INQUIETUDES nº 48 ● julio—diciembre 2014 ● p. 7

Vértigo cervico-génico. Caso clínico.

Mª DEL MAR MARTÍNEZ LENTISCO1 Mª ISABEL MARTÍN JUÁREZ2

1Diplomada en Fisioterapia. C.S Níjar. Distrito Sanitario Almería. 2Diplomada en Fisioterapia. Complejo Hospitalario Torrecárdenas. Almería.

RESUMEN

Para tener un equilibrio normal, los sistemas visual, propioceptivo, vestibular, cerebeloso y neuromuscular deben funcionar todos de for-ma integrada.

Para poder realizar un tratamiento eficaz es necesario averiguar si la sintomatología se de-be a un trastorno encefálico (central) o a una disfunción del oído interno (periférico).

El objetivo de este trabajo, a propósito de un caso, es analizar la relación entre la patolo-gía cérvico-vascular y la sintomatología vertigi-nosa y mostrar un tratamiento en el que me-diante la aplicación solamente de terapia ma-nual en la zona cervical se favorece a la resolu-ción del cuadro vertiginoso, basándonos funda-mentalmente en la relación anatómica y funcio-nal entre la columna cervical y el sentido del equilibrio.

Palabras clave: vértigo, columna cervical, terapia manual, ganglios simpáticos, arteria vertebral.

colaboraciones

INTRODUCCIÓN

Para tener un equilibrio normal, los sistemas visual, propioceptivo, vestibular, cerebeloso y neuromuscular (que proporcionan la principal fuente de información sobre la posición de la cabeza y cuerpo en el espacio) deben funcionar de forma integrada. El Vértigo se define como la ilusión que experimentan los pacientes de que él mismo o el ambiente se mueven o rotan. Es una molestia subjetiva que no puede medir-se. Los pacientes utilizan el término mareo para referirse a distintas manifestaciones confun-diendo términos como vértigo, mareo, desequi-librio, presíncope.(1) Para llegar a un diagnostico correcto, se debe hacer una historia clínica de-tallada, para averiguar si las molestias se deben a un trastorno encefálico, a uno del oído in-

terno, a ambos o a ninguno.(2) El grado de ten-sión de la musculatura suboccipital, la disfun-ción articular de la columna cervical superior, problemas vasculares asociados a procesos de-generativos o el papel desempeñado por el sis-tema nervioso vegetativo son factores que pue-den contribuir al unísono o por efecto sumato-rio a la aparición de vértigo. Hay diagnósticos en los que al paciente se le justifica su vértigo con problemas cervicales y efectivamente esta relación no es aleatoria puesto que anatómica y funcionalmente la columna cervical está rela-cionada con el sistema del equilibrio tanto a nivel vascular como nervioso (control del siste-ma nervioso vegetativo arterial). El objetivo de este artículo es analizar la relación de la patolo-gía cérvico-vascular como posible causa de vér-

Caso Clínico

CERVICOGENIC VERTIGO. CLINICAL CASE.

ABSTRACT

To have a normal balance, the visual, propri-oceptive, vestibular, cerebellar and neuromus-cular systems must operate seamlessly across.

To carry out an effective treatment is need-ed to determine whether the symptom is caused by a (central) brain disorder or a dys-function of the inner ear (peripheral).

The aim of this work, a case report, is to an-alyze the relationship between cervical vascular pathology and symptomatology and dizzying display a treatment that only by applying man-ual therapy in the cervical area is favored reso-lution dizzying picture, based primarily on the anatomical and functional relationship be-tween the cervical spine and a sense of bal-ance.

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tigo y resaltar la importancia de la actuación del Fisioterapeuta para favorecer la resolución del cuadro vertiginoso.

CASO CLÍNICO

Se realizó el tratamiento de una paciente de 40 años que presentaba desde hace un mes, episodios breves de vértigo, con duración de segundos, desencadenados con los cambios de postura, al girar en la cama, al acostarse, al in-clinarse, enderezarse o extender el cuello. Sin patologías previas (visuales, ORL, neurológicas, cardiacas...). No se acompañó de nauseas ni vómitos. Refería episodios anteriores de dolor e impotencia funcional cervical junto con vérti-gos.

A la exploración, se observaron contractu-ras musculares fundamentalmente en trapecios y Esternocleidomastoideo (ECOM), encontrán-dose bandas fibrosas y puntos triggers con irra-diación craneal; cefalea en hemicara derecha, zona fronto-orbital y limitación en los movi-mientos de latero-flexión y rotación derecha; aumento del tono en músculos escalenos y an-gular de la escápula del lado derecho y una des-viación en el plano sagital dorsal derecha, lum-bar izquierda, compensada. Observamos blo-queo inspiratorio torácico, favorecido por la tensión tanto de musculatura cervical como por tensión de las fascias cervicales; se evidencia haciendo una toma craneal con el paciente en supino a la vez que con la otra mano notamos la restricción torácica al hacer un empuje cau-dal con apoyo en esternón y hacia distintas di-recciones.

Con flexión completa cervical, realizamos rotación derecha e izquierda evidenciándose la limitación en rotación derecha de la columna cervical superior (atlas).

A la palpación se nota tensión e hipertonía en la musculatura suboccipital, siendo dolorosa a la presión la sutura occisito-mastoidea bilate-ralmente.

Con el paciente en sedestación pedimos ro-tación cervical palpando D1; se evidencia facili-tación de la misma, estando limitado el movi-miento y siendo dolorosa su espinosa a la pre-sión.

Desde esta misma posición evidenciamos la tensión que sufre el diafragma escapular; po-niendo ambas manos sobre la zona comprendi-da entre escápula y clavícula imponemos lige-ros movimientos en ambas rotaciones para evi-denciar si el movimiento que se aprecia es libre o si por el contrario, como es en nuestro caso esta más limitado hacia uno u otro lado.( debe ser similar la libertad de movimiento aprecia-da).

El test de Klein (extensión y rotación cervi-cal) y el test de fitz ritson (rotación de tronco con cabeza fija), son positivos, sin estar acom-pañados de nistagmus. Se exacerbaron los sín-tomas (vértigo y mareo) en posiciones donde se compromete la arteria vertebral. El trata-miento consistió en técnicas de terapia manual para actuar de forma conjunta en las causas que concomitando pueden favorecer el incre-mento de los síntomas vertiginosos. Estas son:

A) Irritación del simpático peri arterial cer-vical (ganglio estrellado y ganglio cervical su-perior).

Las lesiones cervicales irritan este plexo; Compresión o estenosis de la arteria vertebral (espasmos musculares y tensiones fasciales) y reflejos cervicales anormales: espasmos de la musculatura suboccipital.

Se evaluó de manera continua y se ajustó el tratamiento a los síntomas más específicos que presentaba la paciente en cada sesión. Los ob-jetivos del tratamiento incluyeron alivio de do-lor, mejora del mareo, mejora del equilibrio y mejora en la calidad de la realización de las ac-tividades de la vida diaria.

B) Terapia Manual aplicada:

Inhibición de la musculatura suboccipital, mediante compresión isquémica para normali-zar el tono y favorecer el equilibrio de los refle-jos musculares así como disminuir el estado de pretensión de la arteria cervical a su paso por C0-C1. Influiremos también en el ganglio cervi-cal superior (control vascular craneal) (Fig. 1).Con la paciente en decúbito supino, coloca-mos las yemas de nuestros dedos en la unión entre co y c1, manteniendo la presión y pidién-dole respiraciones profundas, nuestra intención es ir adentrándonos en el tejido y relajar la ten-sión de la zona.

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Tratamiento de la rotación del atlas, me-diante contracción-relajación de la musculatura extrínseca del ojo, mediante reflejo óculo-céfalo-giro. Pedimos a la paciente mirar en sen-tido de la fijación del atlas y en la relajación llevamos a rotación contraria de forma pasiva, en flexión completa cervical para evitar el com-promiso de la arteria, con una mano sujetamos la cabeza en flexión cervical y rotación en con-tra de la lesión y con la otra hacemos un con-tacto psiforme- eminencia hipotenar sobre la transversa de c1 más posteriorizada.

Tratamiento del espasmo del músculo ECOM mediante stretching con palanca cervi-cal: con la paciente en supino, una mano toma el ECOM a tratar enganchándolo bajo sus fibras y la otra realiza un par de fuerzas rotando la cabeza desde el frontal, estirando el mismo en sentido transversal a sus fibras para disminuir la tensión sobre el agujero rasgado posterior y así favorecer la circulación arterial y el retorno venoso craneal. (Fig. 2).

Tratamiento de la fascia cervical media me-diante técnica funcional. Paciente en supino, nos colocamos en su cabecera, una mano bus-ca la parte anterior de las transversas tras la musculatura anterior del cuello y la otra va mo-viendo la columna cervical a través de la cabeza para buscar el punto de mayor relajación de la tensión y una vez encontrado mantenemos la posición a la espera de notar disminuir la resis-tencia. El objetivo es disminuir tensiones en el recorrido cervical de la arteria. (Fig. 3)

Apertura del agujero rasgado posterior con técnica de martillo en la sutura occipito-mastoidea. Realizaremos golpeteo con martillo de reflejos en las suturas de bisel externo parte superior de la sutura golpeteo en occipital y parte inferior en temporal, también intentare-mos eliminar el bloqueo y facilitación de la su-tura mediante compresión por arcos votantes para lo que nos colocaremos cranealmente al paciente, posicionando el talón de una mano sobre occipucio y el de la otra sobre temporal cogiendo la cabeza en hamaca y realizaremos

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un balanceo anterior de nuestro cuerpo para imponer tracción craneal en sentidos opuestos sobre la sutura para liberar esta estructura.

Tratamiento del segmento C7-T1 con técni-ca de manipulación en sedestación. El objetivo es normalizar las aferencias del ganglio cervical inferior (Fig.4)

Normalización del diafragma escapular, me-diante técnica funcional. con el paciente en supino, cranealmente a él, colocaremos ambas manos sobre la zona comprendida entre espina de la escápula y clavícula y buscaremos me-diante el balanceo de nuestro cuerpo la zona de mayor tensión mantendremos esa tensión acompañando después el movimiento natural de liberación en el segmento. El objetivo es actuar sobre las tensiones fasciales que influ-yen en el ganglio estrellado (control vascular craneal).

El tratamiento ha sido realizado durante un total de 5 sesiones repartidas a lo largo de 3 semanas, realizándose las dos primeras sesio-nes con un intermedio de 3 días y las siguientes a razón de una semanal.

Justificación anatómica: La información sen-sorial desde el aparato vestibular se combina con la información visual y somatosensorial aferente, para ayudar en el control del equili-brio en el espacio. Los propioceptores de la co-lumna cervical desempeñarán por tanto un im-portante papel en esta regulación y parece lógi-co pensar que la interferencia con la función de éstos, podría dar lugar a desequilibrios en la propiocepción y en consecuencia vértigos y mareos.

Insistimos en la relación entre el tratamien-to cervical con la patología vertiginosa por su relación anatómica directa con el sistema vesti-bular ya que, la arteria auditiva interna es rama de la arteria vertebral, pudiendo verse, por tan-to, afectada, si hay una afectación de ésta últi-ma. También hay relación con respecto a la in-fluencia nerviosa (control vascular mediante el sistema simpático cervical) ya que los ganglios cervicales superior e inferior, principalmente, se encargan de este control y están a su vez relacionados con las vértebras cervicales, por lo que no se puede separar la estructura de la función. Por otra parte la inervación del siste-ma vestibular (par VIII) recorre el hueso tempo-

ral y éste se puede ver influenciado por las ten-siones de los músculos que se insertan en él (ECOM y suboccipitales).

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La paciente ha acusado una mejoría de sus síntomas progresiva, mostrando la desaparición total de los mismos a las 48 horas de la última sesión, pudiendo realizar los movimientos cer-vicales cotidianos sin sufrir episodios vertigino-sos y con la consecuente mejora en la calidad de vida. Se realizaron el test de Klein y el de Fitz Ritson, tras las sesiones, y fueron negativos.

El tratamiento con terapia manual puede resultar beneficioso cuando se asocia dolor y disfunción cervical junto a síntomas de vértigo, habiendo excluido otras causas. En la bibliogra-fía actual se muestran intervenciones, desde la fisioterapia, realizadas principalmente median-te ejercicios activos para realizar la reeducación vestibular y ejercicios de equilibrio o estabili-dad (3,4,5,6) también, se suele intervenir con ma-niobras como la de Epley en el caso de vértigos paroxísticos.(7) Con este trabajo queremos re-saltar que actuando de forma conjunta sobre la zona cervical e incluyendo en el tratamiento, terapia manual y maniobras que impliquen tan-to la musculatura como la vascularización e inervación del sistema encargado del equilibrio, se pueden mejorar los síntomas, en los cuadros de desequilibrio asociados con problemas cer-vicales vertebrales. La relación causal entre vér-tigo y columna cervical no dispone de suficiente evidencia(8,9,10) aún así en numerosas ocasiones en la práctica clínica cotidiana se establecen diagnósticos en los que se justifica el vértigo asociándolo con problemas cervicales y esta relación, que parece intuitiva al no mostrar evi-dencia, no es aleatoria puesto que anatómica y funcionalmente la columna cervical está rela-cionada con el sistema del equilibrio tanto a nivel vascular como nervioso. Desde luego no podemos pretender con un solo caso aportar la solución definitiva pero sí trataremos de cola-borar en la práctica clínica para la resolución de los cuadros vertiginosos de origen cervical. Sa-bemos de las limitaciones de un estudio de ca-sos pero valga esta exposición como motiva-ción para futuras investigaciones en las que se pueda comprobar de manera estadísticamente significativa los beneficios de la terapia manual sobre estas patologías.

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