Cataracta La Copil

8/19/2019 Cataracta La Copil

1/32

Chişinău 2008

CATARACTA

LA COPIL

Protocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERULSĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA


2/32

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul ProgramuluiPreliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),

implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este nanţat de Corporaţia „MillenniumChallenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldovadin 18.12.2008, proces verbal nr. 6.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 530 din 29.12.2008cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Cataracta la copil”

Elaborat de colectivul de autori:

Eudochia Magdei IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii „Emilian Coțaga”

Corina Magdei IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii „Emilian Coțaga”

Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”

pentru Buna Guvernare

Nina Prepelița IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii „Emilian Coțaga”

Natalia Scripnic IMSP Spitalul Clinic Republican pentru Copii „Emilian Coțaga”

Recenzenţi ociali:

Natalia Lupașco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.


3/32

Protocol clinic naional „Cataracta la copil”, Chişinău 2008

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ........................................................................................................ 4

PREFAŢĂ .....................................................................................................................................................................4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ..................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul ...................................................................................................................................................... 4A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 4A.3. Utilizatorii ......................................................................................................................................................... 5A.4. Scopurile protocolului ....................................................................................................................................... 5A.5. Data elaborării protocolului .............................................................................................................................. 5A.6. Data următoarei revizuiri .................................................................................................................................. 5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .. 5A.8. Deniţiile folosite în document ......................................................................................................................... 6A.9. Informaţia epidemiologică ................................................................................................................................ 7

B. PARTEA GENERALĂ ........................................................................................................................................... 8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară .................................................................................................................. 8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .................................................................................. 9B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ....................................................................................................... 10

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ....................................................................................................................... 12C.1.1. Algoritmul general de conduită a copilului cu cataractă .............................................................................. 12

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR .................................................. 13C.2.1. Clasicarea cataractei ................................................................................................................................... 13C.2.2. Factori de risc în cataractă la copil ............................................................................................................... 14C.2.3. Screening -ul cataractei la copil ..................................................................................................................... 15C.2.4. Conduita copilului cu cataractă .................................................................................................................... 15

C.2.4.1. Anamneza ............................................................................................................................................. 15C.2.4.2. Examenul clinic .................................................................................................................................... 16C.2.4.3. Investigaţiile clinice şi paraclinice........................................................................................................ 16C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial ........................................................................................................................ 17C.2.4.5. Tratamentul complex în cataractă ......................................................................................................... 17

C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical ................................................................................................................ 17C.2.4.5.1.1. Etapa preoperatorie .............................................................................................................. 18C.2.4.5.1.2. Intervenţia chirurgicală ........................................................................................................ 19C.2.4.5.1.3. Etapa postoperatorie precoce ............................................................................................... 20

C.2.4.5.2. Tratamentul de recuperare ............................................................................................................ 21

C.2.4.6. Complicaţiile tratamentului chirurgical ................................................................................................ 22C.2.4.7. Supravegherea....................................................................................................................................... 25

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR DIN PROTOCOL ..................................................................................................................... 26

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................ 26D.2. Insituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu ............................................................. 27D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţia oftalmologie, SCRC „Emilian Coţaga” ...................... 28

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ...................................... 29

ANEXE........................................................................................................................................................................ 30

Anexa 1. Informaţie pentru copiii cu cataractă şi pentru părinţii lor ...................................................................... 30

BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................................ 32


4/32


4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

AV acuitate vizualăCA cameră anterioarăCC cataractă congenitală

CP cataractă patologicăCT cataractă traumaticăCU cataractă uvealăCV corp vitrosFE fakoemulsicareFO fund de ochiIMSP SCRC Instituţia Medico-Sanitară Publică Spitalul Clinic Republican pentru CopiiPF pseudofak, cristalin articiali.m. intramuscular i.v. intavenos

PREFAŢĂ

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al RepubliciiMoldova (MS RM), constituit din specialiştii IMSP SCRC „Emilian Coţaga” în colaborare cuProgramul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare,nanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat deAgenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind cataracta la copil şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale. Larecomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot folosite formulare

suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Cataracta la copil.

Exemple de diagnostic clinic de bază:

1. Cataracta congenitală complicată.2. Cataracta traumatică.3. Cataracta complicată.4. Cataracta secundară etc.

A.2. Codul bolii (CIM 10):

Q12.0 Cataracta congenitalăH26.1 Cataracta traumaticăH26.2 Cataracta complicatăH26.4 Sechele de cataractăH26.8 Alte cataracta precizatăH28.0* Cataracta diabetică


5/32


5

A.3. Utilizatorii:

• ociile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);• centrele de sănătate (medici de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);•

instituţiile/secţiile consultative (oftalmologi);• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi oftalmologi);• secţia Oftalmologie Pediatrică a IMSP SCRC „Emilian Coţaga”.

Notă: Protocolul, la necesitate, poate utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. A optimiza depistarea precoce a copiilor cu opacieri ale cristalinului.2. A accelera termenele de reabilitare chirurgicală a cataractei, prin operare precoce.3. A cuprinde în tratamentul de dezambliopizare un număr mai mare de copii operaţi de

cataractă.4. A reduce numărul de copii cu handicap vizual, cauzat de cataractă.

A.5.Data elaborării protocolului: septembrie 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: septembrie 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care auparticipat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinută

Dr. Eudochia Magdei Șef secţie Oftalmologie, IMSP SCRC „Emilian Coţaga”,Specialist principal în Oftalmologia pentru copii, MS RM

Dr. Corina Magdei, doctor înmedicină

oftalmolog, secţie Oftalmologie IMSP SCRC „EmilianCoţaga”

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar deŢară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru BunaGuvernare

Nina Prepeliţa asistenta medicală în blocul operatoriu, IMSP SCRC„Emilian Coţaga”

Natalia Scripnic pacient


6/32


6

Protocolul a fost discutat şi aprobat

DenumireaPersoana responsabilă -

semnătura

Catedra Oftalmologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

Asociaţia Oftalmologilor din RM

Asociaţia Medicilor de Familie

Asociaţia Medicilor Pediatri

Comisia Știinţico-Metodică de Prol„Otorinolaringologie şi Oftalmologie”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Deniţiile folosite în document

Cataracta traumatică: rezultă în condiţiile în care un ochi sănătos suferă o afecţiune traumaticăşi cristalinul îşi pierde transparenţa. Cînd agentul vulnerant provoacă o plagă oculară şi atingecristalinul, perforînd capsula acestuia declanşează opacierea stromei cristalinului. În condiţiileunei contuzii se produce o eclatare a cristalinului, cu modicarea parenchimului cristalinian,care reacţionează prin opaciere. În cazul plăgilor penetrante, cînd agentul vulnerant a afectatdirect structurile cristaliniene, opacierea se face rapid şi constatăm cum, prin ruptura capsulei,„înoresc” fragmente de mase cristaliniene. Invazia acestor mase în camera anterioară pot declanşa

prin mecanismul fakotoxic un glaucom secundar, ceea ce impune evacuarea lor de urgenţă. Pleoptica: tratament de dezambliopizare cu scopul ameliorării acuităţii vizuale.

Afakie: stare a globului ocular lipsit de cristalin.

Artifakie: glob ocular cu implant de PF

Ambliopie: scădere esenţială a funcţiilor vizuale cauzată de vicii de refracţie, strabism, patologiamediilor optice şi a retinei etc.Fakoemulsicare: aspiraţie a maselor cristaliniene cu fakoemulsicatorul.

Fakoaspirație: aspiraţie a maselor cristaliniene opace prin metodă manuală

Recomandabil : nu are un caracter obligatoriu. Decizia va luată de medic pentru ecare cazindividual.


7/32


7

A.9. Informaţia epidemiologică

Tulburările de transparenţă a cristalinului la copii pot avea diferite aspecte din punct de vederemorfologic şi al cauzelor care le generează.

Frecvenţa complicaţiilor din partea cristalinului provocate de factorii endogeni variază de la 7,5%

pînă la 68% [1, 11, 22, 24]. Acest decalaj al datelor din literatură se explică prin multitudineafactorilor etiologici, lipsa criteriilor unice de apreciere a cataractei la copil. Conform datelorliteraturii, în 48,8% din cazuri patologia cristalinului la făt este rezultatul diferitelor patologii alegravidei. În infecţiile virale congenitale, ochii sunt afectaţi în 8,8% din cazuri, rubeola afecteazăcristalinul în 25%-37% din cazuri [7]. Majoritatea cataractelor uveale la copii sunt rezultatulinfecţiilor în perioada intrauterină sau în cea postnatală: colagenoze, toxoplasmoză, infecţiistreptococice, infecţii virale.

Cataracta congenitală este cauza frecventă a cecităţii şi a invalidizării copilului. În structura cecităţiideţine 10-45% [11, 22, 24]. Conform datelor oferite de Academia Americană de Oftalmologie,cataracta congenitală constituie 15-20% din cauzele cecităţii şi ale vederii scăzute la copiii dinşcolile de slab-văzători [5, 20]. Conform datelor statistice, în Republica Moldova în structurainvalidităţii oculare la copii, cataracta deţine locul III. Anual se înregistrează 5-6 cazuri de cataractăcongenitală primar depistată; 7-8 cazuri de cataractă complicată uveală, 10-12 cazuri de cataractătraumatică1.

O problemă actuală medico-socială, în chirurgia cataractei, este frecvenţa patologiei cristalinuluişi a procentul înalt de invaliditate.

1 Rapoartele anuale ale specialistului principal oftalmolog pentru copii al MS RM “Despre starea asistenţei oftalmologice copi-Rapoartele anuale ale specialistului principal oftalmolog pentru copii al MS RM “Despre starea asistenţei oftalmologice copi-ilor din Republica Moldova şi măsurile de perfecţionare”


8/32


8

B . P A R T E A G E N E R A L Ă

B . 1 .

N i v e l d e a

s i s t e n ț ă m e d i c a l ă p r i m a r ă

D e s c r i e r e

( m ă s u r i )

M o t i v e

( r e p e r e )

P a ş i

(

m o d a l i t ă ț i ș i c o n d i ț i i d e r e a l i z a r e )

1 .

P r o f

l a x i a p r i m a r ă

C . 2 . 2

P r o l a

x i a i n f e c ţ i i l o r c r o n i c e l a g r a v i d

e [ 2 2 , 2 4 ] .

O b l i g a t o r

i u :

•

E v i d e n ţ a g r a v i d e l o r l a m e d i c u l d e f a m i l i e , l a g i n e c o -

l o g .

•

A s a n a r e

a f o c a r e l o r d e i n f e c ţ i i c r o n i c e .

2 .

S c r e e n i n g - u l

C . 2 . 3

D e p i s t a r e a p r e c o c e a o p a c i e r i l o r c

r i s t a l i n u l u i p e r m i t e

a p l i c a r

e a t r a t a m e n t u l u i c h i r u r g i c a l p r e c o c e , c u r e z u l t a t e

f u n c ţ i o

n a l e m a i b u n e [ 1 1 , 2 2 , 2 4 ] .

O b l i g a t o r

i u :

•

E f e c t u

a r e a t e s t e l o r s c r e e n i n g p e n t r u c o n t r o l u l p r o

-

l a c t i c a c o p i i l o r l a v î r s t e l e d e c r e t a t e : 1 l u n ă , 3 l u n i ,

6 l u n i , 1 a n , 3 a n i f ă r ă , m i d r i a z ă m e

d i c a m e n t o a s ă

( c a s e t a

7 ) .

•

R e c o m

a n d a r e a c o n s u l t a ţ i e i l a o f t a l m

o l o g , p e n t r u

e x a m e

n p r o f u n d î n c o n d i ţ i i d e m i d r i

a z ă a c o p i i l o r

l a v î r s t e l e d e c r e t a t e ( c a s e t a 7 ) .

•

S e l e c t a r e a c o p i i l o r d i n g r u p u l d e r i s c

î n

d e z v o l t a r e a c a t a r a c t e i p e n t r u c o n s u l t a

ţ i a

o f t a l m

o l o g u l u i î n m a t e r n i t a t e ( c a s e t e l e 6 ,

7 ) .

3 .

D i a g

n o s t i c u l

S u s p e c

t d e c a t a r a c t ă

C o n r m a r e a c a t a r a c t e i

C . 2 . 4

A l g o r i t

m u l C . 1

E x a m e

n u l l o c a l p e r m i t e s u s p e c t a r e a ş i c o n r m a r e o p a c i -

e r i l o r

î n c r i s t a l i n [ 2 0 , 2 1 , 2 2 ] .

O b l i g a t o r

i u :

•

A n a m n e z a ( c a s e t a 9 ) .

•

A p l i c a

r e a t e s t e l o r - s c r e e n i n g : ( c a s e t a 7 ) .

•

A s a n a r e a f o c a r e l o r d e i n f e c ţ i i c r o n i c e

( î n

c o l a b o

r a r e c u a l ţ i s p e c i a l i ş t i ) .

•

C o n s u

l t a ţ i a o f t a l m o l o g u l u i .

4 .

S u p r a v e g h e r e a

C . 2 . 7

Î n s c o p u l p r o l a x i e i a m b l i o p i e i o b s c u

r a t i v e ş i a l c o m p l i

-

c a ţ i i l o r [ 1 1 , 2 4 ] .

O b l i g a t o r

i u :

•

D i s p e n s a r i z a r e a s e v a f a c e î n c o l a b o r a r e c u

o f t a l m

o l o g u l o d a t ă î n 2 - 3 l u n i ( c a s e t e l e 2 9 ,

3 0 ) .


9/32


9

B . 2 .

N i v e l d e a s i s t e n ț ă m e d i c a l ă s p e c i a l i z a t ă d e a m b u l a t o r i u

D e s c r i e r e

( m ă s u r i )

M o t i v e

( r e p e r e )

P a ş i

(


I

I I

I I I

1 .

S c r e e n i n g - u l

C . 2 . 3

D e p i s t a r e a p r e c o c e a o p a c i e r i l o r c

r i s t a l i n u l u i p e r m i t e

a p l i c a r

e a t r a t a m e n t u l u i c h i r u r g i c a l p r e c o c e , c u r e z u l t a t e

f u n c ţ i o

n a l e m a i b u n e [ 1 1 , 2 2 , 2 4 ] .

O b l i g a t o r

i u :

•

C o n t r o

l u l m e d i c a l p r o l a c t i c a l c o p i i l o r l a v î r s t e l e

d e c r e t a t e : 1 l u n ă , 3 l u n i , 6 l u n i , 1

a n , 3 a n i , c u

a p l i c a r e a t e s t e l o r s c r e e n i n g

î n c o n d i ţ i i d e m i d r i a z ă

m e d i c a m e n t o a s ă ( c a s e t a 7 ) .

•

C o n s u

l t a ţ i a c o p i i l o r d i n g r u p u l d e r i s c

î n d e z v o l t a r e a

c a t a r a c t e i î n m a t e r n i t a t e ( c a s e t e l e 6 , 7

) .

2 .

D i a g

n o s t i c u l

C . 2 . 4

A l g o r i t

m u l C . 1

C o n r m a r e a d i a g n o s t i c u l u i :

•

A p

r e c i e r e a t e r m e n e l o r o p t i m e d e r e a b i l i t a r e

c h i r u r g i c a l ă .

•

A l e g e r e a t e h n i c i i o p e r a t o r i i a d e c v

a t e [ 2 0 , 2 1 , 2 2 ] .

O b l i g a t o r

i u :

•


•

E x a m e n u l c l i n i c ( c a s e t a 1 0 ) .

•

I n v e s t i g a ţ i i l e c l i n i c e ş i p a r a c l i n i c e o b

l i g a t o r i i

( c a s e t a

1 1 ) .

•

D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ţ i a l ( c a s e t a 1 2 ) .

R e c o m a n d a b i l :

•

I n v e s t i g a ţ i i c l i n i c e ş i p a r a c l i n i c e r e c o

m a n d a b i l e

( c a s e t a

1 1 ) .

•

C o n s u

l t a ţ i a a l t o r s p e c i a l i ş t i ( c a s e t a 1 1

) .

D e c i z i a a s u p r a t a c t i c i i d e

t r a t a m e n t

T r a t a m

e n t u l c h i r u r g i c a l – f ă r ă a l t e r n a t i v ă [ 2 , 8 , 9 , 1 0 , 1 2 ,

1 3 ] .

O b l i g a t o r

i u :

•

P r e g ă t

i r e a p r e o p e r a t o r i e :

t r a t a m

e n t u l p l e o p t i c : o c l u z i a , m i d r i a z ă

m e d i c a m e n t o a s ă ( s o l . T r o p i c a m i d ă 0

, 5 - 1 % , s o l .

C i c l o p e n t o l a t 0 , 5 - 1 % ) – 1 d a t ă î n s ă p t ă m î n ă ;

c o r e c ţ i a o p t i c ă ( l a i n d i c a ţ i e ) ;

e x a m e n u l c o m p l e x ( c a s e t e l e 1 0 ,

1 1 ) .

•

Î n d r e p

t a r e a î n s e c ţ i a O f t a l m o m i c r o c h

i r u r g i e

p e d i a t r i c ă p e n t r u t r a t a m e n t c h i r u r g i c a

l .


10/32


10

I

I I

I I I

3 .

T r a t

a m e n t u l î n c o n d i ţ i i d e a m b u l a t o r i u

3 . 1 .

T r a t a m e n t u l m e d i c a -

m e n t o s

p o s t o p e r a t o r i u

C . 2 . 4 . 5

. 1 . 3

•

A m

e l i o r a r e a m e t a b o l i s m u l u i î n c r i s t a l i n ,

•

P r o

l a x i a c o m p l i c a ţ i i l o r .

O b l i g a t o r

i u :

•

A p l i c a

r e a c o n d u i t e i p o s t o p e r a t o r i i ( c a

s e t a 2 2 ) .

3 . 2 .

T r a t a m e n t u l d e r e c u p e -

r a r e

C . 2 . 4 . 5

. 2

O b l i g a t o r

i u :

•

T r a t a m

e n t u l p o s t o p e r a t o r i u d e r e c u p e

r a r e m e d i c o -

s o c i a l ă ( c a s e t a 2 4 ) .

4 .

S u p r a v e g h e r e a

p e r m a n e n t ă

C . 2 . 4 . 7

• D

i n a m i c a f u n c ţ i i l o r v i z u a l e .

• P r o l a x i a c o m p l i c a ţ i i l o r p o s t o p e r a t o

r i i ş i t a r d i v e .

O b l i g a t o r

i u

•

D i s p e n s a r i z a r e a s e v a f a c e î n c o l a b o r a r e c u

m e d i c u l d e f a m i l i e ( c a s e t e l e 2 9 ,

3 0 ) .

B . 3 .

N i v e l d e a s i s t e n

ț ă m e d i c a l ă s p i t a l i c e a s c ă

D e s c r i e r e

( m ă s u r i )

M o t i v e

( r e p e r e )

P a ş i

(


I

I I

I I I

1 .

D i a g

n o s t i c u l

1 . 1 . C o

n r m a r e a d i a g n o s t i c u -

l u i d e c

a t a r a c t ă

1 . 2 . S p

i t a l i z a r e a c o n f o r m

i n -

d i c a ţ i i l

o r

C . 2 . 4

A l g o r i t

m u l C . 1

•

R e a b i l i t a r e a c h i r u r g i c a l ă p r e c o c e

p r i n t e h n i c i m o d e r -

n e .

•

R e d u c e r e a n u m ă r u l u i d e c o p i i s l a b - v ă z ă t o r i ş i o r b i

( d i n c a u z a c a t a r a c t e i ) [ 2 0 , 2 1 , 2 2 ] .

O b l i g a t o r

i u :

•

S e s p i t a l i z e a z ă t o a t e f o r m e l e d e c a t a r a

c t ă

( s u s p e

c t a t e ş i v e r i c a t e ) .

•


•

E x a m e n u l c l i n i c ( c a s e t a 1 0 ) .

•

I n v e s t i g a ţ i i l e c l i n i c e ş i p a r a c l i n i c e o b

l i g a t o r i i

( c a s e t a

1 1 ) .

•

D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ţ i a l ( c a s e t a 1 2 ) .

R e c o m a n d a b i l :

•

I n v e s t i g a ţ i i l e c l i n i c e ş i p a r a c l i n i c e r e c o m a n d a b i l e

( c a s e t a

1 1 ) .

•

C o n s u l t a ţ i a a l t o r s p e c i a l i ş t i ( c a s e t a 1 1 ) .


11/32


11

I

I I

I I I

S e l e c t a

r e a m e t o d e i d e

t r a t a m e n t

•

A l e g e r e a t a c t i c i i o p e r a t o r i i o p t i m e :

F E / F A .

•

P r o g

n o s t i c u l A V s c o n t a t [ 2 , 8 , 9 , 1 0

, 1 2 , 1 3 ] .

O b l i g a t o r

i u :

•

S e l e c t a r e a t e r m e n e l o r ş i a t a c t i c i i o p e

r a t o r i i

( c a s e t e

l e 1 4 ,

1 5 ,

1 6 ,

1 7 ) .

•

E x a m e n u l c o m p l e x p r e o p e r a t o r i u ( c a s e t e l e 1 0 ,

1 1 ) .

2 .

T r a t

a m e n t u l c h i r u r g i c a l

( e x t r a g

e r e a c a t a r a c t e i s u b a n -

e s t e z i a

g e n e r a l ă )

C . 2 . 4 . 5

. 1

E s t e i n

d i c a t î n t o a t e t i p u r i l e d e c a t a r a

c t ă c u A V m a i m i c ă

d e 0 , 2

( c o n f o r m

i n d i c a ţ i i l o r ) [ 2 , 8 , 9 , 1 0 , 1 2 , 1 3 ] .

O b l i g a t o r

i u :

•

E t a p a

p r e o p e r a t o r i e ( c a s e t a 1 8 ) .

•

I n t e r v e n ţ i a c h i r u r g i c a l ă ( c a s e t e l e 1 9 , 2 0 ,

2 1 ) .

•

E t a p a

p o s t o p e r a t o r i e p r e c o c e ( c a s e t a

2 2 ) .

•

T r a t a m

e n t u l c o m p l i c a ţ i i l o r ( t a b e l u l 3 ) .

3 . E x t e r n a r e , l a n i v e l u r i p r i m a r

ş i s e c u n d a r d e t r a t a m e n t ş i d e

s u p r a v e g h e r e

O b l i g a t o r

i u :

E x t r a s u l d i n f o a i a d e o b s e r v a ţ i e v a c o

n ţ i n e î n m o d

o b l i g a t o r i u :

d i a g n

o s t i c u l e x a c t d e t a l i a t ;

r e z u l t a t e l e i n v e s t i g a ţ i i l o r e f e c t u a t e ;

t r a t a m

e n t u l a d m i n i s t r a t ;

r e c o m

a n d ă r i l e r e f e r i t o a r e l a t r a t a m e n

t u l

p o s t o p e r a t o r i u ; m e d i c a m e n t o s ş i l a t r a t a m e n t u l

d e r e c

u p e r a r e a f u n c ţ i i l o r v i z u a l e î n c o n d i ţ i i d e

a m b u

l a t o r i u ;

r e c o m

a n d ă r i l e e x p l i c i t e p e n t r u p a c i e n t ( c a s e t e l e

2 9 ,

3 0

) .


12/32


12

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C 1.1 Algoritmul general de conduită a copilului cu cataractă

DIAGNOSTICUL CONFIRMAT

Medicii de familie, pediatrii, asistentele medicale, părinţii

Screening -ul – depistarea opacifierii cristalinului prin inspecţiasegmenului anterior al globului ocular şi oftalmoscopie

Atenţie la culoarea şi la forma pupilei, mişcările de urmărire şi de fixare

Suspect de cataractă – recomandarea consultaţiei la oftalmologul pentru copii

Secţiile consultativeraionale şi municipale

Consultaţia oftalmologului:

anamnesticul;

istoricul bolii;

examenul clinic şi

investigaţiile paraclinice.

Confirmarea diagnosticului

şi luarea deciziei

Instituţiile/secţiileconsultative republicane

pentru copii


anamnesticul;

istoricul bolii;

examenul clinic şi

investigaţiile paraclinice.

Confirmarea diagnosticului şi

luarea deciziei

IMSP SCRC

„Emilian Coţaga”, secţia Oftalmologie


anamnesticul;

istoricul bolii;

examenul clinic şi

investigaţiile paraclinice;

examen ultrasonor.

Confirmarea diagnosticului şi

luarea deciziei Programarea pentru spitali-zare

Pentru aprecierea etiologiei cataractei

Consultaţia specialiştilor: pediatru, neurolog, genetic, otorinolaringolog,

reumatolog, cardiolog, infecţionist-virusolog etc.

Investigaţiile clinice şi paraclinice, la indicaţia specialiştilor (toxoplasmoză, rubeolă,herpes simplex, clamidioză, colagenoză, citomegalovirus) etc.

Pentru spitalizarea în secţia Oftalmomicrochirurgie Pediatrică, este obligatoriu:

analiza generală a sîngelui, coagulograma (trombocitele, timpul de sîngerare, timpul

de coagulare, timpul de recalcificare activat, protrombina (la indicaţii)), analiza

sumar ă a urinei, analiza maselor fecale la helminţi, electrocardiograma, probele

biochimice (glicemia, ALT, AST, bilirubina şi fracţiile ei, creatinina), probele

reumatice, imunologice la indicaţii;

frotiul din sacul conjunctival cu antibiograma;

consultaţia medicului de familie, a neurologului, a pediatrului şi a anesteziologului

pentru a permite intervenţia chirurgicală sub anestezie generală, cu acordul părinţilorsau a tutorelui.


13/32


13

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasicarea cataractei

Caseta 1. Clasicarea cataractei [22]

• Cataracta congenitală (ereditară şi neereditară)• Cataracta traumatică• Cataracta complicată (patologică)• Cataracta secundară• Cataracta în sindroame

Caseta 2. Clasicarea cataractei congenitale [22]

• Cataracta zonulară (procesul de opaciere a cristalinului este zonular).• Cataracta centrală şi cataracta totală (procesul de opaciere a cuprins întreaga masă a

cristalinului).• Cataracta semiresorbtivă şi membranoasă (prezintă o membrană rigidă cu aspect

neregulat şi cu resturi de mase cristaliniene întărite).• Cataracta atipică (prezintă un polimorsm şi forme rar atestate).

Caseta 3. Clasicarea cataractei complicate (patologice)

• CP de cauză generală: Cataracta tetanică în insucienţa glandelor paratiroide. Cataracta în perturbarea metabolismului calciului.

Cataracta diabetică în perturbarea metabolismului glucidic. Cataracta în afecţiuni dermatologice sistemice. Cataracta galactozemică. Cataracta de prematuritate.

• CP de cauză locală: Cataracta în procese supurative oculare. Cataracta în procese inamatorii oculare nesupurative. Cataracta cu heterocromia irisului. Cataracta în boli degenerative oculare genetice. Cataracta în miopie degenerativă.

Cataracta în dezlipire de retină. Cataracta în glaucom. Cataracta complicată indusă de corp străin intraocular (siderotică, calcozică).

• Cataracta uveală: Cataracta uveală care apare în urma procesului inamator intrauterin şi al celui postnatal. Cataracta complicată în colagenoză. Cataracta complicată în uveita tuberculoasă. Cataracta complicată în toxoplasmoză.


14/32


14

Caseta 4. Cauzele apariției cataractei secundare

• Extracţia parţială a capsulei anterioare.• Resturi de mase cristaliniene cu resorbţie lentă.• Amestecul maselor cristaliniene cu corp vitros, în urma ruperii capsulei posterioare.

• Procesele oculare inamatorii cronice.• Hemoragia în camera anterioară.• Fibroplazia şi opacitatea capsulei posterioare a cristalinului.

Notă: CS constituie 25-39% din complicaţiile oculare postoperatorii

Caseta 5. Cataracta în sindroame

• Cataracta în sindromul Conradi• Cataracta în sindromul Markezani• Cataracta în sindromul Rothmund

• Cataracta în sindromul Lowe• Cataracta în sindromul Marinescu-Forston-Sjogren• Cataracta în sindromul Van der Hoeve• Cataracta în sindromul Marfan• Cataracta în distroa Mullermann• Cataracta în boala Wilson

Tabelul 1. Clasicarea clinică a cataractei în funcție de gradul opacierii cristalinului [22, 24]

Gradul de opaciere a

cristalinului Vizualizarea fundului de ochi Valorile acuității vizuale

Gradul I FO se vizualizarea în detalii AV 0,1-0,2Gradul II FO se vizualizează parţial AV 0,08-0,1Gradul III FO nu se vizualizează AV sub 0,04

C.2.2. Factorii de risc în cataracta la copil

Caseta 6. Factorii de risc în cataracta la copil

Factorii de risc în cataracta la copil• Factorii infecţioşi: Infecţii virale materne: rubeola, parotita, gripa, varicela, rugeola, herpes Zoster. Infecţii bacteriene specice: silis. Infecţii parazitare: toxoplazmoza la mamă.

• Factorii metabolici: Galactozemia. Diabetul zaharat. Hipoglicemia. Hipocalcemia. Hipovitaminozele.

• Factorii toxice: Medicamente.

Radiaţie ionizantă. Fumatul. Alcoolul.


15/32


15

• Incompatibilitatea maternofetală de Rh-factorul.• Factorii locali. Inamaţii oculare intrauterine.

• Persistenţa unor resturi embrionale ale foselor hialoidiene.

Factorii de risc în CT:• Este cea mai frecventă complicaţie a plăgilor penetrante oculare şi a contuziilor de glob ocular.

Factorii de risc în CU:

• Este rezultatul infecţiilor în perioada intrauterină sau postnatală (reumatism, tuberculoză,toxoplazmoză la mamă, infecţii streptococice, virale etc.)

C.2.3. Screening-ul cataractei la copil

Caseta 7. Screening-ul cataractei

•

Screening -ul cataractei pediatrice se va efectua tuturor copiilor la vîrstele decretate: 1lună, 3 luni, 6 luni, 1 an, 3 ani de către specialiştii în oftalmologie (în condiţii de midriazămedicamentoasă), de către medicii de familie (fără midriază) prin următoarele teste:

Reexul de xare şi de urmărire. Starea şi aspectul pupilei: reacţiile pupilare, forma şi culoarea. Oftalmoscopia directă şi indirectă, atenţia la reexul de pe retină (reex roz, suriu,

abolit).• Copiilor din grupul de risc de dezvoltare a CC, se recomandă consultaţia oftalmologului în

maternitate.

C.2.4.Conduita copilului cu cataractă

Caseta 8. Principiile generale în conduita pacientului cu cataractă

• Aprecierea istoricului sarcinii şi a infecţiilor suportate de mamă: maladiile somatice:cardiovasculare, procesele inamatorii cronice (colecistite, hepatite), dereglări endocrine,maladiile tractului urogenital etc.

• Conrmarea etiologiei cataractei prin: consultaţie medico-genetică; examen virusologic (virusul citomegalic, herpes simplex tip 1 şi tip 2, virusul Epstein–

Barr etc.);

examen imunologic; examen la toxoplasmoză, clamidioză şi alte infecţii cronice; rubeolă la mama şi la copil etc.

• Tratamentul şi reabilitarea medico-socială.

C.2.4.1. Anamneza

Caseta 9. Anamneza pacientului cu cataractă pediatrică

• Anamneza se face prin dialog cu părinţii.• Se stabileşte istoricul sarcinii şi infecţiile suportate de mamă: maladiile cardiovasculare,

procesele inamatorii cronice (colecistite, hepatite), dereglările endocrine, maladiile traculuiurogenital, consumul de medicamente, contactul cu boli infecţioase etc.


16/32


16

• Se precizează starea somatică a copilului, dezvoltarea zică şi cea psihică, apariţia strabismului,orientarea copilului în spaţiu, reexul de xare şi de urmărire.

• Se apreciază factorii declanşatori în cataractă (congenitală, postraumatică, patologică,secundară, în sindroame).

C.2.4.2. Examenul clinic

Caseta 10. Examenul clinic la copilul cu cataractă

Examenul clinic complex include:• Consultaţia specialiştilor: cardiolog; neurolog; hepatolog; ORL;

anesteziolog; zioterapeut;• Examenul oftalmologic complex cuprinde: Visometria fără şi în midriază. Skiascopia. Refractometria. Biomicroscopia. Oftalmoscopia directă, indirectă. Radiograa orbitei. Gonioscopia. Tonometria. A/B scan (parametrii anatomici). Calculul pseudofakului.

C.2.4.3. Investigaţiile clinice şi paraclinice

Caseta 11. Investigațiile în cataracta la copil

• Investigaţiile clinice şi paraclinice obligatorii pentru aprecierea stării sănătăţii copiluluişi a riscurilor anesteziei generale: Examenul de laborator obligatoriu şi recomandabil. Asanarea focarelor de infecţie cronică.

• Investigaţii obligatorii:

Analiza generală a sîngelui. Coagulograma (trombocitele, timpul de sîngerare, timpul de coagulare a sîngelui,

protrombina, brinogenul). Analiza sumară a urinei. Analiza maselor fecale la helminţi. Electrocardiograma.

• Investigaţii recomandabile:

Analizele biochimice (ALT, AST, bilirubina şi fracţiile ei, creatinina, Ca). Glicemia. Protrombina, brinogenul.


17/32


17

Examenul virusologic. Examenul imunologic. Examenul la toxoplasmoză, rubeolă. Radiograa orbitei pentru excluderea corpului străin intraocular. Consultaţia medico-genetică. Consultaţia pediatrului, cardiologului, hepatologului, ORL, stomatologului, neurologului,

etc. Analiza bacteriologică (frotiu) din sacul conjunctival cu antibiograma.

Notă: Acordul informat al părinţilor pentru actul operatoriu, care include informaţii despreseveritatea afecţiunii, complicaţiile intra- şi postoperatorii care pot interveni, rezultatelefuncţionale scontate; consimţămîntul în scris al părinţilor sau al tutorelui pentru intervenţiechirurgicală sub anestezie generală.

C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial

Caseta 12. Diagnosticul diferențial

Se va face cu:• Retinopatia prematurului.• Fibroplazia retrolentală.• Decolarea de retină.• Uveita intrauterină.• Retinoblastomul.• Toxoplasmoza etc.

Se va efectua prin 3 metode selective: Examenul ultrasonor A/B-scan.

Biooftalmomicroscopia cristalinului, corpului vitros.

Oftalmoscopia (directă și indirectă).

C.2.4.5. Tratamentul complex în cataractă

Caseta 13. Principiile generale de tratament

• Tratamentul chirurgical, fără alternativă, cu respectarea conduitei preoperatorii.• Tratamentul postoperatoriu precoce: medicamentos;

zioterapie.• Tratamentul postoperatoriu de recuperare medico-socială a pacientului: corecţia optică; tratamentul ortoptic; corecţia strabismului secundar; tratamentul complicaţiilor tardive (cataracta secundară şi glaucomul secundar).

C.2.4.5.1. Tratamentul chirurgical

Termenele de reabilitare chirurgicală a CC (precoce, amînată, tardivă) sunt în funcţie de gradul

opacierii cristalinului (tabelul 1), starea somatică şi vîrsta copilului.


18/32


18

Caseta 14. Indicații pentru tratamentul chirurgical al CC

• Operaţiile precoce (vîrsta pînă la 1 an) se indică: În cataracta zonulară cu gradul II-III de opaciere. În cataracta difuză, semirezorbtivă, membranoasă.

În orice formă de cataractă însoţită de nistagmus şi de strabism.• Operaţiile amînate (vîrsta după 1-2 ani)se indică: În cataracta zonulară cu gradul I de opaciere. În cataracta centrală în funcţie de funcţiile vizuale păstrate. În cataracta atipică parţială.

Caseta 15. Termenele de extragere a CT

• Extracţia CT: extracţia primară a CT – în timpul chirurgiei primare de urgenţă a plăgii perforante; extracţia CT primară amînată – în termenele de pînă la 2 luni; extracţia CT precoce – în termenele de 2-6 luni (la indicaţii stricte); extracţia CT tardivă – în termenele de 8-12 luni, după traumatismul suportat;

• Extracţia CT intumescente se face în mod urgent în următoarele cazuri: lezarea majoră a capsulei anterioare a cristalinului, cu evadarea maselor cristaliniene în

camera anterioară; contactul maselor cristaliniene cu endoteliul cornean; agravarea uveitei posttraumatice cu sindrom iridocicliar marcant; hipertensiunea oculară.

Caseta 16. Indicațiile pentru extragerea CS

• Cataracta totală, fără gaură optică.• Cataracta secundară semitransparentă, cu scăderea esenţială a AV.• Cataracta secundară, cu localizare centrală.

Caseta 17. Contraindicațiile pentru extragerea cataractei la copil

• AV mai mare de 0,2• AV „zero”• Subatroa globului ocular • Decolarea de retină totală• Fibroza corpului vitros, cu sindrom de tracţiune• Uveita traumatică recidivantă, cu sindrom hipotonic

C.2.4.5.1.1. Etapa preoperatorie

Caseta 18. Conduita măsurilor terapeutice preoperatorii

• Diuretice: Acetozolamidă 0,25-0,5 dimineaţa, timp de 2-3 zile, sol. Furosemid 1% – 0,5 mli.m. cu 30 minute înainte de operaţie.

• Sedative (Oxazepam 10 mg pe noapte, per os, o dată înainte de operaţie; extract de Valeriană1 comprimat de 3 ori pe zi, per os).

• Midriază maximă (sol. Fenilefrină 1%, sol. Ciclopentolat 0,5-1% – 2 pic. × 2-3 ori/zi).• Colire antiinfecţioase (sol. Tobramicină 0,3% sau sol. Levooxacină 0,3% – 2 pic. × 4 ori/zi).


19/32


19

• Aseptizarea cîmpului operatoriu (sol. alcoolică de Iod 5% sau sol. Povidon iodat 7,5% sau sol.alcoolică Verde de briliant 1% etc.).

Nota! Intraoperatoriu se recomandă perfuzie cu Dexametazonă 4 mg/1 ml (în cataractele uvealeşi în cele congenitale complicate).

C.2.4.5.1.2. Intervenția chirurgicală

Caseta 19. Etapele intervenției chirurgicale în cataracta

1. Determinarea toleranţei la anestezice (proba la sol. Procaină 2% şi sol. Lidocaină 2% etc.).2. Premedicaţia.3. Anestezia generală.4. Extragerea cataractei (prin diverse tactici operatorii moderne): Metoda extracapsulară: aspiraţia-irigaţia. Metoda fakoemulsicare.

Metoda disciziei, cu capsuloectomie. Lasercapsulotomia, cu facoaspiraţie. Metoda lensectomiei. Extragerea cataractei traumatice, cu reconstrucţia segmentului anterior. Laserdiscizia cataractei secundare.

5. Ieşirea din anestezia generală.

Caseta 20. Principiile obligatorii în extragerea cataractei

• Anestezie generală• Aplicarea tehnicii microchirurgicale• Extragerea extracapsulară a cataractei• Efectuarea operaţiei în condiţii de presiune oculară micşorată• Midriază maximă preoperatorie• Efectuarea etapelor operatorii multiple, cu menţinerea volumului camerei anterioare• Păstrarea capsulei posterioare

Caseta 21. Etapele operatorii obligatorii în extragerea cataractei

• Incizia minimă corneană (limbală).• Colorarea capsulei anterioare.• Viscoelasticele în CA.• Capsulorexesul anterior.• Aspiraţia maselor cristaliniene.• Polisarea capsulei posterioare.• Implantarea PF.• Înlăturarea viscoelasticelor.• Refacerea CA cu aer steril sau cu soluţie ziologică.• Ermetizarea inciziei prin sutură.• Mioza postoperatorie.• Injectarea subconjunctivală a antibioticelor cu glucocorticosteroizi.

Nota! Nu se practică FE la copii, în cazurile de cataractă semirezorbtivă, membranoasă,microftalm, microcornea, pupila rigidă, glaucom.


20/32


20

C.2.4.5.1.3. Etapa postoperatorie precoce

Caseta 22. Conduita măsurilor terapeutice postoperatorii precoce

• Regim la pat 2-3 zile.• Alimentaţie uşoară.• Sedative (Oxazepam 10 mg 1-2 ori/zi, per os; extract de Valeriană – 1 comprimat de 3 ori/zi,

per os).• Pansament steril – 2-3 ori pe zi• sol. Levooxacină 0,4% sau sol. Tobramicină 0,3%, sau sol./ung. Ciprooxacină 0,3%, sau

sol./ung. Ooxacină 0,3% – 2 pic. x 4 ori pe zi – 5 zile.• sol. Neomicină cu Polimixină şi Dexametazonă 2 pic. x 4 ori pe zi – 5-7 zile.• sol. Tropicamidă 0,5-1,0% – 2 pic. sol. Pilocarpină 2-4% – 2 pic. × 5 zile („joc pupilar”).• sol. Lincomicină 30% – 0,2 ml cu sol. Dexametazonă 0,4% 0,2ml – 3-5 zile.• Metode zioterapeutice electroforeză (fonoforeză) cu preparate enzimatice (Fibrinolizină,

Chimotripsină, Tripsină), preparate cu efect rezorbtiv (extract Aloe, sol. Iodură de potasiu

3%) prin pleoape ori băiţe – 7-10 proceduri.Nota! La indicaţie se recomandă: antibiotice peroral (Ampicilină 50-200 mg/kg/zi în 4 prize

sau Amoxicilină 20 mg/kg/zi în 3 prize etc.), antiinamatoare nesteroidiene (Indometacină25 mg de 2-3 ori pe zi, per os etc.), H

1 – antihistaminice (Cloropiramină 25 mg (1/3-1/2 din

comprimat de 2-3 ori pe zi, per os), tratament de resorbţie (extract Aloe, Fibs – 1 ml, i.m. etc.)

Problema implantării PF la copii rămîne actuală şi discutabilă. Se recomandă de implantat PF per primam şi per secundam în funcţie de severitatea ambliopiei şi de tipul cataractei (complicată/necomplicată):

Tabelul 2. Indicațiile și contraindicațiile pentru implantarea PF

Indicaţii pentru implantarea PF încataractele cu risc

minim de ambliopieContraindicaţii pentru implantarea PF

cataracta zonulară de gradul I cataracta nucleară centrală cataracta traumatică cataracta contuzivă (riscul ambli-

opiilor profunde este mai mic)

Din partea organului vizual: cataracta totală bilaterală cataracta zonulară de gradele II-III microftalm broza corpului vitros

patologia fundului de ochi nistagmul, unicul ochi patologie severă la alt ochi (miopie forte,

glaucom)Din partea stării somatice: dereglarea psihicului comportamentul neadecvat al copilului ciroza catului statut alergic stare de imunodecit


21/32


21

Caseta 23. Calculul PF

• Calculul PF se face după formulă regresivă (SRC Sanders RETZ Craff): P = A-2,5L- 0,9K P – puterea PF L – axa anterioposterioară apreciată prin A scanare

K – curbura corneei apreciată prin keratometrie A – constanta specică pentru diferite PF

Notă: La copii, se recomandă implantări de PF foldabile acrilice de tip single-piece.

C.2.4.5.2. Tratamentul de recuperare

Caseta 24. Tratamentul postoperatoriu de recuperare medico-socială

Este obligatoriu: Corecţia ochiului afak. Tratamentul pleoptic (de dezambliopizare).

• În afakia bilaterală, se prescriu 2 perechi de ochelari, pentru aproape şi pentru distanţă.• În afakia monolaterală, se prescriu 2 perechi de ochelari: Pentru purtare permanentă – corecţie suportată + 4,0D diferenţă dintre ochi. Pentru tratamentul ambliopiei – corecţia optică optimă conform refracţiei cu ocluzia

ochiului congener.De reţinut! Corecţia optică se verică ecare 4 luni în primul an, apoi 1 dată per an conformdatelor refractometriei şi evoluţiei astigmatismului postoperatoriu.

Notă! Copiilor slab-văzători (cu AV 0,02-0,2) li se recomandă ochelari telescopici, lupe pentrucitit, ochelari cu magnicare, monitoare.

Caseta 25 Tratamentul pleoptic include:

• Ocluzia directă la ochiul congener.• Exerciţiile pentru sporirea atenţiei vizuale: cu sutură, constructor, mozaic, desene, puzzle.• Localizator-corector.• Iluminarea maculei după Avetisov, Kuppers.• Stimularea generală a retinei cu ltru roşu.• Laser-stimularea retinei.• Programele computerizate.

Caseta 26. Metode pleoptice moderne de tratament în ambliopiile obscurative și ecacitatealor :

• Ocluzia – cea mai veche metodă de dezambliopizare (1756), folosită de sine stătător oricombinată cu alte metode pleoptice. Ecacitatea 65%.

• Tratamentul ambliopiei după metoda Bangherter, Cuppers, Avetisov. Principiul de bază alacestei metode constă în excitarea de fovea cu un fascicul de lumină orbitor, ecacitatea eiind de 15-20%.

• Utilizarea Pattern-F – stimulare combinată cu electrostimulare VSO-002 sau laser-stimulare.Esenţa acestei metode constă în prezentarea Pattern-F de pe ecranul calculatorului, la distanţa35-40 cm de la ochiul bolnavului. Pacientul urmăreşte Pattern-ul pe orizontală, verticală,diagonală. Ecacitatea metodei – de 15-30% în funcţie de gradul ambliopiei.

• Tratamentul ambliopiei folosind stimulenţi polistructurali–cromatici, cu o ecacitate de 48%.


22/32


22

• Tratamentul ambliopiei prin stimularea de fovea cu fascicule monocromatice. Ecacitatea lalumina roşie 16,6%, la lumina verde – 40%.

• Metodă de iradiere folosind razele interferente laser de intensitate minoră. Principiul deacţiune: la trecerea fasciculului coerent de raze laser prin ecranul de dispersie se formează oimagine interferentă neregulată, cu dimensiunile unor pete pe fundul de ochi, care corespundeacuităţii vizuale 0,05-1,0. Această imagine se percepe de către pacient ca o granulozitatemobilă, haotică ce provoacă microoscilaţii funcţionale ale ochiului, ind un excitant pentruaparatul senzorial al sistemului optic. Ecacitatea – de 50%.

• Metoda autotreningului computerizat se bazează pe analiza computerizată a biocurenţiloranalizatorului optic şi pe utilizarea metodei computerizate „EYE”. Ecacitatea metodeloreste de circa 85%.

Aplicarea tehnicilor moderne de extragere a cataractei, operaţiile precoce favorizează rezultatelefuncţionale şi cosmetice, sporeşte ecacitatea reabilitării medico-sociale, reduce numărul decomplicaţii postoperatorii. În poda tehnicilor performante şi efectelor optice cosmetice bune,

rezultatele funcţionale lasă de dorit. Cauzele principale ale funcţiilor vizuale minime sunt: prezenţaambliopiilor mixte profunde şi a malformaţiilor congenitale asociate, a modicărilor retinei şi ale papilei nervului optic (nistagm, strabism, hipoplazie a retinei, atroe a papilei nervului optic etc.).

Caseta 27. Rezultatele funcționale așteptate

• Rezultatele funcţionale menţionate diferă de la autor la autor şi sunt în funcţie de tacticaoperatorie, vîrsta copilului, starea somatică, patologia oculară asociată, severitatea ambliopiei.Cele mai bune rezultate funcţionale se atestă în extragerea cataractei zonulare, centrale;rezultatul funcţional scontat în limite 0,2-0,5 se atestă în 76% din cazuri (A. V. Chvatov). Încataracta secundară: AV mai mare de 0,3 – în 46-48% din cazuri; AV în limitele 0,06-0,02 – în38-40% din cazuri.

• Rezultate funcţionale minime se atestă în cataracta monolaterală, în cataracta complicatăasociată cu nistagm, strabism, hipoplazia retinei; AV nu depăşeşte limitele 0,1-0,2 înmajoritatea cazurilor.

• Vederea binoculară poate restabilită după tratamentul pleoptic de lungă durată în 18-20% dincazuri, poziţia simetrică a globilor oculari poate obţinută în 35-48% din cazuri.

Notă! Chirurgul trebuie să aibă în vedere factorii care pot inuenţa reuşita intervenţiei şirecuperarea funcţiilor vizuale, individualizîndu-i în raport cu tipul cataractei, vîrsta copilului,uni –sau bilateralitatea interesării cristalinului, gradul opacierii cristalinului, asocierea cu alte

malformaţii oculare şi malformaţii ale altor organe, starea generală precară a copilului, posibilitateainteresării perseverente a părinţilor în aplicarea de durată a tratamentului postoperatoriu, carenecesită consum deosebit de energie, timp şi efort din partea lor.

C.2.4.6. Complicaţiile tratamentului chirurgical

Tabelul 3. Complicațiile postoperatorii precoce și tardive

Complicațiile Măsurile de tratament

Complicaţii postoperatorii precoce

Hemoragie în cameraanterioară şi în corpul vitros

spălarea CA cu ser ziologic. cauterizarea buzelor plăgii. tamponarea plăgii cu burete hemostatic.


23/32


23

enzimoterapie cu Fibrinolizină 300 UN sau Prourochinaza0,3 ml subconjunctival, parabulbar x 1 dată/zi nr. 5

keratocenteză tratamentul medicamentos sistemic:

- sol. Etamsilat 12,5% – 1-2 ml, i.m., nr. 5- sol. Gluconat de calciu 10% – 5 ml, i.v., nr. 5-10- sol. Glucoza 40% – 5-10 ml cu sol. Acid ascorbic 5% - 2

ml, i.v., nr. 5-10 tratamentul medicamentos local:

- sol. Metiletilpiridinol 1% – 2 pic. x 4 ori/zi- sol. Clorură de calciu 3% – 2 pic. x 4 ori/zi- sol. Dexametazonă 0,1% – 2 pic. x 4 ori/zi- sol. Etamsilat 12,5% – 0,3 ml subconjunctival, parabulbar

x 1 dată/zi, nr. 5- Fibrinolizină 300-600 UN sau Prourochinază 0,3 ml

subconjunctival, parabulbar x 1 dată/zi, nr. 5- Fizioterapie, la indicaţii

Hernia corpului vitros: repoziţia CV eliberarea plăgii de brile CV mioză iridectomia bazală vitrectomia anterioară

Irita, iridociclita acută: tratamentul medicamentos sistemic:- Cefazolină 100 mg/kg/zi în 3 prize sau sol. Lincomicină

30% – 30 mg/kg/zi în 3-4 prize, sau Gentamicină 6-7,5

mg/kg/zi în 3 prize.- Diclofenac 0,025- 0,05 – 3 ori pe zi, per os- Etamsilat 0,25 – 3 ori pe zi, per os- Cloropiramină 0,025, sau Difenhidramină 0,025 – 2 ori

pe zi, per os- Dexametazonă (4 mg/1ml) în perfuzii, i.v., cîte 24-32

mg cu sol. Clorură de sodiu 0,9% – 100 ml, nr. 3-5 (laindicaţii stricte)

tratamentul medicamentos local:- sol. Levooxacină 0,5% sau sol. Gentamicină 0,3% sau

sol. Tobramicină 0,3% – 2 pic. × 4-6 ori/zi- sol. Lincomicină 30% sau Vancomicină, sau

Gentamicină 0,3 ml cu sol. Dexametazonă 0,2 mlsubconjunctival sau parabulbar

- Colire/unguente în combinaţie: Neomicină cu Polimixinăşi Dexametazonă sau sol. Diclofenac 0,1% cu sol.Gentamicină 0,3%, sau sol. Tobramicină 0,3% cu sol.Dexametazonă 0,1% – 2 pic. × 3-4 ori/zi.

- sol. Pilocarpină 1-4% şi sol. Tropicamidă 0,5-1,0% – 2 pic. × 1 dată/zi – 5-7 zile („joc pupilar”).

Inclavarea de iris refacerea suturii plăgii, cu repoziţia irisului


24/32


24

Blocul pupilar sol. Dexametazonă 0,1% – 2 pic. × 4 ori/zi sol. Tropicamidă 0,5-1% – 2 pic. × 2 ori/zi Acetozolamidă 0,25-0,5 sau sol. Furosemid 1% – 0,5 ml, i.m. Tramadol (100mg/1ml) – 1-2 mg/kg pic. × buvale sau Tramadol, supozitoare 100 mg, sau Ketorolac 100 mg• Reintervenţie chirurgicală: iridectomie bazală dispărţirea (ruperea) sinechiilor în aria pupilară vitrectomie

anterioară operaţii prin laser.

Resturile de mase cristaliniene sol. Diclofenac 0,1%, 2 pic. × 4 ori/zi sol. Dexametazonă 0,1%, 2 pic. × 4 ori/zi sol. Tropicamidă 0,5% – 1%, 2 pic. × 2 ori/zi

Fizioterapie cu enzime (Chimotripsină sau Fibrinolizină, sau Prourochinază)

Extract Aloe 1-2 ml i./m. Acetozolamidă 0,25-0,5 (la indicaţie) facoaspiraţie repetată

Reacţiile exsudative ca reacţiila PF

tratament medicamentos local şi sistemic (vezi tratamentul pentru Resturi de mase cristaliniene).

Edemul macular sol. Dexametazonă 0,1%, 2 pic. × 4 ori/zi sol. Diclofenac 0,1%, 2 pic. × 4 ori/zi Etamsilat 0,25 – 3 ori pe zi, per os

sol. Dexametazonă 0,4%, – 0,2-0,3 ml parabulbar sol. Glucoza 40% – 5-10 ml cu sol. Acid ascorbic 5% – 2

ml i.v., nr. 5-10 Cloropiramină 0,025 etc.

Filtraţia plăgii postoperatorii aplicarea suturilor suplimentare pansamentul binocular regimul strict la pat

Edemul cornean şi keratopatia sol. Glucoză 20% – 2 pic. × 3 ori/zi gel Solcoseril 20% – 2 pic. × 3 ori/zi gel Dexpantenol – 2 pic. × 3 ori/zi sol. Metiletilpiridinol 1% – 2 pic. × 4 ori/zi sol. Tocoferol acetat 10% – 2 pic. × 4 ori/zi

Infecţia purulentă intraoculară(endoftalmită)

Vezi tratamentul pentru Irita şi iridociclita acută, keratocenteză cu evacuarea supuraţiei (la indicaţie) vitrectomie (la indicaţie) vitreopusectomie (la indicaţie)

Complicaţiile postoperatorii tardive

Fibroza capsulei posterioare se tratează prin lasercapsulodiscizie

Cataracta secundară se tratează prin lasercapsulodiscizieDistroa corneană gel Solcoseril 20% – 2 pic. × 3 ori/zi

gel Dexpantenol – 2 pic. × 3 ori/zi sol. Metiletilpiridinol 1% – 2 pic. × 4 ori/zi sol. Tocoferol acetat 10% – 2 pic. × 4 ori/zi


25/32


25

sol. Taurină 4% – 2 pic. × 4 ori/zi zioterapie cu enzime (Chimotripsină sau Fibrinolizină,

sau Prourochinază)Invazia epitelială a camereianterioare

sol. Dexametazonă 0,1% – 2 pic. × 4 ori/zi sol. Dexametazonă 0,4% – 0,2-0,3 ml parabulbar sau

subconjuctival redeschiderea plăgii chiuretarea epiteliului invadat cauterizarea buzelor plăgii iridectomia suturarea plăgii operatorii

Glaucomul secundar operaţii prin laser, operaţii antiglaucomatoase, miotice (sol. Timolol 0,25-0,5% sau sol. Betaxolol – 2 pic. ×

2 ori/zi)

diuretice (Acetozolamidă 0,25-0,5 sau sol. Furosemid 1% – 0,5 ml, i.m.

Caseta 28. Complicațiile induse de implantarea pseudofakului

• Complicaţii precoce: blocaj pupilar; atalamie; keratită striată; hemoragie.

• Complicaţii tardive: iridociclită recidivantă; edem cornean; opacieri ale corpului vitros; glaucom secundar.

• Complicaţii mixte: luxaţie şi subluxaţia PF; iridociclită; cataractă secundară.

C.2.4.7. Supravegherea

Caseta 29. Conduita de supraveghere a copilului operat de cataractă

• Tratamentul medicamentos prescris de oftalmolog (vezi tabelul 3).• Prescrierea corecţiei optice, pentru aproape şi distanţă.• Prescrierea lentilelor de contact.• Efectuarea tratamentului pleoptic în condiţii de ambulatoriu şi în cabinete de protecţie a

vederii.• Depistarea complicaţiilor postoperatorii precoce şi tardive şi tratamentul lor (vezi tabelul 3).•

Eliberarea de la educaţia zică şi de la competiţiile sportive timp de 1 an.• Vaccinarea se va efectua după 3 luni postoperatoriu.• Grupul de sănătate – II.


26/32


26

Caseta 30. Algoritmul de supraveghere

• În prima lună – în ecare 2 săptămîni.• În următoarele 3 luni – 1 dată în lună.• Pînă la 1 an – 1 dată în 2 luni.

• În următorii 3 ani – 2 ori pe an.• După 3 ani – 1 dată în an.Se monitorizează următorii indicatori: starea globului ocular; sindromul iritativ al globului ocular; acuitatea vizuală; forma şi aspectul pupilei; presiunea intraoculară; fundul de ochi.

Nota! Copiii cu cataractă, afakie şi cu artifakie se ţin sub supraveghere permanentă la

oftalmolog şi la medicul de familie.

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRURESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituțiile de

asistență medicală

primară

Personal:• medic de familie;• asistentă a medicului de familie;• medic de laborator şi laborant cu studii medii.Aparate, utilaj:•

oftalmoscop;• tabele pentru testarea acuităţii vizuale;• laborator clinic standard pentru determinare de: analiză

generală a sîngelui, analiză sumară a urinei şi analiză amaselor fecale la helminţi.

Medicamente:• sol. Levooxacină 0,4%;• sol. Ciprooxacină 0,3%;• sol. Tobramicină 0,3%;• sol. Gentamicină 0,3%;• sol. Dexametazonă 0,1%;• sol. Neomicină cu Polimexină cu Dexametazonă 0,1%;• ung. Neomicină cu Polimexină cu Dexametazonă sau ung.

Tobramicină 1% cu Dexametazonă 0,1%;• ung. Hidrocortison 0,5%;• sol. Diclofenac 0,1%;• sol. Tropicamidă 0,5-1%;• sol. Pilocarpină 1-2%;• sol. Tetracaină 0,5-1% sau sol. Proparacaină* 0,4%.

Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM


27/32


27

D.2. Instituțiile/ secțiile de asistență

medicală specializată de

ambulatoriu

Personal:• oftalmolog;• asistentă medicală;• medic de laborator şi laborant cu studii medii;• imagist;

• alţi specialişti.Aparate, utilaj:

• tabele ori proiector pentru determinarea AV;• oftalmoscop direct şi indirect;• lampa cu fantă;• laborator clinic standard pentru determinare de: analiză

generală a sîngelui, analiză sumară a urinei şi analiză amaselor fecale la helminţi etc.

• cabinet de diagnostic funcţional.

Medicamente:• sol. Lincomicină 30% – 2 ml;• Cefazolină 1,0 acon;• Indometacină 0,025, comprimate;• Cloropiramină 0,025 comprimate;• sol. Levooxacină 0,4%;• sol. Ciprooxacină 0,3%;• sol. Tobramicină 0,3%;• sol. Gentamicină 0,3%;• sol. Ooxacină 0,3%;• sol. Dexametazonă 0,1%;• sol. Neomicină cu Polimexină cu Dexametazonă 0,1%;• ung. Neomicină cu Polimexină cu Dexametazonă sau ung.

Tobramicină 1% cu Dexametazonă 0,1%;• ung. Hidrocortizon 0,5%;• sol. Diclofenac 0,1%;• sol. Tropicamidă 0,5-1%;• sol. Pilocarpină 1-2%;• sol. Tetracaină 0,5-1% sau sol. Proparacaină* 0,4%;• Chimotripsină sau Fibrinolizină sau Prourochinază (pulbere).

Notă: *preparatul nu este înregistrat în RM


28/32


28

D.3. Instituțiile de

asistență medicală

spitalicească: secția

Oftalmologie, SCR Copii „Emilian Coțaga”

Personal:• oftalmolog;• asistentă medicală;• asistentă în sala de operaţii;• radiolog;• anesteziolog;• medic de laborator şi laborant cu studii medii;• zioterapeut;• imagist;• alţi specialişti.Aparate, utilaj:

• tabele ori proiector pentru determinarea AV;• oftalmoscop direct şi indirect;• lampă cu fantă;•

microscop chirurgical;• set cu microinstrumentariu;• A/B scan;• fakoemulsicator;• vitreotom;• YAG laser;• suturi (8,0-10-0);• ace atraumatice (3/8);• viscoelastice;• pseudofak monoptic (Acrisof);• laborator clinic standard cabinet de diagnostic funcţional.

Medicamente:• Vancomicină, ole;• sol. Lincomicină 30% 2 ml;• Cefazolină 1,0 acon;• Indometacină 0,025, comprimate;• Cloropiramină 0,025 comprimate;• sol. Levooxacină 0,4%;• sol. Ciprooxacină 0,3%;• sol. Tobramicină 0,3%;• ung. Tobramicină 0,3%;

• ung. Ooxacină 0,3%;• sol. Gentamicină 0,3%;• sol. Dexametazonă 0,1%;• sol. Neomicină cu Polimexină cu Dexametazonă 0,1%;• ung. Neomicină cu Polimexină cu Dexametazonă sau ung.

Tobramicină 1% cu Dexametazonă 0,1%;• sol. Diclofenac 0,1%;• sol. Tropicamidă 0,5-1%;• sol. Pilocarpină 1-2%;• Acetilholină 20 mg, ole;•

sol. Tetracaină 0,5-1% sau sol. Proparacaină* 0,4%;• Chimotripsină sau Fibrinolizină, sau Prourochinază(pulbere).


29/32


29

E . I N

D I C A T O R I I D E M O N I T O R I Z A R E A I M P L E M E N T Ă R I I P R O T O C O L U

L U I

N r .

S c o p u l

I n d i c a t o r u l

M e t o d a d e

c a l c u l a i n d i c a t o r u l u i

N u m ă r ă t o r

N u m i t o r

1 .

A

o p t i m i z a d e p i s t a r e a p r e c o -

c e a c o p i i l o r c u o p a c i e r i a l e

c r i s t a l i n u l u i

1 . 1 . P o n d e r e a c o p i i l o r , c ă r o r a

l i s - a e f e c t u a t s c r e e n i n g - u l c a -

t a r a c t e i l a v î r s t a d e 1 , 3 , 6 , 1 2

l u n i ş i 3 a n i , p e p a r c u r s u l u n u i

a n

N

u m ă r u l d e c o p i i , c ă r o r a l i s - a e f e c -

t u

a t s c r e e n i n g - u l c a t a r a c t e i l a v î r

s t a

d e 1 , 3 , 6 , d e l a 1 2 l u n i ş i l a 3 a n i ,

p e

p a r c u r s u l u l t i m u l u i a n x 1 0 0

N u m ă r u l t o t a l d e c �

Cataracta La Copil

Documents

Transcript of Cataracta La Copil