Caz Rezolvat Obstetrica Ginecologie
-
Upload
anna-alexii -
Category
Documents
-
view
60 -
download
1
description
Transcript of Caz Rezolvat Obstetrica Ginecologie
Secţia: Obstetrică Ginecologie
Spitalul Municipal de obstertrica si ginecologie.
Date de identificare a pacientei/ parturientei:Nume şi prenumele pacientului: A. D.
cum preferă să i se spună: Adriana
vârsta 37, sex: F
data internării 08.01.2013, data primului contact pe care l-aţi avut cu pacientul 10.01.2013
secţia unde e internat O.G I asistenta medicală care vă e mentor înălţime*1160 cm greutate*55 kg temperatură* 36,9 C puls* 80/min respiraţie* 11/min TA* 115/65
mmHg
Date generale despre pacientă/parturientă:
motivele spitalizării: metroragie masiva , dureri pelvino lombare ,
boli recente¤: neaga
operaţii recente¤: Colecistectomie - 2009
alte probleme de sănătate (boli, malformaţii): neaga
fumat: da număr de ţigări/ zi: max 10 de câţi ani fumează: 12
alergii: alimentare: capsuni
medicamentoase: Eritromicina si derivati
alte alergii (lână, sintetice, etc.) neaga
Repere ale stării de sănătate:Greutatea: normoponderal
apetit: normal inapetenţă selectivă pentru: peste
greaţă: vărsături absente
dentiţie: carii: proteză absente
tegumente: calde paloare
edeme: absente, de tip cardiac cu următoarele caractere dietă specială: nu
balonare: zgomote intestinale:
scaun: număr: consistenţă: I
foloseşte acasă laxative: antidiareice
1 Se completează la primul contact cu pacientul se completează inclusiv folosind cuvintele pacientei¤ ultimele 6 luni¤ ultimele 6 luni
12
micţiuni/ zi: 3 micţiuni/ noapte: 0 disurie nicturie enurezis , alte modificări urină normocromă
respiraţie: frecvenţă 10 tip regulat
transpiraţii -
somn: număr de ore/ zi 6-7 insomnii somn alterat , superficial , cosmaruri frecvente
capacitatea de a comunica: modificată modificare tendinta la autoizolare sociala
tulburări de vorbire auz vedere precizaţi care sunt
Gradul de independenţă:total independent , se îmbracă sigur, se poate deplasa singur
îşi poate folosi membrele: superior stâng superior drept inferior stâng inferior drept
îşi efectuează igiena personală: singur
Personalitatea:orientat temporo-spaţial da
tipul de personalitate: melancolic
autopercepere: nemodificată de spitalizare
surse de stres: spitalizarea vizitele familiei perceperea viitorului
relaţia cu:
ceilalţi membrii ai familiei buna , relatii intrerupte cu mama (recasatorita )
cu ceilalţi pacienţi normale
cu personalul sanitar corespunzatoare
nivel de educaţie: studii superioare economice
gradul de igienă personală: corespunzator
Caracteristici specifice2:Tulburări menstruale: oligomenoree menoragia metroragie
Menarha 14 ani Data ultimei menstruaţii aprox 8.12.2013
Leucoree: fiziologică da patologică
Dureri abdominale lombare
Creşterea în volum a abdomenului: nesemnificativa
Ciclul menstrual da , neregulatdurata intre 1 si max 3 zile abundenţă redus dismenoree f rar
Bufeuri rare mastodinii rare secreţii mamare nu
Naşteri 1 sarcini 2 avorturi 1
Senzaţie de arsură şi jenă vulvară nu
2 se completează ţinând cont de starea fiziologică (sarcină) sau patologică
13
Mască gravidică pigmentarea areolelor şi mameloanelor polakiurie
Vergeturi creştere în greutate în timp scurt
Lohii -
Diagnostic:Medical: Avort spontan complet. Anemie usoara secundara
Probe de laborator: Explorarea Valori determinate Data când valoarea
s-a normalizatValori normale
Leucocite 9200 Hematocrit 34 Hemoglobina 25 Fibrinogen 198 Glicemie 98
a. explorări radiologice: -b. investigaţii complementare -c. medicaţie Analgetice ( neopioide sau opioide ) , antispastice , antihemoragica ,solutii
perfuzabile coloidale , sedative la nevoie d. regim alimentar hipercaloric , hiperproteic
Dî = diagnostic de îngrijire, O = obiective, I = intervenţii
1. Dî Alterarea nevoii de a elimina prin aparitia metroragiei masive
O Restabilirea capacitatii eliminatorii fiziologice
I: proprii Monitorizarera functiilor vitale , monitorizarea cantitativa si calitativa a
metroragiei ,efectuarea abordului venos periferic, recoltarea de analize de
singe specifice
delegate Administrarea de medicatie specifica antihemoragica ,prin administrare IV
sau IM ( Adrenostazin , Fitomenadion )
2. Dî Alterarea echilibrului hidroelectrolitic prin metroragia masiva
O Refacerea echilibrului hidroelectrolitic
14
I: proprii Supravegherea si monitorizarea aparitiei eventualelor stari lipotimice , de
confuzie , vertij , somnolenta nespecifica , astenie , fatigabilitate
accentuata ,adoptarea de catre pacienta a unei pozitii confortabile si
corespunzatoare etapei , supravegherea si/sau instituirea unui regim hidric si
alimentar corespunzator , adecvat situatiei , monitorizarea diurezei si a
scaunului , efectuarea abordului venos periferic in vederea administrarii de
solutii perfuzabile ,
delegate Administrarea de solutii de reechilibrare hidroelectrolitica indicate de medic
(Ser fiziologic , Ringer , Glucoza 5% )
3. Dî Alterarea starii generale datorita prezentei durerilor pelvino lombare
O Imbunatatirea starii generale a pacientei
I: proprii Supravegherea pacientei si monitorizarea acesteia in privinta aparitiei
episoadelor dureroase si a functiilor vitale , instituirea unei pozitii antalgice,
asigurarea unui microclimat fizic si psihic in salon
delegate Administrarea de medicatie analgetica , antispastica la indicatia medicului
4. Dî Alterarea bioritmului prin prezenta insomniilor
O Refacerea bioritmului prin restabilirea echilibrului somn / veghe
I: proprii monitorizarea repaosului si activitatii cotidiene , educarea pacientei in
privinta instituirii unui regim adecvat de munca si repaus , instituirea unui
microclimat fizic si psihic de confort si liniste in salon ,
delegate insotirea pacientei la eventualul consult de specialitate sau consiliere indicate
de medic , administrarea de sedative la nevoie si la indicatia medicului
5. Dî Alterarea echilibrului psiho emotional prin trauma psihica suferita in urma avortului
spontan
O Refacerea echilibrului psihoemotional
I: proprii Constientizarea de catre pacienta prin informarea acesteia asupra naturii
accidentale a traumei suferite , asupra efectelor reversibile , a posibilelor
cauze declansatoare , in vederea evitarii acestora pe viitor , a lipsei oricaror
urmari de natura juridica si sociala , a mentinerii rolului si locului acesteia in
societate , asupra necesitatii de a nu se izola si autoblama pt trauma suferita ,
adoptarea unei atitudini de intelegere si compasiune pt trauma psihica
suferita ,
delegate Insotirea pacientei la consultul sau consilierea psihologica indicate de catre
medic , informarea si indrumarea membrilor familiei asupra atitudinii
suportive si de intelegere pe care trebuie sa o adopte fata de pacienta in
vederea restabilirii rapide a echilibrului emotional si psihic
15
6. Dî O I: proprii
delegate 7. Dî O I: proprii
delegate 8. Dî O I: proprii
delegate 9. Dî O I: proprii
delegate 10. Dî O I: proprii
delegate
Evaluare Pacienta in varsta de 37 de ani , se prezinta de urgenta in spital , adusa de ambulanta , pt metroragie masiva , instalata insidios de cca 9 ore , accentuata semnificativ de cca 2 ore , insotita de dureri puternice pelvino lombare , usoara hiperestezie cutanata abdominala inferioara , vertij de ortostatism , paloare tegumentara , anxietate cu agitatie psihomotorie , stare generala alterata semnificativ. Examenul clinic general si local ginecologic , coroborat cu cele de laborator stabilesc diagnosticul de Avort spontan complet ; Anemie usoara secundara.Sub tratament specific analgetic , antispastic , antihemoragic si hemostatic , de reechilibrare hidroelectrolitica specifica , se externeaza in stare - vindecata , cu recomandarile:- control de specialitate OG peste 14 zile , insotit de efectuarea analizelor de singe : HLG , Hematocrit , Fibrinogen , Hemoglobina , Glicemie- repaus sexual timp de 45 - 60 de zile de la data producerii metroragiei - regim alimentar hiper caloric si hiper proteic timp de 14 zile , hidratare corespunzatoare- consult de specialitate hematologic in vederea stabilirii unui eventual dg de anemie si instituirea eventualului tratament de specialitate- consiliere de specialitate psihologica , eventual consult psihiatric in vederea evaluarii starii psihoemotionale si eventuala instituire de tratament specific - regim de viata echilibrat cu respectarea ritmului de somn/veghe, fara efort fizic sau exercitii fizice intense timp de 2 saptamini
16
17