deve ser praticado tanto em
guias físicas quanto no envio do arquivo XML.
Fonte: www.ans.gov.br, acessado em 22/07/2018
Em abril 2016 – versão 3.03.00 – Componente
Organizacional e outros
Nova atualização dez/2017
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23
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GUIAS TISS
Formulários (guias) padronizados e em utilização:
Cobrança de consulta
SP/SADT (solicitação e cobrança)
Cobrança de outras despesas
Solicitação de Internação
Resumo de internação
Guia de honorário individual (somente para paciente internado)
Demonstrativo de análise de contas
Demonstrativo de pagamento
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Modelos de Guias
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Guias TISS
1. Guia de Consulta
Deve ser utilizada exclusivamente na
execução de consultas eletivas
realizadas em consultórios. Constitui-se
no documento padrão para solicitação
do pagamento. Não é referenciada e
nem referencia nenhuma outra guia do
padrão.
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Guias TISS
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Guias TISS2. Guia de Serviço Profissional / Serviço Auxiliar de Diagnóstico e
Terapia (SP/SADT)
Deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de
eventos: remoção, pequenas cirurgias, terapias, consulta
com procedimento, exames, atendimento domiciliar, SADT
internado, quimioterapia, radioterapia, terapia renal
substitutiva (TRS) ou equipes não médicas terceirizadas
participantes da internação (ex: fisioterapia, nutrição,
fonoaudióloga). A consulta de referência deve ser preenchida na guia de
SP/SADT, guia utilizada para autorização e cobrança.
Quando a guia de SP/SADT for a Guia Principal do
Atendimento não se pode referenciar outra guia (o campo
número da guia principal deve estar em branco), mas
poderá ser referenciada por outras.
Caso seja a Guia Secundária esta poderá estar ligada
somente com outra guia SP/SADT ou com a guia de
Solicitação de Internação e o vínculo deverá ser
realizado por meio do campo número da guia
principal.
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Guias TISS
31
Guias TISS
3. Guia de Outras Despesas
É o formulário utilizado nos casos de
apresentação do faturamento em
papel, como instrumento de
continuidade e complemento de
folhas. Esta guia estará sempre
vinculada a uma guia principal (guia
de SP/SADT ou guia de Resumo de
Internação), não existindo por si só é
utilizada na cobrança das despesas
com materiais, medicamentos,
aluguéis, diárias, OPME(órteses, prótese
e materiais especiais), gases e taxas
diversas não informadas na guia
principal.32
Guias TISS
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Guias TISS
4. Guia de Solicitação de
Internação
Utilizada na autorização da
internação, esta guia sempre será a
principal do atendimento. É o
formulário padrão a ser utilizado
para a finalização do faturamento
da internação em regime
hospitalar, hospital dia ou domiciliar.
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Guias TISS
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Guias TISS 5. Guia de Resumo de Internação
É o formulário padrão para a finalização do
faturamento da internação. A senha utilizada
na guia de Solicitação de Cirurgia deverá ser
referenciada na guia de Resumo da
Internação.
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MVB 2015
Guias TISS
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Guias TISS
6. Guia de Honorário Individual
É o formulário padrão a ser utilizado
para a apresentação do faturamento
de honorários profissionais prestados em
serviços de internação, caso estes sejam
pagos diretamente ao profissional
executante. Nas internações é usada
em caso de contas desvinculadas para
cobrança de visitas clínicas, pareceres e
honorários da equipe cirúrgica, sempre
vinculada a uma guia de Solicitação de
Internação. Esta guia tem como
característica não poder estar ligada a
nenhuma outra, exceto à Guia de
Solicitação de Internação. 38
Guias TISS
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Guias TISS7. Demonstrativo de Análise de Conta
Médica
É o documento enviado da operadora para o
prestador com a finalidade de fornecer
informações detalhadas sobre o processamento
do lote de guias de faturamento enviado pelo
prestador, item a item. A partir deste
demonstrativo é possível fazer uma previsão das
contas a serem pagas pela operadora e solicitar
revisão de possíveis glosas baseado nos detalhes
do processamento das guias. Se feito
eletronicamente não é preciso a utilização da
guia.
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Guias TISS
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Guias TISS Formulários – TISS versão 3.02.00
1. Anexo de solicitação de
quimioterapia
2. Anexo de solicitação de OPME
3. Anexo de radioterapia
4. Solicitação de Prorrogação de
Internação ou Complementação
do Tratamento
5. Recurso de glosa
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Guias TISS
1. Anexo de Solicitação de
Quimioterapia
Anexo utilizado na
complementação de informações
para autorização de quimioterapia
e sempre estará ligado a uma guia.
No campo “3-Número da Guia
Referenciada” deve ser informado o
número da Guia de Solicitação da
Internação ou da Guia de SP/SADT
a qual o anexo está vinculado.
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Guias TISS
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Guias TISS 2. Anexo de Solicitação de Radioterapia
Anexo utilizado na complementação de
informações para autorização de
radioterapia e sempre estará ligado a
uma guia. No campo “3-Número da guia
Referenciada” deve ser informado o
número da Guia de Solicitação da
Internação ou da Guia de SP/SADT a
qual o anexo está vinculado.
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Guias TISS
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Guias TISS 3. Anexo de Solicitação de Órteses, Próteses
e Materiais Especiais (OPME)
Anexo utilizado na complementação de
informações para concessão de autorização
de OPME (órteses, próteses e materiais
especiais). No campo “3-Número da Guia
Referenciada” deve ser informado o número
da Guia de Solicitação da Internação ou da
Guia de SP/SADT a qual o anexo está
vinculado.
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Guias TISS
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Guias TISS 4. Guia de Solicitação de Prorrogação de
Internação
Guia utilizada para a prorrogação de
internação ou complementação do
tratamento e sempre será uma guia
secundária, devendo ser vinculada por meio
do campo “3- Número da guia de Solicitação
de Internação”, em que deve ser informado o
número da guia inicial de solicitação da
internação, mesmo que já tenha sido efetuada
alguma cobrança utilizando a Guia de Resumo
de Internação.
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Guias TISS
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Guias TISS 5. Guia de Recurso de Glosa
Guia enviada pelo prestador à operadora
para a solicitação de revisão de glosa em sua
cobrança e sempre será uma guia secundária,
devendo ser vinculada através do campo “13-
Número da guia no Prestador”, a qual poderá
ser referenciada a qualquer Guia de cobrança
(Guia de Consulta, Guia de SP/SADT, guia de
Resumo de Internação e/ou a uma guia de
Honorário Individual).
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Guias TISS
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Guias TISS6. Demonstrativo de pagamento
Contém todas as informações
referentes aos créditos apurados
por lote para determinado
prestador
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Guias TISS
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TABELAS
TUSS
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Resumo das várias tabelas que compõem
padrão TUSS para uso nas guias TISS
1. Procedimentos gerais
2. Procedimentos clínicos
3. Procedimentos cirúrgicos e invasivos
4. Procedimentos diagnósticos e
terapêuticos
6. Diárias e taxas
7 . Materiais e OPME
9. Materiais e medicamentos
Capítulos da
CBHPM
Tabelas
oriundas da TISS
56
Exemplo
para
discussão
57
58
Exemplo para discussão59
Interessante !!! 60
PLANILHAS DE TRABALHO
61