Caz Clinic
Click here to load reader
-
Upload
militaru-iulian -
Category
Documents
-
view
43 -
download
5
description
Transcript of Caz Clinic
CAZ CLINIC
CAZ CLINIC
1. INFORMAII GENERALE
NUME: T
PRENUME: E
VRSTA: 71 de ani
NAIONALIATEA: romn
STAREA CIVIL: cstorit
ADRESA: Strada Viilor Nr. 7b, Bucureti
OCUPAIA: pensionar
DATA INTERNRII: 06.02.2015
ORA INTERNARII: 1110
MOTIVELE INTERNARII:
Deficit motor la membrele drepte;
Tulburri de limbaj;
ISTORICUL BOLIIPacient n vrst de 71 de ani fumtoare, hipertensiv, dislipidemic, cu fenomene de ICC cunoscut n APP cu 2 episoade de FiA paroxistic (neglijate terapeutic), solicit serviciul de ambulan pentru edeme membre inferioare, dispnee uoar, senzaie de oboseal, palpitaii i creterea valorilor TA.
n drum spre prima unitate spitaliceasc, pacienta instaleaz brusc un deficit motor pe membrele drepte, i tulburri de limbaj.
ANTECEDENTE PERSONALE:
Hipertensiune arterial (Tas = 200 mmHg);
Dislipidemie;
Insuficien cardiac congestiv;
FiA paroxistic (2 episoade);
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: prini cardiaci, mama decedat AVC;
CONDIII DE VIA I MUNC: corespunztoare pacienta a lucrat n nvmnt;
COMPORTAMENTE: consumatoare de tutun 15 20 igri / zi;
ALERGII: nu prezint;
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: n observaie AVC acut.
EXAMEN CLINIC GENERAL
TALIE: 1,70 m;
GREUTATE: 72 kg;
STARE GENERAL: alterat;
STARE DE CONTIIN: prezent;
FACIES: necaracteristic;
TEGUMENTE: normal colorate, cu edeme la nivelul MI;
MUCOASE: normal colorate;
ESUT CONJUCTIV ADIPOS: supraponderal;
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM MUSCULAR: normoton normokinetic;
SISTEM OSTEROARTICULAR: integru morfofuncional
SISTEM RESPIRATOR: CRS libere, torace de aspect normal, sonoritate pulmonar normal, murmur vezicular fiziologic, dispnee;
APARAT CARDIOVASCULAR: TA=160/95 mmHg, AV=104 pulsaii/minut, neregulat, palpitaii, oc apexian n spaiu V intercostal stng;
APARAT DIGESTIV: abdomenul mobil cu micrile respiratorii, nedureros spontan i la palpare, tranzit intestinal fiziologic, scaune de aspect normal, vrsturi absente, ficat i splin n limite normale;
APARAT UROGENITAL: miciuni fiziologice, urini de aspect normal, loje renale nedureroase, Giordano negativ;
SISTEM NERVOS: contient, afazic, greu cooperant, fr micri involuntare i atitudini particulare, sindrom meningeal absent, fr tulburri de nervi cranieni, ortostaiune i mers posibil cu mare dificultate, deficit motor 3-4/5 MRCS la membrele drepte, fara ataxie, ROT vii bilateral, RCP in extensie pe stnga, Babinski pozitiv pe partea dreapt, fr tulburri de sensibilitate superficial i profund, edeme MI, fr atrofii musculare, fr fasciculaii, execut cteva ordine simple, fr tulburri sfincteriene.
2. PROBLEMELE PACIENTEI EDEME acumulare excesiv de lichid seros n spaiile intercelulare ale organelor i esuturilor.
PALPITAIILE sunt acele bti anormale le cordului, care provoac o stare incomod a pacientului. Ele pot proveni de la atriu sau de la ventricul i pot fi ocazionale sau constante.
DISPNEE este acea respiraie care prezint o amplitudine i o frecven modificat, aprut n contextul unui efort, i care d pacientului o senzaie de lips de aer.
ASTENIA FIZIC este senzaia de oboseal permanent aprut n contextul unei activiti i pe care pacientul o resimte. Aceast oboseal nu cedeaz la nici la repaus.
DEFICIT MOTOR scderea forei musculare n diferite grade.
TULBURRI DE LIMBAJ (Afazia) pierderea total sau parial a capacitii de a vorbi i a nelege limbajul articulat.
Obiective
n stabilirea obiectivelor se va ine cont de tipul i stadiul afeciunii i ceilali factori care pot influena realizarea lor (vrsta, starea mental, starea emoional etc).
n general obiectivele vor viza:
Recuperarea deficitului motor;
Recuperarea limbajului;
Scderea edemului cerebral;
Remiterea edemelor;
Remiterea dispneei;
Normalizarea valorilor TA i AV;
3. TABELUL NIVELULUI DE DEPENDEN
Nevoia NIVEL 1NIVEL 2NIVEL 3NIVEL 4
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaieXXXX
2. Nevoia de a mnca i de a se hidrataXXXX
3. Nevoia de a eliminaXXXX
4. Nevoia de a se mica i de avea o bun posturXXXX
5. Nevoia de a dormi i a se odihniXXXX
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca XXXX
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normaleXXXX
8. Nevoia de a menine tegumentele curateXXXX
9. Nevoia de a evita pericoleleXXXX
10. Nevoia de a comunicaXXXX
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valoriXXXX
12. Nevoia de a fi ocupat i realizatXXXX
13. Nevoia de a se recreeaXXXX
14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntateaXXXX
PAGE 4