CASE BASED DISCUSSIONNon Psikotik

Pembimbing :dr. Nur Dwi Esthi Sp.KJDisusun oleh :

Hikmah SorayaTri Ariyani Astuti

Luzelia Marta Sequeira SaldanhaRizqa Azka Hafiza

Etika Tunjung Kencana

Soraya Verina

Laras Asia Ceria

Hafizah Wijaya

Yosephine Wiranata

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT JIWA

RSJ PROF. DR. SOEROJO MAGELANG

PERIODE 1 JUNI -27 JUNI 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTISTATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

No. Pasien

: 008821579Nama

: Tn. MTJenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 45 tahun

Tanggal Lahir

: 10 Maret 1975Agama

: IslamSuku bangsa / Negara : Jawa / Indonesia

Status Pernikahan

: Menikah

Pendidikan Terakhir: SMKPekerjaan

: WiraswastaAlamat : Roembenak 2, RT 01/03 mungkid, kabupaten magelangTanggal Masuk RS: Poliklinik jiwaRSJ dr. Soerojo Magelang, 11 Juni 2015II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis diperoleh dari alloanamnesis dan autoanamnesis di rumah pasien pada tanggal 11 Juni 2015.

Diperoleh dari1

NamaNy. H

Umur39 Tahun

Jenis kelaminPerempuan

AlamatRoembenak 2, RT 01/03 mungkid, kabupaten magelang

PekerjaanGuru TK

PendidikanD3

HubunganIstri

Lama kenal15 tahun yang lalu

Sifat perkenalanAkrab

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke Poliklinik RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang diantar istri pasien kerena merasa cemas yang berlebihan sejak 3 bulan yang lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Autoanamnesis

Satu setengah tahun yang lalu (pasien berumur 43 tahun), pasien merasa cemas akan nasib buruk yang akan menimpanya. Pasien sulit memulai tidur, kira-kira butuh waktu 2-3 jam, dalam waktu tersebut pasien selalu berpikir nasib buruk yang akan menimpanya. Dan pada saat tidur pasien sering terbangun namun dapat melanjutkan tidurnya kembali, dan tidak pernah mengalami mimpi buruk. Rasa cemas datang ketika pasien berbicara pada teman-temanya, pasien merasa takut perkataan dan perbuatannya yang menyinggung dan membebani temanya, ketika pasien bekerja takut pekerjaannya ada yang salah, terkadang cemas juga muncul pada saat di keramaian, dan juga ketika pasien harus memberikan sambutan pada acara tertentu, namun hal tersebut masih dapat diatasi oleh pasien. Menurut pasien rasa cemas ini berawal ketika kakak ipar pasien meninggal tanpa sebab dan pada waktu itu pasien panik harus berbuat apa. Hal itu diperberat saat pasien salah dalam pekerjaannya sebagai montir, pasien salah memasang baut di mobil pelanggan. Sejak saat itu ketika bekerja pasien selalu memeriksa kembali hasil kerjanya minimal tiga kali.

Beberapa bulan setelahnya pasien mengalami pusing berputar kemudian pasien berobat ke spesialis saraf dan diagnosis vertigo. Setelah di diagnosis vertigo, setiap datang ke kantor dan melihat gerbang kantor pasien cemas, jantung berdebar-debar, mulut kering, sesak nafas, gemeteran dan keringat bercucuran. Karena hal tersebut pasien tidak masuk ke kantor selama satu bulan. Lalu pasien memutuskan untuk berhenti bekerja dan membuka bengkel.

Tiga bulan sebelum berobat ke poli klinik jiwa RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang, kecemasan pasien semakin bertambah. Menurut pasien hal tersebut di perberat karena masalah ekonomi. Pasien cemas akan nasib buruknya yang akan terjadi terutama ketika bengkel sepi pelanggan, dan juga ketika pasien tiba-tiba meninggal bagaimana dengan keluarganya. Rasa cemas hampir dirasakan setiap hari, pasien menjadi gelisah, gemetaran, berkeringat, jantung berdebar-debar, dan mulut terasa kering.

Alloanamnesis Menurut istri pasien, pasien mengalami gangguan cemas semenjak kaka ipar pasien meninggal sejak satu setengah tahun yang lalu. Menurut Istri pasien kecemasan semakin memberat sejak tiga bulan yang lalu sehingga istri pasien menyarankan untuk berobat ke poli klinik jiwa. Di dalam keluarga pasien dikenal sayang dengan anak-anaknya, namun pasien memiliki sifat cuek dan tertutup. Sebelum hamil anak kedua istri pasien meminta cerai kepada suami karena factor wanita idaman lain. Namun hal tersebut diurangkan oleh istri pasien setelah pasien mendapatkan nasihat dari sang ibunda. Sejak saat itu pasien bertambah cuek dan tertutup dan istri pasien merasa bahwa hubungan keluarga tidak harmonis.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri SebelumnyaPasien belum pernah dirawat sebelumnya.

2. Riwayat Penyakit Medis LainnyaMenurut pengakuan pasien, pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit medis lain sebelumnya. Riwayat trauma kepala, kejang, riwayat infeksi, DM, hipertensi, dan penyakit kronik lainnya disangkal. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan AlkoholPasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol dan psikotropik lainnya. Pasien merokok sejak umur 14 tahun namun sudah berhenti sejak 8 bulan yang lalu.D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Masa prenatal dan perinatalTidak didapatkan informasi mengenai usia kehamilan, penyulit dalam kehamilan, penyulit dalam persalinan dan berat badan lahir.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh bapak dan ibu kandungnya sendiri. Pasien tidak mengetahui sampai umur berapa diberikan ASI, dan tidak mengetahui kapan mulai bisa pertama kali mengangkat kepala, tengkurep, memegang benda menggunakan tangan, memasukan benda kedalam mulut, duduk, merangkak, berdiri berjalan, berbicara dan lain-lain.

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien masuk SD pada usia tujuh tahun. Menurut pasien selama bersekolah prestasi baik, tidak pernah tinggal kelas, tidak pernah membuat keributan di sekolah, sering mengalah kepada teman-temannya, mempunyai beberapa teman disekolahnya, dan hubungan dengan guru baik.4. Masa Kanak Akhir dan RemajaPasien melanjutkan sekolah ke tingkat SMK dan tidak melanjutkan ke perguruan tinggi karena masalah ekonomi. Prestasi pasien saat itu tidak begitu menonjol namun tidak pernah tinggal kelas. Pasien mempunyai beberapa teman disekolahnya suka bermain bersama mereka tapi tidak punya teman dekat

5. Masa - Masa Dewasaa Riwayat PendidikanPasien menjalani pendidikan SD sampai SMK. Pasien tidak melanjutkan sekolah di perguruan tinggi, karena masalah ekonomi.

b Riwayat PekerjaanSejak tidak sekolah lagi, pasien mulai bekerja di bengkel sebagai montir. Kurang lebih sudah 15 tahun bekerja. Ketika bekerja pasien hanya bekerja yang terbaik dan tidak bersaing untuk menonjol dibandingkan dengan yang lain, pekerjaan ini disukai oleh pasien karena pasien menyukai mobil sejak kecil. Lalu pasien berhenti dan memutuskan untuk membuka bengkel.

c Riwayat Pernikahan

Pasien menikah pada usia 30 tahun, dengan masa perkenal dengan

Istrinya selama satu bulan. Usia pernikahan saat ini selama 15 tahun, hubungan suami istri kurang harmonis.

d. Riwayat AgamaPasien menganut agama Islam, pasien jarang beribadah.

e Aktivitas SosialPasien mengaku jarang bergaul bersama teman-temannya.

f Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum atau pernah dipenjara.E. Riwayat KeluargaPasien adala anak ke enam dari enam bersaudara. Kakak pasien memilik gangguan jiwa

Genogram

Keterangan :Laki-laki

Perempuan

pasien

Meninggal

Gangguan jiwa

Tinggal serumah

F. Grafik perjalanan penyakit

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupan

Pasien mengaku saat ini dia dalam keadaan sakit, karena merasa cemas akan nasib buruk yang akan menimpanya (jantung berdebar-debar, gelisah, gemetaran, mulut kering dan berkeringatan) yang dirasakan oleh pasien semakin diperberat sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sehingga pasien berobat ke poliklinik RSJ Prof. DR.dr. Soerojo, Magelang.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan tanggal 12 Juni 2015 di kediaman pasien.

Deskripsi Umum

1. Penampilan

Tampak sesuai usia, memakai baju koko dan sarung selama wawancara, bersih dan rambut rapi. Kesan gizi cukup

Kesadaran

Kesadaran biologis: Compos mentis

Kesadaran Psikologis: JernihKesadaran Sosial: Baik 2. Pembicaraan

Kuantitas : spontan, normal Kualitas: spontan, berbicara dengan intonasi dan volume sedang, artikulasi jelas, intensitas suara sedang.3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Pada pasien tampak terdapat agitasi psikomotor. 4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif kepada pemeriksa. 5. Kontak psikis

Mudah ditarik, mudah dicantum perhatiannyaA. Alam Perasaan 1. Mood: Cemas2. Afek : Appropriate, luas, stabilB. Gangguan Persepsi

Halusinasi

: (-) Ilusi

: (-) Derealisasi : (-)

Depersonalisasi : (-)C. Fungsi intelektual (kognitif)

1. Inteligensi dan kemampuan informasi: Baik 2. OrientasiWaktu

: Baik

Tempat

: Baik

Orang

: Baik3. Daya IngatSegera

: Baik

Jangka Pendek

: Baik

Jangka Menengah

: Baik

Jangka Panjang

: Baik4. Konsentrasi dan Perhatian

: Baik5. Kemampuan membaca dan menulis: Baik6. Pikiran abstrak

: Baik7. Kemampuan visuospasial

: Baik8. Kemampuan menolong diri

: BaikD. Proses Pikir1. Arus pikir Quantity

: Normal Quality

: Koheren Hendaya berbahasa: Tidak terdapat hendaya berbahasa2. Isi pikir Waham

: (-) Preokupasi

: (-)E. Pengendalian Impuls

Pengendalian diri selama pemeriksaan: BaikRespon penderita terhadap pemeriksa : Baik

F. Daya Tilikana. TilikanIntelectual InsightG. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status InternusKU

: Baik

Kesadaran: Kompos mentisTekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi

: 92 kali / menit

Pernapasan: 20 kali/menit

Suhu

: 36,50CStatus gizi: Kesan gizi cukupKulit

: Sawo matangKepala

: Deformitas (-)

Rambut: hitam, pendek distribusi merata.Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-THT

: dalam batas normal

Gigi

: Karies gigi (-)

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Jantung: S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen: Datar, supel, BU + normalEkstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/- b. Status NeurologisGCS

: 15 (E4M6V5)

Kaku kuduk

: -

Pupil

: Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+

Nervus kranialis: tidak tampak kesan parese

Motorik

:

Kekuatan 55555555

55555555

Tonus: normotonus

Rigiditas: -

Spasme: -

Sensorik

: Gangguan sensibilitas (-)

Refleks fisiologis: +Refleks patologis: -

Gejala ekstrapiramidal

: -

Gaya berjalan dan postur tubuh: Baik

Stabilitas postur tubuh

: Baik

Tremor kedua tangan

: -/-V. RESUMESeorang pria berusia 45 tahun datang dengan keluhan pasien merasa cemas akan nasib buruk yang akan menimpanya sejak satu setengah tahun yang lalu (pasien berumur 43 tahun),. Pasien sulit memulai tidur, kira-kira butuh waktu 2-3 jam dan pada saat tidur pasien sering terbangun namun dapat melanjutkan tidurnya kembali. Rasa cemas datang ketika pasien berbicara pada teman-temanya, pasien merasa takut perkataan dan perbuatannya yang menyinggung dan membebani temannya, ketika pasien bekerja takut pekerjaannya ada yang salah, terkadang cemas juga muncul pada saat di keramaian, dan juga ketika pasien harus memberikan sambutan pada acara tertentu, namun hal tersebut masih dapat diatasi oleh pasien. Menurut pasien rasa cemas ini berawal ketika kakak ipar pasien meninggal tanpa sebab dan pada waktu itu pasien panik harus berbuat apa. Hal itu diperberat saat pasien salah dalam pekerjaannya sebagai montir, pasien salah memasang baut di mobil pelanggan. Sejak saat itu ketika bekerja pasien selalu memeriksa kembali hasil kerjanya minimal tiga kali.

Beberapa bulan setelahnya pasien mengalami vertigo. Setiap datang ke kantor dan melihat gerbang kantor pasien cemas, jantung berdebar-debar, mulut kering, sesak nafas, gemeteran dan keringat bercucuran. Lalu pasien memutuskan untuk berhenti bekerja dan membuka bengkel.

Tiga bulan terakhir kecemasan pasien semakin bertambah. Menurut pasien hal tersebut di perberat karena masalah ekonomi. Rasa cemas hampir dirasakan setiap hari, pasien menjadi gelisah, gemetaran, berkeringat, jantung berdebar-debar, dan mulut terasa kering.Di dalam keluarga pasien dikenal sayang dengan anak-anaknya, namun pasien memiliki sifat cuek dan tertutup. Sebelum hamil anak kedua istri pasien meminta cerai kepada suami namun hal tersebut diurangkan oleh istri pasien. Sejak saat itu pasien bertambah cuek dan tertutup dan istri pasien merasa bahwa hubungan keluarga tidak harmonis.

Dari pemeriksaan fisik dalam batas normal. Status mental Penampilan tampak sesuai usia, bersih dan rambut rapi. Kesan gizi cukup. Kesadaran biologis compos mentis, Kesadaran Psikologis jernih, Kesadaran social baik. Pembicaraan kuantitas spontan, normal. Kualitas spontan, berbicara dengan intonasi dan volume sedang, artikulasi jelas, intensitas suara sedang. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien tampak aktif dan tenang. Sikap Terhadap Pemeriksa pasien bersikap kooperatif kepada pemeriksa. Mood Cemas. Afek Appropriate, luas, stabil. Gangguan Persepsi tidak ada . Fungsi intelektual (kognitif) dalam batas normal. Arus pikir kuantitasNormal, kualitas koheren. Tidak terdapat hendaya berbahasa. Waham (-). Preokupasi : (-). Intelectual InsightVI. DIAGNOSIS BANDING (3 dx banding)F41.1 Gangguan cemas menyeluruhF41.0 Gangguan PanikF40.0 AgorafobiaF41.1 Gangguan cemas menyeluruh

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang)

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup umsur-umsur berikut :

(a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb)(b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)

(c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)

Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari eepisode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik ( F40.-), gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesive compulsive (F42.-)TerpenuhiTerpenuhi

Terpenuhi

F41.0 Gangguan panik

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

- Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik

- Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan anxietas berat (severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira satu bulan:

(a) Pada keadaan-keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya

(b) Tidak terbatas pada situasi yang telaah diketahui atau yang dapat diduga sebelmnya (unpredictable situations)(c) dengan keadan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode di antara serangan-serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi)Terpenuhi Terpenuhi

Tidak terpenuhi

Terpenuhi

F40.0 Agorafobia

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ IIIPada pasien ini

Semua kriteria di bawah ini harus dipenuhi untuk diagnosis pasti :(a) Gejala psikologis, perilaku atau otonomik yang timbul harus merupakan manifestasi primer dari anxietasnya dan bukan sekunder dari gejala-gejala lain seperti misalnya waham atau pikiran obsesive

(b) Anxietas yang timbul harus terbatas pada (terutama terjadi dalam hubungan dengan) setidaknya dua dari situasi berikut : banyak orang/ keramaian, tempa umum, bepergian keluar rumah, dan berpergian sendiri; dan

(c) Menghindari situasi fobik harus atau sudah merupakan gejala yang menonjol (penderita menjadi house bond)Terpenuhi

Terpenuhi

Tidak terpenuhi

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I: F41.1 Gangguan cemas menyeluruhAksis II: F60.8 gangguan kepribadian khas lainnya (introvert)Aksis III: Tidak ada diagnosis Aksis III

Aksis IV: Masalah pekerjaan dan keluargaAksis V: GAF 80-71VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologis: Tidak terdapat herediter atau faktor genetic dari keluarga yang memiliki gangguan yang sama, tidak ditemukan gangguan organic pada pasien. 2. Psikologi

: terdapat waham kebesaran3. Sosiobudaya

: terdapat masalah ekonomi dan keluarga IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

FarmakoterapiAnti anxiety : Clobazam 1 x 1 mg Psikoterapia. Terapi suportif

ii. Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari seperti sebelum sakit.iii. Memberikan semangat serta dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas sehari-harib. Terapi Berorientasi Keluarga

Terapi ini bertujuan untuk membina hubungan yang baik antara pasien dengan keluarga dan pemahaman keluarga mengani gangguan pada pasien lebih baik sehingga dapat berpartisipasi dalam penstabilan keadaan pasien.

c. Terapi Kelompok

X. PROGNOSIS

Faktor-faktor Pada pasienBaikBuruk

Riwayat gangguan sebelumnya

Status pernikahan

Dukungan keluarga

Status ekonomi

Stressor

Kepribadian premorbid

Onset usia >30 tahun

Jenis penyakit

Perjalanan penyakit

Respon terapi

Kepatuhan minum obatTidak ada

Menikah

Baik

Menengah kebawah

Kakak meninggal

Tidak ada

Iya

Gangguan cemas

Kronis

Baik

Baik

Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad functionam: Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam: Dubia ad bonamTINJAUAN PUSTAKA

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F.41.1)I. DEFINISI

Menurut Capernito (2001) kecemasan adalah keadaan individu atau kelompok mengalami perasaan gelisah (penilaian atau opini) dan aktivitas sistem saraf autonom dalam berespons terhadap ancaman yang tidak jelas, nonspesifik. Kecemasan merupakan unsur kejiwaan yang menggambarkan perasaan, keadaan emosional yang dimiliki seseorang pada saat menghadapi kenyataan atau kejadian dalam hidupnya. (Rivai, 2000).1,2Kecemasan adalah perasaan individu dan pengalaman subjektif yang tidak diamati secara langsung dan perasaan tanpa objek yang spesifik dipacu oleh ketidaktahuan dan didahului oleh pengalaman yang baru (Stuart dkk, 1998). Berdasarkan definisi tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa kecemasan adalah perasaan yang tidak menyenangkan, tidak enak, khawatir dan gelisah. Keadaan emosi ini tanpa objek yang spesifik, dialami secara subjektif dipacu oleh ketidaktahuan yang didahului oleh pengalaman baru, dan dikomunikasikan dalam hubungan interpersonal.1,2Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder) merupakan salah satu jenis gangguan kecemasan dengan karakteristik kekhawatiran yang tidak dapat dikuasai dan menetap, biasanya terhadap hal-hal yang sepele/tidak utama. Individu dengan gangguan cemas menyeluruh akan terus menerus merasa khawatir tentang hal-ha yang kecil/sepele. 1,2,3

II. GAMBARAN TENTANG KECEMASAN

Neale dkk (2001) mengatakan bahwa kecemasan sebagai perasaan takut yang tidak menyenangkan dan apprehension, dapat menimbulkan beberapa keadaan psikopatologis sehingga mengalami apa yang disebut gangguan kecemasan. Walaupun sebagai orang normal, diakui atau tidak, kita dapat saja mengalami kecemasan, namun kecemasan pada orang normal berlangsung dalam intensitas atau durasi yang tidak berkeanjangan sehingga individu dapat tetap memberikan respon yang adaptif.1,3Untuk memahami kecemasan yang mempengaruhi beberapa area dari fungsi-fungsi individu, Acocella dkk (1996) mengatakan bahwa kecemasan seharusnya melibatkan atau memiliki 3 komponen dasar, yaitu1, 4:

1. Adanya ungkapan yang subjektif (subjective reports) mengenai ketegangan, ketakutan dan tidak adanya harapan untuk mengatasinya.

2. Respon-respon perilaku (behavioral rensponses), seperti menghindari situasi yang ditakuti, kerusakan pada fungsi bicara dan motorik dan kerusakan tampilan untuk tugas-tugas kognitif yang kompleks.

3. Respon-respon fisiologis (physiological responses), termasuk ketegangan otot, peningkatan detak jantung dan tekanan darah, nafas yang cepat, mulut yang kering nausea, diare, dan dizziness.III. ETIOLOGI

Upaya untuk menjelaskan penyebab dari munculnya gangguan kecemasan, Accocella dkk (1976) memaparkan dari beberapa sudut pandang teori. Menurut para ahli psikofarmaka, Gangguan Kecemasan Menyeluruh bersumber pada neurosis, bukan dipengaruhi oleh ancaman eksternal tetapi lebih dipengaruhi oleh keadaan internal individu.2,3,5Sebagamana diketahui, Sigmund Freud sebagai bapak dari pendekatan psikodinamika mengatakan bahwa jiwa individu diibaratkan sebagai gunung es. Bagian yang muncul dipermukaan dari gunung es itu, bagian terkecil dari kejiwaan yang disebut sebagai bagian kesadaran. Agak di bawah permukaan air adalah bagian yang disebut pra-kesadaran, dan bagian yang terbesar dari gunung es tersebut ada di bawah sekali dari permukaan air, dan ini merupakan alam ketidaksadaran (uncounsciousness). Ketidaksadaran ini berisi ide, yaitu dorongan-dorongan primitif, belum dipengaruhi oleh kebudayaan atau peraturan-peraturan yang ada dilingkungan. Dorongan-dorongan ini ingin muncul ke permukaan/ ke kesadaran, sedangkan tempat di atas sangat terbatas. Ego, yang menjadi pusat dari kesadaran, harus mengatur dorongan-dorongan mana yang boleh muncul dan mana yang tetap tinggal di ketidaksadaran karena ketidaksesuaiannya dengan superego, yaitu salah satu unit pribadi yang berisi norma-norma sosial atau peraturan-peraturan yang berlaku di lingkungan sekitar. Jika ternyata ego menjadi tidak cukup kuat menahan desakan atau dorongan ini maka terjadilah kelainan-kelainan atau gangguan-gangguan kejiwaan. Neurosis adalah salah satu gangguan kejiwaan yang muncul sebagai akibat dari ketidakmampuan ego menahan dorongan ide.1,6, 7Jadi, individu yang mengalami Gangguan Kecemasan Menyeluruh, menurut pendekatan psikodinamika berakar dari ketidakmampuan egonya untuk mengatasi dorongan-dorongan yang muncul dari dalam dirinya secara terus menerus sehingga ia akan mengembangkan mekanisme pertahanan diri. Mekanisme pertahanan diri ini sebenarnya upaya ego untuk menyalurkan dorongan dalam dirinya dan bisa tetap berhadapan dengan lingkungan. Tetapi jika mekanisme pertahanan diri ini dipergunakan secara kaku, terus-menerus dan berkepanjangan maka hal ini dapat menimbulkan perilaku yang tidak adaptif dan tidak realistis.1, 6, 7Ada beberapa mekanisme pertahanan diri yang bisa dipergunakan oleh individu, antara lain1, 4:

1. Represi, yaitu upaya ego untuk menekan pengalaman yang tidak menyenangkan dan dirasakan mengancam ego masuk ke ketidaksadaran dan disimpan di sana agar tidak menganggu ego lagi. Tetspi sebenarnya pengalaman yang sudah disimpan itu masih punya pengaruh tidak langsung terhadap tingkahlaku si individu.

2. Rasionalisasi, yaitu upaya ego untuk melakukan penalaran sedemikian rupa terhadap dorongan-dorongan dalam diri yang dilarang tampil oleh superego, sehingga seolah-olah perilakunya dapat dibenarkan.

3. Kompensasi, upaya ego untuk menutupi kelemahan yang ada di salah satu sisi kehidupan dengan membuat prestasi atau memberikan kesan sebaliknya pada sisi lain. Dengan demikian, ego terhindar dari ejekan dan rasa rendah diri.

4. Penempatan yang keliru, yaitu upaya ego untuk melampiaskan suatu perasaan tertentu ke pihak lain atau sumber lain karena tidak dapat melampiaskan perasaannya ke sumber masalah.

5. Regresi, yaitu upaya ego untuk menghindari kegagalan-kegagalan atau ancaman terhadap ego dengan menampilkan pikiran atau perilaku yang mundur kembali ke taraf perkembangan yang lebih rendah.

Para ahli dari aliran humanistik-eksternal mengatakan bahwa konsep kecemasan bukan hanya sekedar masalah, yang bersifat individual tetapi juga merupakan hasil konflik antara individu dengan masyarakat atau lingkungan sosialnya.1,6Jika individu melihat perbedaan yang sangat luas antara pandangannya tentang dirinya sendiri dengan yang diinginkan maka akan`muncul perasaan inadekuat dalam menghadapi tantangan di kehidupan ini, dan hal ini menghasilkan kecemasan. Jadi menurut pandangan humanis eksternalis, pusat kecemasan adalah konsep diri, yang terjadi sehubungan dengan adanya gap antara konsep diri yang sesungguhnya (real self) dan diri yang diinginkan (idea self). Hal ini muncul sehubungan tidak adanya kesempatan bagi individu untuk mengaktualisasikan` dirinya sehingga perkembangannya menjadi terhalang. Akibatnya, dalam menghadapi tantangan atau kendala dalam menjalani hari-hari, di kehidupan selanjutnya, ia akan mengalami kesulitan untuk membentuk konsep diri yang positif. Setiap kita sebenarnya perlu mengembangkan suatu upaya untuk menjadi diri sendiri (authenticity), sedangkan indivisu yang neurotis, atau mengalami gangguan kecemasan adalah individu yang gagal menjadi diri sendiri (inauthenticity) karena mereka mengembangkan konsep diri yang keliru/palsu4,7 Sementara para ahli dari pendekatan behavioristik mengatakan bahwa kecemasan muncul karena terjadi kesalahan dalam belajar, bukan hasil dari konflik intrapsikis, individu belajar menjadi cemas. Ada 2 tahapan belajar yang berlangsung dalam diri individu yang menghasilkan kecemasan yaitu:1, 4, 71. Dalam pengalaman individu, beberapa stimulus netral tidak berbahaya atau tidak menimbulkan kecemasan, dihubungkan dengan stimulus yang menyakitkan (aversive) akan menimbulkan kecemasan (melalui respondent condotioning)

2. Individu yang menghindar dari stimulus yang sudah terkondisi, dan sejak penghindaran ini menghasilkan pembebasan/terlepas dari rasa cemas, maka respon menghindar ini akan menjadi kebiasaan (melalui operant conditioning)Dari sudut pandang kognitif, gangguan kecemasan terjadi karena adanya kesalahan dalam mempersepsikan hal-hal yang menakutkan. Berdasarkan dari teori kognitif, masalah yang terjadi dari individu yang mengalami gangguan kecemasan adalah terjadinya kesalahan persepsi atau kesalahan interpretasi terhadap stimulus internal maupun eksternal. Indivisu yang mengalami gangguan kecemasan akan melihat suatu hal yang tidak benar-benar mengancam sebagai sesuatu yang mengancam. Jika individu mengalami pengalaman sensasi dalam tubuh yang tidak biasa, lalu mengintepretasikannya sebagai sensasi yang bersifat catastropic, yaitu suatu gejala bahwa ia sedang mengalami sesuatu hal seperti serangan jantung, maka akan timbul rasa panik. 4,7

IV. MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinis bervariasi, diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh ditegakkan apabila dijumpai gejala-gejala antara lain keluhan cemas, khawatir, was-was, ragu untuk bertindak, perasaan takut yang berlebihan, gelisah pada hal-hal yang sepele dan tidak utama yang mana perasaan tersebut mempengaruhi seluruh aspek kehidupannya, sehingga pertimbangan akal sehat, perasaan dan perilaku terpengaruh. Selain itu spesifik untuk Gangguan Kecemasan Menyeluruh adalah kecemasanya terjadi kronis secara terus-menerus mencakup situasi hidup (cemas akan terjadi kecelakaan, kesulitan finansial), cemas akan terjadinya bahaya, cemas kehilangan kontrol, cemas akan`mendapatkan serangan jantung. Sering penderita tidak sabar, mudah marah, sulit tidur. 3,7,8

Untuk lebih jelasnya gejala-gejala umum ansietas dapat dilihat pada tabel di bawah:Tabel 1. Gejala-gejala Gangguan Cemas Menyeluruh:11

Ketegangan Motorik1. Kedutan otot/ rasa gemetar2. Otot tegang/kaku/pegal3. Tidak bisa diam4. Mudah menjadi lelah

Hiperaktivitas Otonomik5. Nafas pendek/terasa berat

6. Jantung berdebar-debar

7. Telapak tangan basah/dingin

8. Mulut kering

9. Kepala pusing/rasa melayang

10. Mual, mencret, perut tak enak

11. Muka panas/ badan menggigil

12. Buang air kecil lebih sering

Kewaspadaan berlebihan dan Penangkapan berkurang13. Perasaan jadi peka/mudah ngilu

14. Mudah terkejut/kaget

15. Sulit konsentrasi pikiran

16. Sukar tidur

17. Mudah tersinggung

V. DIAGNOSIS

Diagnosis Gangguan Cemas Menyeluruh (DSM-IV halaman 435, 300.02) ditegakkan bila terdapat kecemasan kronis yang lebih berat (berlangsung lebih dari 6 bulan; biasanya tahunan dengan gejala bertambah dan kondisi melemah) dan termasuk gejala seperti respons otonom (palpitasi, diare, ekstremitas lembab, berkeringat, sering buang air kecil), insomnia, sulit berkonsentrasi, rasa lelah, sering menarik nafas, gemetaran, waspada berlebihan, atau takut akan sesuatu yang akan terjadi. Ada kecenderungan diturunkan dalam keluarga, memiliki komponen genetik yang sedang dan dihubungkan dengan fobia sosial dan sederhana serta depresi mayor (terdapat pada 40% atau lebih pasien; meningkatkan resiko bunuh diri. Biasanya pada kondisi ini tidak`ditemukan etiologi stres yang jelas, tetapi harus dicari penyebabnya.2,3, 4

Diagnosis gangguan cemas menyeluruh menurut PPDGJ-III ditegakkan berdasarkan :5 Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang).

Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut:

1. Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dsb)

2. Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan

3. Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F.32.-), gangguan anxietas fobik (F.40.-), gangguan panik (F42.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F.42.-) 3,4,7VI. PENANGANAN

Terapi pada Gangguan Kecemasan Menyeluruh pada umumnya dapat dilakukan dengan 2 cara yakni terapi psikologis (psikoterapi) atau terapi dengan obat-obatan (farmakoterapi). Angka-angka keberhasilan terapi yang tinggi dilaporkan pada kasus-kasus dengan diagnosis dini. Psikoterapi yang sederhana sangat efektif, khususnya dalam konteks hubungan pasien dengan dokter yang baik, sehingga dapat membantu mengurangi farmakoterapi yang tidak perlu.1,6, 8

Penanganan dengan psikoterapi juga dapat dijelaskan melalui pendekatan psikodinamika, humanistik eksistensialis atau pendekatan behavioristik maupun kognitif.1Menurut para ahli psikodinamika, karena gangguan ini berakar pada keadaan internal individu sehubungan dengan adanya konflik intrapsikis yang dialami individu sehingga ia mengembangkan suatu bentuk mekanisme pertahanan diri, maka upaya menanganinya juga terarah pada pemberian kesempatan bagi individu untuk mengeluarkan seluruh isi pikiran atau perasaan yang muncul di dalam dirinya. Asumsinya adalah jika individu bisa menghadapi dan memahami konflik yang dialami, ego akan lebih bebas dan tidak harus terus berlindung di balik mekanisme pertahanan diri yang dikembangkannya.1,7Teknik dasar yang digunakan disebut free association, individu diminta untuk menjelaskan secara sederhana tentang hal-hal yang ada di dalam pikirannya, tanpa melihat apakah itu logis atau tidak, tepat atau tidak, ataupun pantas atau tidak. Hal-hal dari alam bawah sadar atau tidak sadar yang diungkapkan akan dicatat oleh terapis untuk diinterpretasikan. Tehnik ini juga bisa dimanfaatkan saat menggunakan teknik dream interpretation; individu diminta untuk menceritakan mimpinya secara detail dan tepat. Kedua teknik ini memiliki kelebihan dan kelemahan masing-masing. Dalam melaksanakan teknik-teknik tersebut di atas, ada dua hal yang biasanya muncul, yaitu apa yang disebut dengan resistance (yaitu individu bertahan dan beradu argumen dengan terapis saat terapis mulai sampai pada bagian sensitif), dan transference (yaitu individu mengalihkan perasaannya pada terapis dan menjadi bergantung.1,5, 7Sementara para ahli dari pendekatan humanistik eksistesialis yang melihat kecemasan sebagai hasil konflik diri yang terkait dengan keadaan sosial dimana pengembangan diri menjadi terhambat, maka mereka lebih menyarankan untuk membangun kembali diri yang rusak (damaged self). Tekhniknya sering disebut sebagai client centered therapy yang berpendapat bahwa setiap individu memiliki kemampuan yang positif yang dapat dikembangkan sehingga ia membutuhkan situasi yang kondusif untuk mengeksplorasi dirinya semaksimal mungkin.1,7, 8Setiap permasalahan yang dihadapi setiap individu sebenarnya hanya dirinyalah yang paling mengerti tentang apa yang sedang dihadapinya. Oleh karena itu, individu itu sendirilah yang paling berperan dalam menyelesaikan permasalahan yang mengganggu dirinya.1,7,8Karena para ahli melihat kecemasan sebagai sebagai hasil dari belajar (belajar menjadi cemas) maka untuk menanganinya perlu dilakukan pembelajaran ulang agar terbentuk pola perilaku baru, yaitu pola perilaku yang tidak cemas.1,7Tehnik yang digunakan untuk mengurangi kecemasan adalah systematic desentisitization, yaitu mengurangi kecemasan dengan menggunakan konsep hirarki ketakutan, menghilangkan ketakutan secara perlahan-lahan mulai dari ketakutan yang sederhana sampai ke hal yang lebih kompleks. Pemberian reinforcement (penguat) juga dapat digunakan dengan secara tepat memberikan variasi yang tepat antara pemberian reward- jika ia memperlihatkan perilaku yang mengarah keperubahan ataupun punishment jika tidak ada perubahan perilaku atau justru menampilkan perilaku yang bertolak belakang dengan rencana perubahan perilaku. Adanya model yang secara nyata dapat dilihat dan menjadi contoh langsung kepada individu juga efektif dalam upaya melawan pikiran-pikiran yang mencemaskan.7, 8Pendekatan kognitif yang melihat gangguan kecemasan sebagai hasil dari kesalahan dalam mempersepsikan ancaman (misperception of threat) menawarkan upaya mengatasinya dengan mengajak individu berpikir dan mendesain suatu pola kognitif baru. David Clark dkk (dalam Acocella dkk, 1996) mengembangkan desain kognitif yang melibatkan 3 bagian yaitu1 :

1. Identifikasi interpretasi negatif yang dikembangkan individu tentang sensasi tubuhnya

2. Tentukan dugaan atau asumsi dan arahkan alternatif intrepretasi, yang noncatastropic.3. Bantu individu menguji validitas penjelasan dan alternatif-alternatif tersebut.

Dengan kata lain, para ahli dari pendekatan kognitif ini menyatakan bahwa tujuan dari terapi sebagai upaya menangani gangguan kecemasan adalah membantu individu melakukan intrepretasi sensasi tubuh dengan cara yang noncatastropic1.

Dalam beberapa hal, penanganan terhadap penderita gangguan kecemasan tidak selalu hanya berpegang pada satu tehnik saja, atau hanya mengikuti pendapat salah satu ahli dari suatu pendekatan saja. Terapi yang diberikan dapat sekaligus dengan menggunakan lebih dari satu pendekatan atau lebih dari satu tehnik, asalkan tujuannya jelas dan tahapan-tahapannya juga terinci.1,6,7Pertimbangkan penggunaan obat-obatan maupun psikoterapi. Anti depresan yang baru, venlafaksin XR, tampaknya cukup efektif dan aman untuk pengobatan gangguan cemas menyeluruh. Gunakan benzodiazepin dengan tidak berlebihan(diazepam, 5 mg per oral, 3-4 kali sehari atau 10 mg sebelum tidur) untuk jangka pendek(beberapa minggu hingga beberapa bulan); biarkan penggunaan obat-obatan untuk mengikuti perjalanan penyakitnya. Pertimbangkan pemberian buspiron untuk pengobatan awal atau untuk pengobatan kronis (20-30 mg/hari dalam dosis terbagi). Pasien tertentu yang telah terbiasa dengan efek cepat benzodiazepin akan merasakan kurangnya efektivitas buspiron. Anti depresan trisiklik, SSRI, dan MAOI bermanfaat terhadap pasien-pasien tertentu (terutama bagi mereka yang disertai dengan depresi). Sedangkan pasien dengan gejala otonomik akan membaik dengan -bloker (misal, propanolol 80-160 mg/hari). 4, 8

Tabel 2. Sediaan Obat Anti-Anxietas dan Dosis Anjuran (menurut IiMS Vol. 30-2001)11

NoNama GenerikNama DagangSediaanDosis Anjuran

1.DiazepamDiazepin

Lovium

Stesolid

Tab. 2-5 mg

Tab. 2-5 mg

Tab. 2-5 mg

Amp. 10mg/2cc10-30 mg/h

2.ChlordiazepoxideCetabrium

Arsitran

TensinylDrg. 5-10 mg

Tab. 5 mg

Cap. 5 mg15-30 mg/h

3.LorazepamAtivan

RenaquilTab. 0,5-1-2 mg

Tab. 1 mg2-3 x 1 mg/h

4.ClobazamFrisiumTab. 10 mg2-3 x 1m mg/h

5.AlprazolamXanax

AlganaxTab. 0,25-0,5 mg

Tab. 0,25-0,5 mg0,75-1,50 mg/h

6.SulpirideDogmatilCap. 50 mg100-200 mg/h

7.BuspironeBusparTab. 10 mg15-30 mg/h

8.HydroxyzineIteraxCaplet 25 mg3x25 mg/h

Obat anti-anxietas Benzodiazepine yang bereaksi dengan reseptornya (benzodiazepine receptors) akan meng-reinforce the inhibitory action of GABA-ergic neuron, sehingga hiperaktivitas tersebut di atas mereda.11Dorong rasa percaya diri, rumatan aktivitas produktif, dan kognisi yang berdasarkan pada realita. Latihlah pasien dengan teknik relaksasi (misal biofeedback, meditasi, otohipnotis). Lebih dari 50% pasien menjadi asimtomatik seiring berjalannya waktu, tetapi sisanya memberat pada derajat hendaya yang bermakna. Bantulah pasien untuk memahami akan sifat kronis penyakitnya dan mengerti akan adanya kemungkinan untuk selamanya hidup dengan beberapa gejala yang memang tidak akan hilang. 4,6

VII. PROGNOSIS

Prognosis Gangguan Kecemasan Menyeluruh sukar untuk untuk diperkirakan. Nemun demikian beberapa data menyatakan peristiwa kehidupan berhubungan dengan onset gangguan ini. Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang negatif secara jelas meningkatkan kemungkinan akan terjadinya gangguan. Hal ini berkaitan pula dengan berat ringannya gangguan tersebut.8,10DAFTAR PUSTAKA1. Maria, Josetta. Cemas Normal atau Tidak Normal. Program Studi Psikologi. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

2. Kaplan, H., Sadock, Benjamin. 1997. Gangguan Kecemasan dalam Sinopsis Psikiatri: Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis Edisi ke-7 Jilid 2. Jakarta: Bina Rupa Aksara. Hal. 1-15

3. Kaplan, Harold. I. 1998. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta: Widya Medika. Hal. 145-54

4. Tomb, D. A. 2000. Buku Saku Psikiatri Edisi 6. Jakarta : EGC. Hal. 96-110

5. Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atmajaya. Hal. 72-75

6. Adiwena, Nuklear. 2007. Anxietas. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia.

7. Eldido. Anxiety Disorder; Tipe-tipe dan Penanganannya. 20 Oktober 2008.

8. Yates, W. R. 2008. Anxiety Disorders. Update August 13, 2008. www.emedicine.com9. Anonim. Kecemasan atau Ansietas. Update 32 Desember 2008. www.mitrariset.blogspot.com10. Ashadi. Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi. Updates 22 Mei 2008. www.sidenreng.comgejala

Fungsi peran

12