Universidad Nacional de LojaÁrea de la Salud Humana

Medicina Humana

Caso Clínico

Docente: Dr. Washington OrellanaIntegrantes: • Tatiana Jara• Ximena Jara• Edgar Nicolta

ANANMESIS

• NOMBRE: NN• EDAD: 27años• ESTADO CIVIL: Soltero• INSTRUCCIÓN: Superior• LUGAR DE NACIMIENTO: Catacocha• LUGAR DE RESIDENCIA: Loja

ANANMESIS • NOMBRE: NN• GENERO: Masculino• EDAD: 27años• ESTADO CIVIL: Soltero• INSTRUCCIÓN: Superior• OCUPACIÓN: Abogado• LUGAR DE NACIMIENTO: Catacocha• LUGAR DE RESIDENCIA: Loja• ETNIA: Mestizo• RELIGIÓN: Católico• LATERALIDAD: Diestro• GRUPO SANGUÍNEO: ORH+• FECHA DE INGRESO:15/06/2014• FECHA DE REALIZACIÓN: 15/06/2014

MOTIVO DE CONSULTA

• Hernia Umbilical

MOTIVO DE CONSULTA

• Masa Palpable en región umbilical

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino refiere que hace 1 año y sin causa aparente, presentó elevación umbilical de aproximadamente 2cm, la cual se acompaña de dolor de leve intensidad y prurito. Motivo por el cual es ingresado a esta casa de salud.

ENFERMEDAD ACTUALPaciente refiere que hace 1 año y sin causa aparente, presento masa palpable en región umbilical la cual incremento de tamaño progresivamente hasta alcanzar un diámetro de 2cm aproximadamente la misma se acompaña de prurito moderado ocasional y dolor de tipo urente de leve intensidad (4/10) sin irradiación, se modifica a realizar esfuerzo físico intenso. Motivo por el cual acude a consulta externa donde se programa cirugía.

REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS:

Lo referido en la enfermedad actual, demás aparatos y sistemas aparentemente normal.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

APP: Ninguno

APF: Abuela materna y paterna DM2

AQX: Ninguno

HÁBITOS FISIOLOGICOS

Alimentación: 3 veces al díaSueño: 8 horas diarias de fácil conciliaciónMicción: 6 veces al día Deposición: 1 vez al día

PATOLOGICOS

Cigarrillo: NoAlcohol: Si cada 15 días hasta llegar a la embriaguez.Automedicación: Si Alergias: Ninguna

CONDICION SOCIECONOMICO

Paciente refiere vivir en zona urbana, en casa propia de hormigón armado, cuenta con todos los servicios básicos, el sustento económico es por parte de él.

• PERSONALIDAD:Extrovertido

• FUENTE DE INFORMACIÓN:Directa del paciente.

• COMENTARIOS:Colaborador y amable.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

• TA: 110/70mmHg• FC: 64 lat/min• Pulso: 64 lat/min• FR: 20 res/min• IMC: 28. 12 Kg/m2

• ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

• FASCIES:• SOMATOEXPRESIVA: Normal• PSICOEXPRESIVA: Tranquila

• BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Pícnico • ESTADO NUTRICIONAL: Bueno• MARCHA: Eubásica• ACTITUD Y DECUBITO: Decúbito dorsal activo• PIEL: turgencia y elasticidad normal; color concuerda con el

resto del cuerpo. • FANERAS: implantación, forma y color normales.• LLENADO CAPILAR: 2 seg.

CABEZA

CRANEO: Normocefálica, de tamaño y volumen normal. no se palpan prominencias, ni depresiones.CARA: Color de piel concuerda con el resto del cuerpo, movimientos palpebrales normales

OJOS: Pupilas isocoricas, fotoreactivas, reflejo de acomodación y consensual presente.BOCA: MOH, orofaringe: amígdalas rosadas, de tamaño normal. OÍDOS: Conducto auditivo externo permeable.

CUELLO

Corto, simétrico, no se observan adenopatías, color de piel concuerda con resto del cuerpo, tráquea de ubicación y forma normal, movimientos activos y pasivos conservados. Tiroides 0A

Tórax anterior

Simétrico, color de la piel concuerda con el resto del cuerpo; elasticidad y expansibilidad torácica conservadas, respiración toraco-abdominal, matidez en área cardiaca, R1 y R2 rítmicos, normofonéticos, no se auscultan soplos.

Tórax posterior

Elasticidad y expansibilidad torácica conservadas, frémito vocal normal; sonidos percutorios normales; en la auscultación murmullo vesicular normal

ABDOMEN• INSPECCIÓN: Color de la piel concuerda con la del resto

del cuerpo, abultamiento en región umbilical de aproximadamente 2cm de diámetro.

• PALPACIÓN: Suave depresible, no doloroso a la palpación superficial pero si a la profunda (4/10), presencia de masa a nivel de región umbilical de aproximadamente 2cm de diámetro.

• PERCUSIÓN: Timpánico en todo marco colónico.• AUSCULTACIÓN: RHA (+)

REGION GENITAL

• No valorada

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES

Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo no se observa la presencia de cicátrices, movimientos articulares conservados, escasa pilificación, turgencia y elasticidad conservada, músculos con tono y fuerza normal.

LISTA DE PROBLEMAS

• Masa en Región Umbilical• Prurito Moderado• Dolor leve (4/10) urente a nivel de región umbilical

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Absceso Umbilical

Nódulo de la Hna. María José

Hernia Umbilical

ABSCESO UMBILICAL

Acumulación de pus a nivel umbilical que, en la mayoría de los casos, causa edema e inflamación a su alrededor. Pueden ser causados por bacterias, parásitos y sustancias extrañas.

CAUSA

Lesión a nivel umbilical con inadecuada antisepsia.

SIGNOS Y SÍNTOMAS • Abultamiento umbilical• Fiebre• Dolor• Enrojecimiento

TRATAMIENTO

Se requiere drenar el absceso y luego aplicar tratamiento farmacológico:• Cefalotina 1 gr. E.V. C/6 hrs• Gentamicina 80 mg. E.V. C/12 hrs• Omeprazol 40 mg. E.V. C/14 hrs.• Diclofenaco o ketoprofeno 1 amp. E.V. C/8 hrs.

NÓDULO DE LA HERMANA MARÍA JOSÉ

Metástasis umbilical originada en una enfermedad maligna intraabdominal o intrapélvica.

NÓDULO DE LA HERMANA MARÍA JOSÉ

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El nódulo está usualmente fijo, irregular, duro, ulcerado, sangrante, suele exudar líquido, y frecuentemente se sobreinfecta. El tumor primario suele ser genitourinario, gastrointestinal o ginecológico. La diseminación al ombligo puede ser por vía hematógena, linfática, extensión directa, por restos embriológicos, hernia ventral o iatrogénica. La presencia de metástasis umbilical implica en sí mismo un muy mal pronóstico, con una sobrevida promedio de 11 meses

DIAGNÓSTICO

En el diagnostico nos ayuda los antecedente de CA del paciente así como estudios histopatológicos mediante la biopsia y estudios de imagen como la TC abdominal.

HERNIA UMBILICALEs la protrusión del revestimiento abdominal a través del área alrededor del ombligo.

Causas • Debilidad en las paredes abdominales, haciéndolas propensas

a hernias (caso de niños)• La edad, contribuye en la debilidad de la pared • Sobrepeso• Mujeres que acaban de dar a luz• La ascitis

SIGNOS Y SÍNTOMAS • El signo más común es el abultamiento o inflamación en el

área del ombligo• El abultamiento es más notorio al realizar esfuerzos como al

inclinarse, toser o durante una evacuación intestinal. El abultamiento disminuye de tamaño durante el reposo así como el dolor

• Dolor, ardor o prurito en el abdomen• La piel que está sobre el abultamiento podría estar

inflamada y eritematosa.

DIAGNÓSTICO

Se la diagnostica durante un examen físico. Aquí se determina si la hernia puede ser reducida o no (empujarla suavemente para regresarla al abdomen). Para el diagnostico también podemos requerir el estudio de imagen como radiografías o un ultrasonido en el abdomen los cuales ayudan a determinar el tratamiento a seguir.

TRATAMIENTO

La mayoría de los adultos que tienen hernias umbilicales necesitarán cirugía para repararlas.

SÍNTOMAS Absceso Umbilical

Nódulo de la Hna María José

Hernia Umbilical

ABULTAMIENTO UMBILICAL

X X X

DOLOR X X

ENROJECIMIENTO X X X

PRURITO X

EXACERBA ESFUERZO FISICO

X

EXÁMENES DE

LABORATORIO

QUIMICA SANGUINEAGLUCOSA BASAL 85 mg/dl 70.0 - 110.0

BUN 8 mg/100ml 5 -20UREA 18 mg/dl 10.0 – 50

CREATININA 1.02 mg/dl 0.50 - 1.40

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓNTIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

(TTP)20 SEG 20 – 42.0

TROMBOPLASTINA (TP) 14 SEG 10.8 – 14.5

BIOMETRIA HEMATICAGLOBULOS BLANCOS 5. 90 k/ul 4.80 - 10.80

LINFOCITOS 1.73 k/ul 1.10 - 3.20LINFOCITOS % 29. 3 % 30.5 - 45.5MONOCITOS 0. 42 k/ul 0.30 - 0.80

MONOCITOS % 7. 1 % 5.5 - 11.7NEUTROFILOS 3. 59 k/ul 2.20 - 4.80

NEUTROFILOS % 60. 9 % 40.0 - 65.0EOSINOFILOS 0. 13 k/ul 0.00 - 0.00

EOSINOFILOS % 2. 2 % 0.5 - 2.9BASOFILOS 0.03 k/ul 0.00 - 0.00BASFILOS % 0. 5 % 0.2 - 1.0

GLOBULOS ROJOS 5. 51 M/ul 4.70 - 6.10

HEMOGLOBINA 15. 9 g/dl 14.0 - 18.0HEMATOCRITO 47. 9 % 42.0 - 52.0

MCV 86. 90 fL 80.00 - 94.00MCH 28. 9 pg 27.0 - 37.2

MCHC 33. 2 g/dl 32.0 - 36.0PLAQUETAS 262. 000 k/ul 130.00 - 400.00

VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO

9.7 Fl 7.4 - 10.4

EMO (UROANALISIS DE RUTINA)COLOR Amarillo

ASPECTO Lig. TurbioDENSIDAD 1020

PH 5GLUCOSA Negativo mg/dl

LEUCOCITOS Negativo /ULNITRITOS Negativo

CUERPOS CETONICOS NegativoBILIRRUBINAS Negativo

UROBILINOGENO Negativo Mg/dlSANGRE Negativo /UL

PROTEINAS Negativo mg/dlCELULAS EPITELIALES Escasas /campo

HEMATIES 0 – 1 /campoFILAMENTOS MUCOSOS +++

BACTERIAS ++ cocoide

PARTE PREOPERATO

RIO

PROTOCOLO OPERATIVO

APELLIDO PATERNO NN

MATERNO NN

NOMBRES NN

N⁰ HISTORIA CLINICA 272836

SERVICIO CIRUGIA

SALA CAMA N⁰

DIAGNOSTICO OPERACION

PRE-OPERATORIA: HERNIA UMBILICAL PROYECTADA: HERNIOPLASTIA

POS-OPERATORIA: HERNIA UMBILICALELECTIVA:

XEMERGENCIA PALEATIVA

EQUIPO OPERATORIOCIRUJANO: DR. BYRON PINZA INSTRUMENTISTA: IRM JESSICA TORRESPRIMER AYUDANTE: Dr. YURI ORTIZ CIRCULANTE: Sr. CESAR GALARZASEGUNDO AYUDANTE ANASTESISTA: DRA. YADIRA DIAZTERCER AYUDANTE: AYUDANTE DE ANASTESIA:

FECHA DE OPERACION

DIA MES AÑO HORA DE INICIOHORA

TERMINADATIPO DE

ANASTESIA16 6 2014 13:30 14:30 LOCAL

TIEMPOS QUIRURGICOSDIERESIS: incisión periumbilical inferior de 3 cm de longitud que compromete piel y tejido celular subcutáneo

EXPLORACION Y HALLASGOS QUIRURGICOS: Hernia umbilical con defecto aponeurotico de 1 cm de diametro aproximmadamentePROCEDIMIENTO OPERATORIO:

1. Diéresis descrita 2. Identificación de saco herniario 3. Desprendimiento de ombligo 4. Identificación de anillo herniario 5. herniorrafia6. Aproximación de tejido celular subcutaneo 7. síntesis de piel

NOTAS DE EVOLUCIÓN

FECHA NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES

15/06/2014

HORA

DH: 1ER DIA Edad: 27 añosDg: hernia umbilical Estado del paciente: bueno

S: Paciente ingresa a esta casa de salud luego de ser valorada por especialista quien indica ingreso a cirugía para ser intervenido quirúrgicamente. Paciente hemodinamicamente estable al momento tranquilo no presenta ninguna molestia.

O: signos vitales estables. PA: 110/70 mmHg FC: 64 lat por minuto FR: 20 resp por minuto Paciente lucido orientado en tiempo, espacio y persona, cabeza normocefálica, conjuntivas rosadas, MOH, cuello móvil sin adenopatías; Tórax: corazón R1-R2 ritmicos, pulmones murmullo vesicular conservado; Presencia de masa en región umbilical; extremidades normales de tono y fuerza conservados.

A: parte operatorio esta pasado a quirofanoPaciente hemodinamicamente estable afebril, con expectativa quirúrgica a realizarse para resolver hernia umbilical.

P: Plan medico

INDICACIONES

1. Dieta Genenal, luego NPO desde las 22h

2. CSV3. Valoracion

prequirurgica mañana

FECHA NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES

16/06/2014

HORAO7:30

DH: 2do DIA Edad: 27 añosDg: hernia umbilical Estado del paciente: bueno

S: paciente asintomatico sin molestia.Paciente en buen estado general, hemodinamicamente estable, no refiere ninguna molestia.

O: TA: 110/70 mmHg FC: 72 por minuto FR: 18 por minuto SAT: 96%Paciente lucido orientado en tiempo, persona y espacio, MOH, torax: R1-R2 normales; abdomen: hernia umbilical aproximadamente 1.5 x 1.5 cm; RHA (+).Paciente lucido orientado en tiempo, espacio y persona; cabeza normocefálica, conjuntivas rosadas, MOH, cuello móvil sin adenopatías; Tórax corazón R1-R2 ritmicos, pulmones murmullo vesicular conservados; Abdomen presencia masa en región umbilical, no doloroso a la palpación; extremidades tono y fuerza conservados.

A: paciente asintomatico, afebril, hidratado, defecto herniario presente.Paciente asintomatico, afebril , con expectativa quirúrgica para resolver hernia umbilical.

P: plan medico

INDICACIONES

1. NPO2. CSV 3. Ambulatorio 4. Lactato de Ringer 1000cc IV

a 100cc /h. 5. Expectativa quirúrgica 6. Novedades 7. Visita preanestesica

FECHA NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES

16/06/2014 HORA

VISITA PREANESTESICA

Paciente en condiciones normales, signos vitales estables.

Paciente lucido, orientado en tiempo, espacio y persona, con plan anestésico raquídea.

Edad: 27 años

Dg preoperatorio: hernia umbilical

Dg quirúrgico: hernioplastia

APP: ninguno

AQ: ninguno

Alergias: no

CP: normal

ASA: 1

1. Pasar a quirofano2. NPO3. Consentimiento

informado

FECHA NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES

16/06/2014

HORA14:30

NOTA POSTQUIRURGICA

1. Dg Pre quirúrgico: hernia umbilical2. Dg-Post Quirurgico: hernia umbilical

Procedimiento Qx: hernioplastia3. Procedimiento realizado: hernioplastia.4. Hallazgos Qx: hernia umbilical con defecto

aponeurotico de un centímetro de diámetro aproximadamente

5. Complicaciones: ninguna6. Anestesia: raquídea

1. Dieta general2. CSV3. ambulatorio4. L/R 1000 cc IV a 100cc /h5. Ketorolaco 30 mg IV c/8h6. Valorar alta en la tarde

FECHA NOTAS DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES

17/06/2014

HORA

07h00

DH: 3 DIA Edad: 27 añosDpost Qx: 1Dg: hernia umbilical resueltaEstado del paciente: buenoS: paciente no refiere molestias. Paciente al momento tranquilo, hemodinamicamente estable, no refiere molestias.

O: TA: no es valorado FR: 18 por minuto FC: 70 por minuto SAT 94%Paciente lucido orientado, cardio pulmonar normal, abdomen suave depresible a la palpación, RHA (+), herida quirúrgica a nivel de ombligo limpia sin signos de inflamación.Paciente lucido orientado en tiempo, espacio y persona, MOH, cuello móvil sin adenopatías; Tórax: corazón R1-R2 ritmicos, pulmones murmullo vesicular conservados, abdomen depresible, herida quirúrgica a nivel del ombligo de 3 cm aproximadamente, limpia sin signos de inflamación ni de infección.

A: paciente evoluciona favorablemente, buena diuresis, tolera vía oral. Paciente posquirurgico, afebril, hidratado, con evolución favorable, buena diuresis, tolera la vía oral

P: valorar alta Analgesia

INDICACIONES

1. Alta + Indicaciones2. Ibuprofeno 400mg

VO C/8 3. Retiro de puntos en 8

días 4. Referencia al centro

de salud número uno.