Cateteres venosos centrales

Sergio Specterman2015

OBJETIVOS

Identificar distintos tipos de catéter venosos centrales

Conocer la técnica de colocación Conocer conductas para el cuidado de

un catéter venoso central

Un catéter venoso central es un dispositivo plástico cuya punta se encuentra en el tercio proximal de la vena cava superior (los mas frecuentes), la aurícula derecha o vena cava inferior. Los catéteres se pueden insertar a través de una vena periférica o central proximal, como la yugular interna, la subclavia o la femoral.

¿Qué son los catéteres venosos centrales?

• Tubuladura pequeña biocompatible

 •  Material blando y flexible •  Inserción periférica  –  Miembro superior –  Vena yugular –  Vena subclavia

 •  Punta en vena cava superior

LA PUNTA DEL CATETER CENTRAL SE ASOMA EN LA VENA CAVA SUPERIOR

Extremo distal del catéter

Corazón

Clavícula

Punto de inserción del catéter

Conectores para guías / jeringas

Vena cava superior

   •  Necesidad de monitoreo hemodinámico  •  Terapias endovenosas prolongadas  •  Accesos venosos periféricos inadecuados  •  Necesidad de acceso rápido , frecuente y permanente  •  Administración de drogas irritantes, Ph alcalino o soluciones hipertónicas que requieren alto flujo para rápida dilución (quimioterapia, alimentación parenteral, carga de potasio, etc)

INDICACIONES PARA COLOCAR UN CATÉTER CENTRAL 

CVC

Monitorización hemodinámica

Acceso vascular

Administración de sustancias vaso activas o

tóxicos irritantes

Procedimientos radiológicos o terapéuticos

    

 •  Proximal

 

–  Yugular interna 

–  Yugular externa 

–  Subclavia 

–  Cefálica 

•  Distal 

–  Femoral 

–  PICC 

•  Otros

CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES SEGÚN EL SITIO DE INSERCIÓN

Venas del cuello

Venas ubicada debajo del hueso clavículaVenas del brazo

Venas de la pierna

Transitorio

Catéter venoso central de inserción percutánea

Semi Permanente

Catéter venoso central tunelizado

Permanente

Catéter venoso central con implante subcutáneo

Clasificación: según la duración

–  Arrow

  •  Simple lumen

  •  Doble lumen

– •  Triple lumen

Certofix

–  Mahurkar (diálisis)

•  Siliconados (años)

–  Port a cath

–  Hickman

–  Broviac

Clasificación de los catéteres según su material (en relación con la duración)•  De Poliuretano (duración 6 a 8 semanas)

Para un paciente que hará un tratamiento que dure meses (ej cáncer de mama que usa drogas irritantes o con malos accesos ) se indica un cateter permanente siliconado: port a cath.

Para un paciente que hará un tratamiento que dure semanas (ej leucemias agudas , que requiere acceso seguro, con menos chance de infectarse) se indica un cateter semi- permanente siliconado: Hickman

Para un paciente que requiere antibióticos por 14 días y malos accesos venosos periféricos elijo un catéter de corta duración: Arrow

DISTINTOS TIPOS DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES: BUSQUE CARACTERÍSTICAS PARTICULARES PARA

IDENTIFICARLOS??? ??? ???

??????

???

DISTINTOS TIPOS DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES

USADOS EN ONCOLOGÍATransitorio yugular

(«Arrow») triple lumenPermanente («Port a

Cath») Semipermanente

subclavio («Hickman») triple lumen

Transitorio suclavio («Arrow») mono lumen Transitorio suclavio

(«Arrow») doble lumen

Transitorio braquial («PICC») doble lumen

Tunelizado

Implantado totalmente debajo de la piel

TÉCNICA DE SELDINGER: ES LA TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE CATÉTERES MAS USADA

1. Punción con aguja en búsqueda de la vena elegida2. Colocación de cuerda de piano a través de la cuerda3. Retiro de aguja, 4. Dilatación del trayecto, 5. Introducción del catéter guiado por la cuerda de

piano, 6. Extracción de la cuerda de piano, 7. fijación del catéter.

Pasos de la técnica:

Para mejor comprensión de la técnica de Seldinger se aconseja mirar en

You Tube los siguientes videos:https://www.youtube.com/watch?v=8gWJSnHVBEshttps://www.youtube.com/watch?v=VI6_FU3pZuwhttps://www.youtube.com/watch?v=-JW-D3l_d1shttps://www.youtube.com/watch?v=pgMXyqjFe8g

Acceso yugularAcceso yugular con guía ecográficaAcceso subclavioPort a Cath

POSICIONES INCORRECTAS DEL CATETER CENTRAL

Punta de catéter en la base del cuello Punta de catéter en la arteria

pulmonar iz

Punta de catéter en ventrículo derecho

En estas condiciones es

necesario retirar el catéter un tramo y

controlar con radiografía

nuevamente su posición en la vena

cava superior

POSICIONAMIENTO CORRECTO DE CATETER CENTRAL

ASOMANDOSE EN LA VCS

Correcto Correcto

ALGUNAS COMPLICACIONES SEVERAS DE LOS CATÉTERES

Sepsis Endocarditis Osteomielitis Artritis séptica Embolia

pulmonar séptica

Absceso epidural

DEFINICIONES

Colonización del catéter: Cultivo de punta de catéter positivo o retrocultivo positivo.

Infección del sitio de salida: inflamación (<2 cm) + fiebre o pus con o sin bacteriemia

Infección del túnel: inflamación > 2 cm, con o sin bacteriemia

Infección del bolsillo: inflamación, ruptura y

drenaje de pus, necrosis de piel

DIAGNOSTICO DE BACTERIEMIA ASOCIADA A CATÉTER

(BAC)

Bacteriemia o fungemia en al menos 1 hemocultivos (HC),

manifestaciones clínicas de infección: fiebre (baja Especificidad), pus (baja Sensibilidad)

+ Punta Cateter > 15 UFC (semicuantitativo) o >

100 UFC (cuantitivo) mismo germen en HC y PC

o Relación > 5:1 en RC vs. HC periférico

o Diferencia de > 2 hs. entre RC vs. HC periférico

recuento de colonias 5-10 veces mayor tiempo para la positivización 2 hs.

(S 91%, E 94%)

UFC; unidades formadoras de coloniasHC; hemocultivoRC; retrocultivo (cultivo de las sangre proveniente del catéter.

DIAGNÓSTICO

Fiebre + CVC

HC - PC -

HC - PC > 15 UFC

HC +PC > 15 UFC

Buscar otra fuentede infección

Colonización del catéter

Bacteriemia porcatéter

HC + PC

CVC: catéter venoso centralHC: hemocultivoPC punta de catéterUFC: unidades formadoras de colonias

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE CATÉTERES

Extremar los cuidados en la

colocación

Extremar los cuidados en el mantenimiento

Patogénesis: Colonización extraluminal a partir de la piel (<1 semana) Colonización intraluminal del catéter y conectores (>1

semana)

EXTREMAR LOS CUIDADOS EN LA COLOCACIÓN

Medidas que evitan infecciones:

1. Entrenamiento del personal de salud y registro: mínimo 5 colocaciones supervisadas

2. Check list pre colocación de catéteres

3. Kits de colocación de catéteres4. Higiene de manos: con jabón

antiséptico. 5. Antisepsia con clorhexidina6. Medidas de máxima barrera 7. Evitar inserción en vena femoral

Preparación de la piel

Baño previo con clorhexidina jabonosa, o acuosa con agua o toallas descartables con clorhexidina al 2% (diario BII)

Clorhexidina alcohólica >0,5% en mayores de 2 meses (AI)

Iodopovidona en <2 meses Dejar secar antiséptico:

clorhexidina 1 min, iodopovidona dejar secar 2 min. (BI)

Impacto:

• 28% de descenso en bacteriemias asociadas a cateter

EXTREMAR LOS CUIDADOS EN LA COLOCACIÓN

Formación de equipos de mantenimiento de catéteres

• Medida altamente efectiva en pacientes críticos o en centros con tasas elevadas.

• En pacientes con nutrición parenteral: reducciones de hasta 8 veces en las tasas de infección.

Faubion WC et al. JPEN 1986; 10: 642-645).

Máximas medidas de barrera

1- Vestimenta quirúrgica Camisolín hemorrepelente estéril Utilizando técnica quirúrgica. Guantes estériles utilizando técnica quirúrgicaGorro y barbijo

2- Utilizar campos amplios que cubran a todo el paciente, fenestrados, hemorrepelentes estériles.

PUNTOS CLAVE EN LOS CUIDADOS DE CATÉTERES

Desinfección de puertos de inyección

Cambios de tubuladuras con la frecuencia adecuada

Curaciones de los CVCVideos públicos en la red, orientadores en la curación de

catéter: En el primer video se muestran los pasos que una enfermera cumple a fin de curar un catéter central:https://www.youtube.com/watch?v=U08NBYFX97sEl siguiente documento pdf se muestran las características de un catéter semipermanente Hickman, sus usos, potenciales complicaciones y modo de mantenimiento: http://www.auladae.com/pdf/cursos/capitulo/accesos_vasculares.pdf

1. Mesada Limpia2. Higiene de Manos3. Desinfectar con gasa con alcohol frascos

ampollas y ampollas antes de romper4. Desinfectar puertos de inyección con

gasa con alcohol al 70%

PREPARACIÓN DE MEDICACIÓNY DESINFECCIÓN PUERTOS DE

INYECCIÓN

10 movimientos circulares con

gasa con alcohol al 70%

CURACIÓN DEL CATÉTER

1. Curación limpia, sellada, evaluada todos los días, con fecha.

2. Si esta manchada o despegada cambiar inmediatamente.

3. Cambiar los parches transparentes cada 7 días.

4. Curación con gasa cambiar cada 48 hs.

1. Curación catéter con guantes estériles

2. Con clorhexidina 2% en Alcohólica o Iodopovidona solución o Alcohol 70%

CAMBIOS TUBULADURAS CON FRECUENCIA ADECUADA

1. Cambiar todo el sistema de infusión cada 96 horas, con fecha de colocación.

2. En caso de infusión de sangre, otros hemoderivados y/o lípidos, reemplazar dentro de las 24 horas.

3. En caso de propofol cada 6 hs.

Propofol

Infusión de hemoderivado

s o lipidosSistema de

infusión

Cada 6 hs Cada 24 Cada 96 hs

Frecuencia de cambio y rotación del sitio de

inserción • Catéter venoso periférico Cada

72-96 hs

• Catéter arterial periférico Cada

4 día

Retirar a las 24 horas si fue colocado

durante una emergencia.

• Catéter de Swan-Ganz No

recambio rutinario

• Catéter venoso central No

recambio periódico

• Catéter tunelizado No recambio

rutinario

Recambio por cuerda de piano

• No está indicado con el fin de prevenir infección

• Contraindicado si existen evidencias de infección a nivel del sitio de inserción

Técnica de curación y manipuleo

Guantes estérilesGasas Jeringas 10 cc (2)Agujas intravenosas (2)Solución fisiológica (2 de 10 cc c/u)Heparina sódica 5000 UI/ml (1)Alcohol al 70%Materiales para el circuito

Materiales

Preparación de los materiales con técnica estéril

Técnica de curación

Asepsia de sitio de inserción

Cubrir los sitios de inserción

Cubir sitio de inserción

Es preferible cubrir al catéter con un apósito transparente con almohadilla con clorhexidina

Colocarse gorro y barbijo.Quitar gasas y parche del sitio de inserción.Desplegar los materiales, manteniendo la esterilidad de los mismos.Colocarse camisolín estéril y guantes estériles.Desplegar campo estéril alrededor del sitio de inserción. Realizar asepsia de la zona con yodopovidona y luego repetir con alcohol.Colocar gasa estéril sobre el sitio de inserción del catéter y parche trasparente

Técnica de curación (sitio de inserción)

Preparado de material para curación de ramas distal y proximal

Curar primero la rama distal

Cambio de conector clave

Probar retorno venoso y permeabilidad

Curación de rama proximal e instalar circuito

*Tomar ambas ramas, retirar las gasas de los extremos y colocar sobre el campo estéril.*Preparar el material para curar una rama, retirarse los guantes y colocarse unos nuevos, también estériles.

Técnica de curación (ramas)

*Tomar la rama distal con gasa embebida en iodopovidona, retirar conector y colocar uno nuevo, abrir el clamp y probar retorno venoso y permeabilidad, lavar rama distal con jeringa con heparina (dilución 0.5 cc de heparina y 9.5 cc de solución fisiológica).

*Colocar gasa estéril y sujetar con cinta hipoalergenica.

*Repetir técnica con rama proximal, en esta NO utilizar heparina, solo solución fisiológica 10 cc y conectar circuito.

Catéter venoso central con reservorio

subcutáneoPort a cath

Técnica de colocación de aguja Poly Port

Para punzar el reservorio se utiliza una aguja especial: HUBER (números 18 o 21).

La reconocen por tener la punta doblada No es aconsejable usar las agujas comunes

Guantes estérilesGasas estérilesSolución de yodopovidonaJeringa de 10 ccAguja intravenosaSolución fisiológicaAguja Poly port (tamaño correspondiente al procedimiento)Parche trasparente

Materiales

Técnica de colocación

Asepsia de la zona con yodopovidona.Delimitar los bordes del Portacath.

Insertar aguja Huber, (purgada) en el centro.Cubrir con gasa y parche trasparente.

Materiales:

Guantes Jeringa con 0.5 cc de heparina sódica y 9.5 cc de solución fisiológicaGasasAlcohol al 70 %Cinta hipoalergenica

Técnica para retirar aguja Huber

Realizar asepsia del puerto distal de la agujaInyectar por el mismo el preparado mencionado en los materiales, probando retorno venoso y permeabilidadColocar dedos índice y mayor sobre el catéter y con la otra mano tomar la aguja, realizar leve presión hacia adentro con los dedos y retirar la agujaColocar gasa y fijarla con cinta.

Técnica para retirar aguja Huber

Gracias por su atención

Las infecciones asociadas

a catéteres no se tratan,

se previenen

Dennis Maki