I cateteri venosi

La prevenzione delle infezioni inizia dal nostro

pensiero

Il cambiamento è alla base di ogni

condizione naturale

Pensare al cambiamento Attraverso

Molteciplicità di possibilitàDiversità delle idee

Conoscere cosa

Pensare come

Tecniche di asepsi

Nuovi materiali

Prelievi colturali

Prev.ne occlusioni

Caratteristiche del presidio

Teniche d’inserimento

Fattori predisponenti

Processo assistenziale

Adeguamento delle risorse

Valutazione tempi e terapia

Scelta del miglior presidio

Care giver/autocura

Tecniche di asepsi

• Maggior sensibilità al lavaggio delle mani• Applicazione dell’asepsi dal momento dell’introduzione alla gestione quotidiana

• (linee infusionali,hub, utilizzo disinfettanti, periodicità delle medicazioni,som.ne

farmaci……)

Si può mantenere il principio con la possibilità di cambiare la struttura

Il risultato dipende dall’insieme delle scelte e delle azioni e quindi dalla coscienza della responsabilità di ognuno nei

diversi momenti del processo.

Cvp/cvc

A chi

Perché

Cosa

come

•Visione completa del paziente

•-diagnosi•-prognosi

•-condizioni cliniche•-condizioni vascolari

•-condizioni di vita

Il motivo e quindi il bisogno che è alla base dell’inserimento di un

dispositivo vascolare

Caratteristiche delle infusioni e/o farmaci da infondere

Durata e periodicità della terapia

Precedenti accessi vascolari

qualità di vita

Il principio fondamentale del prendersi cura è la tutela, occorre che di questo sia parte fondamentale la tutela del

patrimonio venoso del paziente• perché esauribile (sia periferico che

centrale)• Perché ne dipende la sopravvivenza

del paziente( sindromi intestinali croniche, dialisi)

L’accesso vascolare e il dispositivo vascolare sono

la vita per la persona

Fattori relativi alla terapia

Osmolarità mosm/ml

≤5000 ≥50

0

Cateterismo

periferico

pH

≤5 5-9

≥9

≤7gg

>7g<4 sett

Mid lineAghi ca nula

Danno intima vasale

sino

Cateterismo centrale

Durata terapia

≤4 settimane

≥4 settimane

Cvc breve terninepicc

PiccTunnellizzati port

-Tecniche di asespsiRiguardano l’inserimento e la

gestione-Scelta dei disinfettanti

e dei materiali-Tecnche di inserimento

Le infezioni degli accesi venosi si Le infezioni degli accesi venosi si distinguono in:distinguono in:

Infezioni localiInfezioni locali

Infezioni della Infezioni della emergenza cutaneaemergenza cutaneaInfezioni della tascaInfezioni della tascaInfezioni del tunnelInfezioni del tunnel

Infezioni Infezioni sistemichesistemiche

Infezioni della emergenza cutanea

• Eritema, dolorabilità, indurimento, e/o essudato purulento entro 2 cm dal punto di emergenza cutanea del catetere

Infezioni della tasca

Eritema e/o necrosi della cute sovrastante il Eritema e/o necrosi della cute sovrastante il reservoir di un sistema venoso totalmente reservoir di un sistema venoso totalmente

impiantabile, oppure essudato purulento nella impiantabile, oppure essudato purulento nella tasca sottocutanea dove è alloggiato il tasca sottocutanea dove è alloggiato il

reservoirreservoir

Quando si parla di decubito del gripper sulla cute ci si riferisce alla lesione che l’ago (non le

alette) attraverso i micro movimenti e le trazione agisce

sulla cute lesionandola. L’integrità della cute sovrastante

il reservoir determina la possibilità di accedervi ed il suo

utilizzo.

Infezioni del tunnel

Eritema, dolorabilità, e/o indurimento dei Eritema, dolorabilità, e/o indurimento dei tessuti sovrastanti il tratto sottocutaneo tessuti sovrastanti il tratto sottocutaneo

di un catetere esterno tunnellizzatodi un catetere esterno tunnellizzato

Sorveglianza massimale– uso delle maggori barriere di sterilità

durante l’inserimento dei c.v.c.: clinical and economic outcomes. (Hu, Clin Infect Dis. 2004)

– Uso delle maggiori barriere di sterilità per la prevenzione dele infezioni : a systematic evidence-based review. (Hu, Am J Infect Control 2004)

– Eliminazione delle infezione catetere correlate nelle unità di terapa intensiva (Berenholtz, Crit Care Med 2004)

– Prevenzione delle infezioni catetere correlate mediante procedure non tecnologiche (Gnass, Infect Control Hosp Epidemiol 2004)

Nuove strategie• L’antisettico cutaneo ideale• Lock con nuove sostanze

antisettiche• Cateteri medicati• Biopatch• Sutureless devices• Needleless systems• La medicazione ideale

Antisettico ideale

•Clorexidina 2% -BCSH british committee for standard in haematology 2006 -Epic 2007 national evidence- based

guidlines for prevention health care

associated infectionRnao registred nurses

association of ontario 2005

In associazione con alcool isopropilico

Lock con nuovi antisettici

• EDTA tetrasodico (Kite, J Clin Microbiol 2004)

• Taurolidine (Koldehoff, Int J Antimicrob Agents 2004)

• Linezolid e eperezolid (Curtin, Antimicrob Agents Chemother 2003)

Cateteri medicati

• Cateteri coated• Cateteri a rilascio di ioni

Biopatch = Medicazioni già pronte con clorexidina

biopatch

Applicazioni ‘ragionevoli’ per la prevenzione delle contaminazioni extraluminali nei cateteri venosi:

- CVC ‘acuti’ a breve termine- CV a medio termine tipo Midline- CVC a medio termine tipo PICC- CVC a medio termine tipo Hohn- CV periferici ‘corti’ tipo agocannula

in età pediatrica (?)

• Razionale: ridurre la contaminazione ‘extraluminale’, ovvero da batteri provenienti dalla cute circostante il sito di ingresso

• Studio prospettico randomizzato multicentrico (Maki 2000 – soltanto abstract): – efficacia nel ridurre le CRBSI– non evidenza di induzione di

resistenza alla clorexidina

Dubbia utilità:- CV periferici ‘corti’ tipo

agocannula nell’adulto (vanno comunque rimossi entro 72 – 96 ore)

- CVC a lungo termine tunnellizzati (rischio contaminazione per via extraluminale è minimo)

- Ago di Huber inserito nel port (rischio contaminazione è minimo)

Preferibilmente associato all’utilizzo di medicazioni

trasparenti:SOSTITUZIONE SETTIMANALE

Sistemi di fissaggio statlock• Ideale per CVC a breve termine, Hohn, PICC,

Midline, cateteri esterni tunnellizzati

• Il 67% delle agocannule poste nell’adulto si dislocano o si complicano prima delle 96 ore

• Il 65% delle infezioni degli accessi venosi centrali non tunnellizzati provengono da contaminazione del sito di emergenza (e sono potenzialmente favorite da micromovimenti del catetere o da infezione del punto di sutura apposto per il fissaggio)

• Svantaggi– Fissaggio di breve durata– Non affidabili: rischio di dislocazione– Alto rischio di contaminazione batterica

(74% dei cerotti: contaminati dopo 24 ore)

– Lesivi/irritanti per la cute, sia durante il fissaggio che alla rimozione (danni epidermici nel 65%)

– Lesivi per i guanti dell’operatore (40%!) e per il catetere

– Fissaggio lungo/indaginoso/non ‘standardizzato’ Ricordare che i cerotti (come anche i punti di sutura) consentono micro-movimenti del catetere, con un ‘va e vieni’ fuori e dentro la cute, che favorisce:

– Infezione – Trombosi locale– Stravasi e dislocazioni

Fissaggio con cerotti

Fissaggio con medicazioni trasparenti

• Vantaggi– Contemporaneamente: metodo di

fissaggio + metodo di medicazione– Permette di visualizzare lo exit site– Ideali su cute delicata che non

tollera bene i punti di sutura o i cerotti tradizionali (neonato, bambino) SvantaggiFissaggio di breve durata (sostituire

ogni settimana)Costo elevato

Controindicati su cute ‘patologica’

• Inadatte per fissaggio di accessi centrali nell’adulto o per fissaggio di accessi a medio lungo termine

• Ideali per fissare agocannule nell’adulto (1 medicazione = 7gg: sufficiente per la intera durata di una agocannula) e per fissare accessi a breve termine in età pediatrica

Fissaggio con punti di sutura

• Svantaggi– Costo elevato– Rischio di puntura accidentale per

l’operatore– Rischio elevato di infezione (effetto ‘va e

vieni’ del catetere fuori e dentro la cute; infezione che insorge dal punto di sutura nella cute)

– Dislocazione da basculamento se il catetere è morbido (Hohn)

– Lesione dei tessuti: micro-decubito– Lesione del catetere– Discomfort per il paziente– Richiede know-how dell’operatore

Inadatti per le agocannuleUtili per fissare le alette di accessi centrali a breve termine, o le alette di accessi a medio-lungo termine, specialmente quando si teme la dislocazione (paziente non collaborante,

cute patologica, etc.)Da evitare nel bambino/neonato

Preferire fili monofilamento (es. nylon)Mai ‘strozzare’ la cute

Sutureless devices (Statlock)

• Vantaggi– Al contrario di cerotti e suture, sono

espressamente progettati per il fissaggio– Fissaggio affidabile: massima adesività

rispetto al cerotto (rispetto alla sutura: non permette basculamento)

– Non lesivo per la cute– Riduce il rischio infettivo e trombotico

(impedisce il ‘va e vieni’ )– Permette di lasciare esposto alla

ispezione lo exit site– Fissaggio più rapido rispetto alla sutura– Massimo comfort del paziente

• Svantaggi– Costo più elevato rispetto ai cerotti– Da sostituire ogni 7-10 gg– Non applicabili se il catetere non ha

aletta (es.: Broviac, Hickman)– Richiede minimo know how:

applicazione corretta dello Skin Prep prima dello Statlock vero e proprio

• Costo ‘apparentemente’ elevato, in realtà si traducono in un RISPARMIO:– Riduzione dislocazioni– Riduzione infezioni– Riduzione punture dell’operatore– Aumento del tempo medio di permanenza

dei cateteriIdeali per tutti gli accessi centrali a breve

termine, e per tutti gli accessi a medio e lungo termine

Particolarmente indicati per PICC e Midline, ma anche per la aletta dei Groshong e degli HohnDa utilizzare – idealmente - in associazione con

le medicazioni trasparenti (sostituzione di entrambi ogni 7 giorni) e con il Biopatch

• L’utilizzo dei sistemi di fissaggio senza punti è raccomandato anche dalle line guida del BCSH 2006

• Epic 2007• RNAO 2005

Needleless systems

• Cappucci a valvola o ‘needleless systems’ o ‘sistemi chiusi senz’ago’

• Studi effettuati sull’uso dei sistemi senza ago

Prevention of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients using a disinfectable, needle-free connector: a randomized controlled trial. (Yebenes, Am J Infect Control 2004)

• A randomized, prospective clinical trial to assess the potential infection risk associated with the PosiFlow needleless connector. (Casey, J Hosp Infect 2003)

• Intravenous care: the benefits of closed-system connectors. (Cheeseman, Br J Nurs 2001)

• A questo aggiungiamo la diminuzione delle punture

accidentali !

medicazione

Differenze di medicazioni

Medicazioni trasparenti

• Vantaggi– Visibilità del sito di inserzione– Adesività: fissaggio del catetere

(importante per i cateteri venosi periferici): minore rischio di dislocazione

– Protezione da secrezioni– Possibilità di medicazione

settimanale– Utilizzo ideale in associazione con

feltrini alla clorexidina

Nuovi presidi utili per la medicazione

• Feltrini alla clorexidina– Biopatch

• Sistemi di fissaggio senza punti di sutura– Statlock

• Medicazioni trasparenti semipermeabili

– Tegaderm, Opsite, IV 3000, Biocclusive….

………….ma………….

quando non è possibile utilizzare la medicazione ideale non

dimenticare i principi base che comunque rimangono il

fondamento per la prevenzione delle infezioni dal momento

dell’introduzione alla gestione delle soluzioni . Nel processo di

cambiamento apportare una modifica per volta ……andare

piano……

Il modo migliore per proteggersi

è capireMarie france hirigoyen