Casos seminario virtual de seguridad del paciente (1)
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CASOS CLINICOS SEMINARIO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
CASO N° 1 "Paciente femenina de 83 años de edad, con diagnós5cos de 6stula rectovaginal e infección de vías urinarias complicada a quien el día 15/8/2014 se inició manejo con Vancomicina 1 gramo endovenoso cada 12 horas y Ertapenem 1 gramo endovenoso cada día (24 horas). Ése día se inició el Ertapenem a las 22 horas, correspondiéndole la siguiente dosis a las 22 horas del 16/8/2014; sin embargo se administró una dosis a las 10 am del 16/8/2014 y a las 22 horas de ese mismo día se administró nueva dosis. Se evidenció que enfermería realizó inadecuadamente la tarjeta de medicamentos dado que colocó en frecuencia cada 12 horas y no cada 24 horas cómo se encontraba ordenado en formulación de medicamentos. No se evidenció que la paciente hubiera tenido alguna lesión secundaria a la administración de la dosis adicional de Ertapenem”
ANALISIS CASO N° 1
Acciones inseguras: Incorrecto
diligenciamiento de la tarjeta de medicamentos
Factores contribu1vos : Individuo: Falta de atención en el
diligenciamiento de la tarjeta de medicamentos, no verificación de
los 5 correctos.
Clasificación del evento: INCIDENTE PREVENIBLE
CASO N° 2 • Paciente masculino de 83 años de edad, con antecedente de enfermedad coronaria y hematuria
recurrente Ingresó a HUSI el día 19 de agosto de 2014, por hematuria y episodio síncope. • Manejado por Urología con cistoirrigaciones y transfusión de 2 UGR por anemia. • El día 21 de agosto de 2014 a las 20:40 se trasladó el paciente del servicio de Urgencias al servicio
de hospitalización del quinto piso. El paciente no fue entregado al personal de enfermería por parte del camillero. Se había clasificado en Urgencias con riesgo alto de caídas, sin embargo no ingresó a piso con acompañante.
• A las 22:55 se atendió el llamado de enfermería, del familiar del paciente del lado; quien refirió que el paciente Misael se trasladó solo al baño y presentó caída. Se encontró al paciente en el baño sentado en el piso, por lo que se informó al médico de turno quien lo valoró y encontró al examen 6sico una escoriación en el codo derecho y dolor a la palpación en la muñeca derecha, se solicitó una radiogra6a de codo y muñeca para descartar fracturas y se ordenó analgesia. Las radiogra6as no reportaron ninguna lesión ósea.
• El día 22 de agosto de 2014 a las 9am la Enfermera jefe observó deformidad de la cadera derecha, lo informó a médico tratante, quien valoró al paciente , se solicitó una radiogra6a de cadera y valoración por el servicio de Ortopedia. A las 17:42 el servicio de Ortopedia valoró al paciente con el resultado de las imágenes encontrando una fractura del trazo intertrocantérico estable de la cadera derecha, por lo que se consideró necesario manejo quirúrgico.
• El día 26 de agosto de 2014 a las 11 am, el paciente fue llevado a cirugía con posterior traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde permaneció hasta el día 28 de agosto; se inició terapia 6sica y el día 1 de sep5embre, el paciente logró realizar deambulación con ayuda del caminador y se le dio egreso.
ANALISIS CASO N° 2
Acciones inseguras: P a c i e n t e s i n a c omp a ñ a n t e permanente, con clasificación de riesgo alto de caída. No se realizó entrega formal del paciente al servicio de enfermería.
Factores contribu1vos : Paciente y familia: Paciente con riesgo de Ortosta5smo por anemia. El familiar no acompañó al paciente a su ingreso a piso. Individuo: No se entregó el paciente a enfermería. No se registraron en la HC todas las medidas preven5vas para riesgo alto de caída como acompañante permanente. Tarea y Tecnología: No adherencia la protocolo de prevención de caídas. Falta protocolo de entrega de pacientes de Urgencias a Hospitalización. Equipo de trabajo: Falta de comunicación entre el equipo asistencial . No se informó a la familia de la necesidad de acompañante permanente.
Clasificación del evento:
EVENTO ADVERSO MODERADO PREVENIBLE
CASO N°3 • Se trató de un Paciente masculino de 18 años con diagnós5co de trastorno
mental y del comportamiento secundario al consumo de sustancias psicoac5vas, remi5do a HUSI el 23 de Agosto de la clínica la Inmaculada, por conductas disrup5vas, heteroagresividad e hiporexia. A las 13:41 hs, fue valorado por Psiquiatría quienes decidieron dejar en observación de Urgencias, con recomendaciones de vigilancia por riesgo de fuga y se explicó al familiar la necesidad de acompañante permanente.
• A las 14:26 horas se le colocó el brazalete de iden5ficación y se traslado a expansión, se entregó al personal encargado del área. Se registró que se encontraba sin acompañante permanente.
• El 24 de Agosto a las 6:58 hs con5nuaba en sala de expansión con acompañante.
• A las 11:24 hs, Psiquiatría llamo en varia ocasiones al paciente, se informó a vigilancia y a enfermería y se determinó como fuga.
• No hay evidencia en los registros clínicos de las conductas tomadas luego del evento.
• Se evidenció en los registros 6lmicos que el paciente había salido por la puerta de Triage la cual no 5ene vigilancia.
ANALISIS CASO N° 3
Acciones inseguras: Se dejó al paciente en sala de expansión y no se iden5ficó el riesgo una vez el paciente no estuvo con acompañante permanente.
Factores contribu1vos : Paciente y familia: Condiciones clínicas del paciente . El familiar no siguió la indicación de no dejar solo al paciente. Individuo: Falta de supervisión y vigilancia del paciente por parte del personal asistencial a cargo. Tarea y Tecnología: No adherencia la protocolo de pérdida y fuga de pacientes. Ambiente: El servicio de urgencias se encontraba en emergencia funcional. En Urgencias no se cuenta con un espacio para manejo de pacientes psiquiátricos..
Clasificación del evento:
EVENTO ADVERSO GRAVE/
CENTINELA PREVENIBLE