1

Tinjauan Pustaka

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

OSTEOARTHRITIS TANGAN

Pendahuluan

Osteoartritis (OA) merupakan kelainan degeneratif sendi, dimana terjadi penipisan

dan penyerpihan tulang rawan sendi, sklerosis tulang subkondral, serta pembentukan

osteofit yang dapat menyebabkan gangguan fungsi sendi. Paling sering mengenai tangan,

pinggang, lutut dan/atau tulang belakang.1, 2, 3

OA merupakan kelainan degeneratif sendi yang paling banyak didapatkan di

masyarakat, terutama pada usia lanjut. Lebih dari 80% usia diatas 75 tahun menderita OA.

OA merupakan kasus terbanyak yang terdapat di rumah sakit dari semua kasus penyakit

rematik. Di poliklinik Reumatologi RSUP Sanglah Denpasar (2001-2003), OA merupakan

kasus tertinggi (37%) diikuti dengan RNA, AG, SLE, dan lain-lain. OA biasanya

mengenai sendi lutut (75%), tangan dan jari-jari (60%), kaki (40%), panggul (25%), dan

bahu (15%).2,4

Terdapat dua perubahan morfologi pada OA yaitu kerusakan fokal tulang rawan

sendi dan pembentukan tulang baru pada dasar tulang rawan sendi dan tepi sendi.

Perubahan tersebut berupa peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak

makromolekul matrik tulang rawan sendi yaitu proteoglikan dan kolagen. Berdasarkan

patogenesisnya OA diklasifikasikan menjadi dua yaitu OA primer yang tidak diketahui

dan tidak ada hubunganya dengan penyakit sistemik dan OA sekunder yang didasari oleh

kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter dan jejas mikro atau

makro.1,3,5

OA sendi tangan ditandai oleh adanya nyeri dan pembengkakan pada pergerakan

yang hilang bila istirahat, kaku sendi terutama setelah istirahat lama atau bangun tidur.

Nyeri akan bertambah jika melakukan kegiatan yang membebani sendi-sendi pada jari

tangan dalam waktu lama.2,7,8

Diagnosis OA tangan sudah dapat ditegakkan berdasarkan kriteria klasifikasi The

American College of Rheumatology yaitu adanya nyeri tangan atau kaku dengan 3 atau 4

dari : pembesaran jaringan keras pada 2 atau lebih dari 10 sendi tangan, pembesaran

jaringan keras pada 2 atau lebih sendi DIP, pembengkakan pada kurang dari 3 sendi MCP

atau deformitas pada 2 atau lebih dari 10 sendi tangan. Sepuluh sendi tangan yang

2

dimaksud adalah sendi DIP digiti II-III, sendi PIP digiti II-III, dan sendi karpometakarpal I

(dari kedua tangan).7,9

Prinsip penatalaksanaan OA tangan bertujuan untuk menghilangkan keluhan,

mengoptimalkan fungsi sendi, mengurangi ketergantungan dan meningkatkan kualitas

hidup, menghambat progresivitas penyakit dan mencegah komplikasi. Pilar terapi: non

farmakologis (edukasi dan terapi fisik), farmakologis (analgetik, kortikosteroid lokal,

sistemik, kondroprotektif dan biologik) dan pembedahan. Pengelolaan penderita OA

tangan baik secara farmakologik atau non farmakologik dapat dilakukan dengan lebih

tepat dan aman bila terdapat pemahaman yang baik mengenai patogenesis dan sifat nyeri

OA yang multifaktorial. 2,11

OA tangan merupakan kasus OA yang jarang ditemukan, maka deteksi dini dan

penanganan yang tepat dan cepat sangat diperlukan. Pada tinjauan kasus ini akan dibahas

mengenai pendekatan diagnostik dan penatalaksanaan pada penderita dengan OA tangan.

Pembahasan

OA adalah penyakit degenerasi kartilago artikuler yang berlangsung secara perlahan-lahan

ditandai pembengkakan, nyeri sendi, kekakuan, keterbatasan gerakan yang berkembang

secara progresif. 6

Tanda-tanda tersebut kami temukan pada penderita ini.

Berdasarkan patogenesisnya OA diklasifikasikan menjadi dua yaitu OA primer dan

OA sekunder. OA primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak

diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan

lokal pada sendi. Faktor yang dapat menyebabkan OA primer antara lain keturunan, usia

lanjut, mikrotrauma dan kelainan biokimia tulang rawan misalnya penurunan jumlah

prostaglandin. OA sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya kelainan endokrin,

trauma (akut atau kronik akibat pekerjaan atau olahraga), inflamasi, metabolik,

pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama, faktor

mekanik, penyakit deposit kalsium, penyakit tulang dan sendi lainnya, difus, neuropatik

endemik.8,9

Pada penderita ini, berdasarkan anamnesis dan riwayat sosialnya, tidak

didapatkan adanya penyakit sistemik. Selain itu ditemukan adanya faktor keturunan

(kakak kandung penderita juga mengalami penyakit yang sama). Jadi dapat disimpulkan

pada penderita ini termasuk dalam OA primer.

Nyeri sendi merupakan keluhan yang umum terjadi pada penyakit reumatik, yaitu

OA, artritis gout, atritis reumatoid, keganasan, reumatik septik dan lain sebagainya.10

Nyeri terlokalisir pada sendi-sendi jari tangan kiri tanpa adanya nyeri pada sendi yang

3

lain. Nyeri bertambah saat melakukan gerakan dan berkurang setelah istirahat. Pada

penderita ini keluhan utama nyeri pada sendi-sendi jari tangan kiri muncul sejak 6 bulan

yang lalu. Nyeri bertambah saat pasien bekerja seperti berjualan melayani pembeli dan

mejejahitan. Nyeri berkurang apabila pasien beristirahat. Nyeri seperti ini biasanya

ditemukan pada OA.

Pada penderita OA biasanya juga ditemukan adanya keluhan kaku sendi. Keadaan

ini disebabkan oleh desakan cairan yang berada di sekitar jaringan yang mengalami

inflamasi (kapsul sendi, sinovia, atau bursa). Kaku sendi makin nyata pada pagi hari atau

setelah istirahat. Setelah digerak-gerakkan, cairan akan menyebar dari jaringan yang

mengalami inflamasi sehingga penderita merasa terlepas dari ikatan dan bisa

menggerakkan sendinya kembali. Lama kaku sendi pada OA adalah kurang dari 30 menit

sedangkan pada AR minimal satu jam.3,6

Pada penderita ini, mengalami keluhan kaku

sendi yang dirasakan pada pagi hari. kaku sendi-sendi jari tangan kirinya juga dirasakan

paling berat pada pagi hari selama kira-kira 20-30 menit dan menghilang dengan

sendirinya bila penderita menggerakkan jari-jari tangannya dengan beraktivitas seperti

biasa. Hal ini sesuai untuk mendukung keluhan pada penderita OA.

Sendi yang membengkak/membesar bisa disebabkan oleh penonjolan tulang,

sinovitis, efusi pada sendi yang biasanya tidak begitu banyak (<100) dan karena adanya

osteofit yang dapat mengubah permukaan sendi. Tulang mengalami pertumbuhan

berlebihan di pinggiran sendi dan menyebabkan benjolan (osteofit), yang bisa dilihat dan

bisa dirasakan. Penonjolan tulang dapat terjadi pada sendi DIP (Heberden’s nodes) dan

sendi PIP (Bouchard’s nodes).4,8,9

Pada penderita ini dikeluhkan adanya pembesaran sendi

yang teraba padat pada sendi-sendi jari tangan kiri, baik DIP maupun PIP sejak kurang

lebih 6 bulan yang lalu. Pada penderita juga ditemukan osteofit pada pemeriksaan rontgen

manus kiri AP/oblique.

Pemeriksaan fisik lokalis pada sendi ekstremitas didapatkan: pada PIP dan DIP

digiti I sinistra dari inspeksi tampak pembesaran sendi berdiameter 1,5 x 1,5 cm, hiperemi

tidak ada; dari palpasi teraba benjolan, tidak teraba hangat dan nyeri tekan derajat II. Pada

PIP dan DIP digiti II sinistra dari inspeksi tampak pembesaran sendi berdiameter 0,5 x 0,5

cm, hiperemi tidak ada; dari palpasi teraba benjolan, tidak teraba hangat dan nyeri tekan

derajat II. Pada DIP digiti III-V sinistra dan DIP dextra dari inspeksi tampak pembesaran

sendi berdiameter 0,5 x 0,5 cm, hiperemi tidak ada; dari palpasi teraba benjolan, tidak

teraba hangat dan nyeri tekan derajat I. Pemeriksaan gerak sendi didapat keterbatasan

gerak fleksi dan tidak dapat melakukan gerakan ekstensi sendi jari tangan kiri (ekstensi

4

0º). Hambatan gerak terutama disebabkan oleh adanya osteofit remodeling, penebalan

kapsul, dan juga adanya efusi.

Pemeriksaan radiologis pada penderita OA sering didapatkan adanya gambaran

radiologis berupa penyempitan celah sendi dan pembentukan tulang baru atau osteofit

pada tepi sendi. Menipisnya rawan sendi diawali dengan retak dan terbelahnya permukaan

sendi di beberapa tempat yang kemudian menyatu dan disebut sebagai fibrilasi. Di lain

pihak pada tulang akan terjadi pula perubahan sebagai reaksi tubuh untuk memperbaiki

kerusakan. Perubahan itu adalah penebalan tulang subkondral dan pembentukan osteofit

marginal, disusul kemudian dengan perubahan komposisi molekular dan struktur tulang.

Penipisan kartilago sendi akibat proses degeneratif memberi gambaran penyempitan celah

sendi yang tidak simetris pada polos radiologi. Fungsi kartilago sendi berkurang bahkan

menghilang mengakibatkan beban stres di daerah subkhondral bertambah. Beberapa

subkhondral tersebut dapat diamati pada photo polos radiologi berupa pembentukan

osteofit, subkhondral sklerotik, maupun pembentukan kista subkhondral. Kadang-kadang

juga tampak gambaran taji (spur formation), liping pada tepi-tepi tulang, dan adanya

tulang-tulang yang lepas.9,10

Pada penderita ini ditemukan adanya celah sendi yang

menyepit, pembentukan osteofit atau spur (gambaran taji) pada phalanx proximal digiti 1

dan 2.

Pada OA tangan, dari anamnesa (gejala klinis), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

radiologi sudah dapat menunjang ditegakkannya diagnosis OA tangan. Hasil pemeriksaan

laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna. Darah tepi (Hb, leukosit, dan LED)

dalam batas normal, kecuali OA generalisata yang harus dibedakan dengan arthritis

peradangan. Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor rheumatoid dan komplemen) juga

normal. Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan viskositas,

pleositosis sedang hingga ringan, peningkatan ringan sel radang (<8000/m) dan

peningkatan protein.7,9

Pada penderita ini dilakukan pemeriksaan laboratorium darah

lengkap dan kimia darah karena pemeriksaan tersebut merupakan pemeriksaan rutin. Dari

hasil pemeriksaan laboratorium pada penderita ini tidak ditemukan adanya kelainan yang

bermakna.

Diagnosis OA tangan sudah bisa ditegakkan secara klinis dengan memakai kriteria

OA yang dibuat oleh Subcommittee The American College of Rheumatology (ACR).

Kriteria OA tangan secara klinis adalah adanya nyeri sendi tangan atau kaku sendi dengan

3 atau 4 dari : pembesaran jaringan keras pada 2 atau lebih dari 10 sendi tangan,

pembesaran jaringan keras pada 2 atau lebih sendi DIP, pembengkakan pada kurang dari 3

5

sendi MCP atau deformitas pada 2 atau lebih dari 10 sendi tangan.1,4,8

Sepuluh sendi

tangan yang dimaksud adalah sendi DIP digiti II-III, sendi PIP digiti II-III, dan sendi

karpometakarpal I (dari kedua tangan). Pada penderita ini wanita berusia 57 tahun,

ditemukan memiliki keluhan nyeri sendi tangan kiri, kaku sendi selama 20-30 menit dan

benjolan pada sendi jari tangan kiri yang memenuhi kriteria diatas.

Pada penderita ini termasuk dalam OA fungsional kelas II, karena berdasarkan

anamnesa penderita masih bisa beraktivitas/bekerja sehari-harinya, dan dapat berjalan

untuk melaksanakan aktivitas tersebut tanpa bantuan alat; dan dari pemeriksaan fisik

ditemukan adanya gangguan pada sendi jari tangan kiri dan kanan. Sehingga berdasarkan

kriteria ACR maka penderita ini didiagnosis menderita Fungsional Kelas II/Osteoartritis

Primer/Manus.

Pengelolaan penderita dengan OA bertujuan untuk untuk menghilangkan keluhan,

mengoptimalkan fungsi sendi, mengurangi ketergantungan dan meningkatkan kualitas

hidup, menghambat progresivitas penyakit dan mencegah komplikasi. Pilar terapi: non

farmakologis (edukasi dan terapi fisik), farmakologis (analgetik, kortikosteroid lokal,

sistemik, kondroprotektif dan biologik), dan pembedahan. 11

Edukasi sangat penting bagi semua pasien OA. Dua hal yang menjadi tujuan

utama edukasi adalah bagaimana mengatasi nyeri dan disabilitas. Pemberian edukasi

(KIE) pada penderita ini sangat penting karena dengan edukasi diharapkan pengetahuan

penderita mengenai penyakit OA menjadi meningkat dan pengobatan menjadi lebih

mudah serta dapat diajak bersama-sama untuk mencegah kerusakan organ sendi lebih

lanjut.2,11

Edukasi yang kami berikan pada penderita ini yaitu memberikan penjelasan

mengenai pengertian OA, faktor-faktor apa saja yang dapat menyebabkan OA, dan

kemungkinan-kemungkinan atau prognosis yang bisa terjadi dalam perjalanan penyakit

OA. Selain itu perlu diberikan pengertian bahwa OA adalah penyakit yang kronik,

sehingga perlu dipahami bahwa mungkin dalam derajat tertentu akan tetap ada rasa nyeri,

kaku dan keterbatasan gerak serta fungsi. Hal tersebut perlu dipahami dan disadari sebagai

bagian dari realitas kehidupannya. Kami juga menyarankan agar rasa nyeri dapat

berkurang, maka pasien sebaiknya mengurangi aktivitas/pekerjaannya yang melibatkan

penggunaan berlebihan dari sendi tangan, seperti bekerja melayani pembeli, mengangkat

barang-barang yang berat dan mejejahitan sehingga tidak terlalu banyak membebani sendi

jari tangan. Disamping itu pnderita perlu menambah waktunya untuk istirahat.

Terapi fisik bertujuan untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai

dan melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit.2,4,11

Latihan sendi berguna untuk

6

memperbaiki gerakan sendi, menjaga lingkup gerak sendi (range of motion), kekuatan otot

dan kesehatan secara umum. Untuk mencegah risiko terjadinya kecacatan pada sendi

tersebut, sebaiknya dilakukan olah raga peregangan otot-otot tangan sehingga dapat

membantu dalam peningkatan fungsi sendi secara keseluruhan dan mengurangi nyeri.

Pada penderita ini kami anjurkan untuk melatih sendi-sendi jari tangannya dengan

menggenggam pegas atau bola tenis yang telah dibelah menjadi dua dan melakukan

peregangan otot dengan alat tersebut setiap pagi hari selama 15-20 menit. Pada pasien ini

juga kami sarankan untuk melakukan terapi pemanasan (“Heat modalities”) dengan

menggunakan kompres hangat pada tangan dan mandi air hangat. Hal ini berguna untuk

mengurangi rasa nyeri dan spasme otot.

Terapi farmakologis pada penderita OA tangan biasanya bersifat simptomatis.

Untuk membantu mengurangi keluhan nyeri pada penderita OA tangan, biasanya

digunakan analgetika atau Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS). Untuk nyeri yang

ringan maka asetaminophen tidak lebih dari 4 gram per hari merupakan pilihan pertama.

Untuk nyeri sedang sampai berat, atau ada inflamasi, maka OAINS yang selektif COX-2

merupakan pilihan pertama, kecuali jika pasien mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya

hipertensi dan penyakit ginjal. OAINS yang COX-2 non-selektif juga bisa diberikan

asalkan ada perhatian khusus untuk terjadinya komplikasi gastrointestinal dan jika ada

risiko ini maka harus dikombinasi dengan inhibitor pompa proton atau misoprostol. Injeksi

kortikosteroid intraartikuler bisa diberikan terutama pada pasien yang tidak ada perbaikan

setelah pemberian asetaminophen dan OAINS. Tramadol bisa diberikan tersendiri atau

dengan kombinasi dengan analgetika lain jika nyerinya belum berkurang. Opioid bisa

diberikan jika analgetika yang lain kurang memberikan manfaat.8,11,12

Asetaminophen merupakan analgetika non opioid lini pertama yang semestinya

diberikan pada penderita dengan keluhan nyeri yang tidak begitu berat sebelum pemberian

analgetik yang lebih kuat.8 Asetaminophen adalah metabolit fenacetin yang bertangung

jawab atas efek analgetiknya. Obat ini adalah penghambat prostaglandin yang lemah pada

jaringan perifer dan tidak memiliki efek anti inflamasi yang bermakna. Obat ini diberikan

per oral dengan dosis untuk nyeri akut yaitu 325-500 mg 4 kali sehari. Obat ini berguna

untuk nyeri ringan sampai sedang, namun tidak adekuat untuk terapi pada keadaan

peradangan. Pada dosis terapi kadang-kadang timbul peningkatan ringan enzim hati tanpa

ikterus. Keadaan ini reversibel bila obat dihentikan. Gejala dini kerusakan hati meliputi

mual, muntah, diare dan nyeri abdomen.8

7

OAINS mempunyai aktifitas anti inflamasi, analgesik dan antipiretik, namun obat-

obat golongan ini tidak bisa menghentikan perjalanan alamiah suatu penyakit reumatik.

Mekanisme kerja OAINS adalah menghambat kerja enzim cyclooksigenase (COX)

sehingga konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin (PG) dihambat. COX-1

bermanfaat mempertahankan integritas mukosa gaster dan duodenum, renal blood flow,

dan aktifitas koagulasi. Jika aktifitas COX-1 ini dihambat oleh OAINS maka muncul

risiko efek samping OAINS tersebut yaitu perdarahan gaster dan duodenum, renal

insufisiensi dan perdarahan pada tempat lain. Ekspresi COX-2 meningkat seiring dengan

beratnya proses inflamasi. Jika aktifitas COX-2 dihambat dengan OAINS, maka proses

inflamasi akan berkurang. Natrium diklofenak merupakan obat golongan OAINS COX-2

non-selektif yang diberikan secara oral dengan dosis 50 mg 2-3 kali sehari. Obat ini cepat

diabsorbsi dan mempunyai waktu paruh yang pendek. Obat ini dianjurkan untuk kondisi

peradangan kronis seperti artritis remathoid dan OA, serta untuk pengobatan nyeri otot

rangka akut. Efek samping terjadi pada kira-kira 20% penderita dan meliputi distress dan

perdarahan saluran cerna, dan tukak lambung.8,12

Bila muncul efek samping

gasterointestinal, pengobatan Na diclofenak diganti dengan golongan COX-2 inhibitor

selektif seperti Colecoxib yang memberikan efek terhadap gastrointestinal lebih rendah

dari pada Na diclofenak.

Terapi pembedahan. Sebelum diputuskan untuk terapi pembedahan, harus

dipertimbangkan terlebih dahulu risiko dan keuntungannya. Pertimbangan dilakukan

tindakan operatif bila : deformitas menimbulkan gangguan mobilisasi atau nyeri yang

tidak dapat teratasi dengan penanganan medikamentosa dan rehabilitatif.4,8

Tujuan dari

terapi pembedahan adalah untuk mempertahankan fungsi sendi semaksimal mungkin dan

menurunkan nyeri pada tingkat yang dapat ditoleransi. Pada penderita tidak dilakukan

terapi pembedahan karena tidak ditemuan adanya indikasi.

Untuk mengurangi keluhan nyeri pada penderita ini, telah diberikan pengobatan

Na-diklofenak dengan dosis 3 x 50 mg. Pemberian Na-diklofenak dengan dosis 3 x 50 mg

diberikan setelah dengan pemberian Paracetamol nyeri masih dirasakan oleh penderita dan

terdapat kondisi peradangan kronis dengan adanya nyeri derajat sedang sampai berat. Hal

ini juga telah sesuai dengan pedoman seperti yang telah diuraikan di atas, dimana Na-

diklofenak merupakan obat golongan OAINS COX-2 inhibitor yang non-selektif dan pada

penderita juga tidak terdapat riwayat pernah menderita gangguan gastrointestinal. Pasien

kami anjurkan untuk kontrol kembali untuk mengetahui apakah penyakitnya sudah

8

membaik atau ternyata ada efek samping pada gastrointestinal yang muncul akibat Na

diclofenak.

Planning yang diusulkan adalah pemeriksaan imunologi yaitu tes ANA dan faktor

reumatoid. Hal ini berguna untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab yang lain dari

artritis yaitu penyakit artritis reumatoid. Pada Osteoartritis umumnya akan didapatkan

hasil pemeriksaan tes ANA dan faktor reumatoid (FR) normal.

Ringkasan

Telah dilaporkan kasus dengan OA manus pada penderita perempuan 57 tahun.

OA merupakan kelainan degeneratif sendi yang paling banyak didapatkan di masyarakat.

Kelainan degeneratif secara primer terjadi pada tulang rawan dan secara sekunder akan

menyebabkan keradangan sekitarnya terutama jaringan sinovium. Penyebab OA

diperkirakan multifaktorial. Patogenesis OA secara umum adalah adanya

ketidakseimbangan antara degradasi dan sintesis dari tulang rawan sehingga menyebabkan

kerusakan tulang rawan dan diikuti dengan perubahan pada tulang subkhondral dan

pembentukan osteofit. Perubahan ini secara umum disebabkan berbagai faktor penyebab

seperti genetik, host, dan lingkungan. Khusus pada OA tangan kelainan terjadi secara

primer (idiopatik).

Diagnosis klinis OA tangan dapat dibuat hanya berdasarkan kelainan klinis saja

atau dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis. Kriteria OA tangan

secara klinis berdasarkan The American College of Rheumatology (ACR) adalah adanya

nyeri sendi tangan atau kaku sendi dengan 3 atau 4 dari : pembesaran jaringan keras pada

2 atau lebih dari 10 sendi tangan, pembesaran jaringan keras pada 2 atau lebih sendi DIP,

pembengkakan pada kurang dari 3 sendi MCP atau deformitas pada 2 atau lebih dari 10

sendi tangan. 1, 3, 5

Sepuluh sendi tangan yang dimaksud adalah sendi DIP digiti II-III,

sendi PIP digiti II-III, dan sendi karpometakarpal I (dari kedua tangan). Pada pemeriksaan

radiologi dapat ditemukan adanya penyempitan celah sendi dan gambaran osteofit pada

tepi sendi.

Penanganan rasional OA tangan adalah memakai pendekatan secara menyeluruh

sesuai dengan penyebab, beratnya penyakit, dan keadaan umum penderita dan dilihat dari

berbagai aspek. Penatalaksanaan OA tangan bertujuan untuk menghilangkan keluhan,

mengoptimalkan fungsi sendi, mengurangi ketergantungan dan meningkatkan kualitas

hidup, menghambat progresivitas penyakit dan mencegah komplikasi. Pilar terapi

meliputi: Non farmakologis (edukasi dan terapi fisik), terapi farmakologis (analgetik,

9

kortikosteroid lokal, sistemik, kondroprotektif dan biologik), dan terapi pembedahan.

Beberapa modalitas pengelolaan dapat diterapkan pada penderita OA tangan yaitu

penanganan tanpa obat (terapi non-farmakologis), penanganan dengan medikamentosa

(terapi farmakologis), dan pembedahan. Pada penderita ini telah diberikan terapi edukasi

mengenai OA, modifikasi aktivitas, latihan sendi, terapi pemanasan dan penanganan

dengan obat-obatan yaitu Na Diclofenak.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soeroso Joewono, dkk. Osteoarthritis. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam .

Jakarta: PAPDI; 2006; I: 1205-1211.

2. Panduan Diagnosis dan Pengelolaan OA. Ikatan Reumatologi Indonesia. September,

2004, Jakarta.

3. Mansjoer, A. Dkk. Reumatologi. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi ke-

3. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2001.

4. American College of Rheumatology. (2007, Desember 5-last update) “Classification

Creteria for Osteoarthtritis of the Hand”, Available: http://www.rheumatology.org

/publications/classification /oa-hand/oshand.asp. (Accessed: 2007, April 5).

5. Brandt, K. D. Osteoarthritis. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th

ed. Vol

II. Editor Kasper, DL, et al. McGraw-Hill; 2005. p.2031-45.

6. Raka Putra, Tjokorda. Osteoartritis. Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi Penyakit

Dalam. LAB/SMF Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. RSUP

Sanglah. Denpasar. 1994.

7. Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Howell DS. Etiopathogenesis of Osteoarthritis. In

Artrhritis and Allied Conditions, Textbook of Rheumatology.13th

ed. Vol II, Editor WJ

Koopman. Baltimore : Williams & Wilkins ; 1997.p. 1969-84.

8. Nisha J.Menak, Nancy E. Lana (2007, Desember 5-last update) “ Osteoarthtritis :

Curret Concept in Diagnosis and Management” Available :http://www.ucsfhealth.org/

adult/medical_services/ortho/hand/conditions/osteoarthritis/signs.htm.(Accessed:

2007, April 5).

9. Paget, S. A., et al. Manual of Rheumatology and Outpateint Orthopedic Disorders. 5th

ed. Lippincott Williams & Wilkins. p. 381-393.

10

10. Katz, W. A. Osteoarthritis: Clinical Presentations. In: Osteoarthritis: Diagnosis and

Medical/Surgical Management. 3rd

ed. W.B. Sauders Company. 2001.

11. Panduan Pengelolaan Nyeri dan Inflamasi pada Berbagai Penyakit Reumatik. Ikatan

Reumatologi Indonesia. September, 2004, Jakarta.

12. Katzung, G.B., Obat Anti Inflamasi Non Steroid. Dalam: Farmakologi Dasar dan

Klinik. Edisi 6. Penerbit EGC. Jakarta. 1997.

13. Weta, W. Ilmu Gizi Klinik. Laboratorium Ilmu Gizi FK Unud. Denpasar. 2000.