Caso Clínico - SBM...2017/09/02 · • HDA: Nódulo em mama esquerda há 1 ano Diagnóstico...
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Caso Clínico
Terapia conservadora da mama em
casos multifocais/multicêntricos
Realização: Escola Brasileira de Mastologia
Antônio Frasson, Francisco Pimentel e Ruffo de Freitas
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Autor do Caso
Márden Pinheiro Teixeira CostaResidente de Mastologia no Hospital
Geral de Fortaleza – HGF
Orientador: Francisco Pimentel - CE
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História Clínica
• Paciente, 74 anos
• Queixa Principal:
“Nódulos nas mamas”
• HDA:
Nódulo em mama esquerda há 1 ano
Diagnóstico através de exames de rotina
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CASO CLÍNICO
• História Ginecológica:
Menarca: 13 anos
G8P5A3,
1º parto aos 18 anos
Amamentou 6 meses cada filho
• História Familiar:
Irmã com câncer de Mama; Irmã com câncer gástrico
História Clínica
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• Antecedentes mamários: NDN
• Co-morbidades: HAS
• Medicações em uso: Losartana e Atenolol
• Nega tabagismo / alcoolismo
História Clínica
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Exame Físico
Mama esquerda: Nódulo sólido, endurecido, irregular, pouco móvel, medindo 2.0 x
1,5cm e com retração de pele associada, entre 4 e 6hs, a 3.0cm bordo areolar. Mamas
de volume médio, Ptose grau II. Axilas e Fossas Supra Clavicular livres
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Mamografia
Mama Direita
Nódulo de contorno regular, limites parcialmente
definidos, QIM, medindo 1,2 cm
Mama Esquerda
Nódulo de contorno irregular, limites pouco
definidos, UQI, medindo 1,5cm
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US Mamas (Mar/16)
Mama DireitaNódulo lobulado, hipoecogênico, heterogêneo, limitesparcialmente definidos, sem fenômenos acústicosposteriores, localizado no QII, raio de 3-4 h,periareolar, medindo 1,4 x 0,7cm, a cerca de 0,5 cmda pele
Mama EsquerdaNódulo hipoecogênico, heterogêneo, contornosirregulares , QIE, raio de 5-6h, 3 cm mamilo emedindo 1,4 x 1,1 cm
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Conduta ?
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Biópsia com Agulha Bilateral
Histopatológico:
Mama Direita:
- Carcinoma Invasor, SOE, grau I, GN 2, IM 1, com componente in situ associado, infiltrado peritumoral leve, ausência de invasão vascular ou perineural
Mama Esquerda:
- Carcinoma Invasor, SOE, grau I, GN 2, IM 1, ausência de componente in situ, ausência de invasão vascular ou perineural
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Imunohistoquímica
Mama Direita:
RE e RP= 100%, Her2= 3+, Ki-67= 10%
Mama Esquerda:
RE e RP= 90%, Her2= 2+, Ki-67= 3%
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Resumo
• 74 anos, Carcinoma Invasor, SOE,
Bilateral
• MD: T1N0 ; Luminal her
• ME: T1N0; Luminal her ? ( Her-2 2+ )
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-Conduta?
-Exame adicional?
-Tratamento ?
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Cirurgia
Setorectomia Bilateral e Linfonodo
Sentinela Bilateral e Reconstrução
Parcial das Mamas
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Intercorrência
Durante a reparação da Mama Direita, foi
evidenciado outro nódulo entre 11 e 12hs,
sendo ressecado e enviado para
anatomopatológico:
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Histopatológico Mama Esquerda
SETOR + LS
- Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 2, Grau nuclear 2
- Componente invasivo: 2,0 x 1,4 x 1,3 cm
- Margens Livres (mais próxima= 7mm)
- LS: 1/3 com Macrometástases (4mm)
- pT1c pN1
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SETOR + LS
- Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 1, Grau nuclear
2
- Componente invasivo: 1,5 cm
- Margens Livres (mais próxima=1cm)
- LS: livre de metástase (0/1)
- pT1c pN0
Histopatológico Mama Direita
Nódulo 3/4hs
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- Carcinoma Invasivo, SOE, Grau 1, Grau
nuclear 2
- Componente invasivo: 0,8 x 0,6 x 0,6 cm
- Margens Livres (mais próxima = 1mm)
- IMH: RE=90%, RP=20%, Her2=2+,
Ki67=15%
Histopatológico Mama Direita
Nódulo 11/12hs
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ResumoME: 1 lesão
• CI, SOE, 2.0cm, margens livres (0.7cm)
• 1/3 LS
• IHQ: RE e RP= 80%, Her2= 2+, Ki67= 10% ( Luminal Her-2 ? )
MD: 2 lesões
• 3/4hs : CI, SOE, 1.5cm, margens livres (1.0cm)
• 0/1 LS
• IHQ: RE e RP= 90%, Her2= 3+, Ki-67= 3% ( Luminal Her )
* 11/12hs: neoplasia de 0.8cm, margens livres, IHQ= RE=90%, RP=20%, HER2=2+, Ki67=15% ( Luminal Her ? )
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Conduta
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Decisão
• Não foi realizado nenhuma conduta cirurgicaadicional
• Fish bilateral: sem amplicação nas 3 lesões
• Iniciado Quimioterapia com antracíclicos e Taxanes
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Aspectos do Caso
• Neoplasia bilateral
• Tratamento do câncer em idosas
• Preservação axilar após linfonodo
sentinela positivo
• Tratamento conservador em tumores
multicêntricos - Revisão
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Definição
* Multifocal (MF)
Presença de 2 ou mais focos de câncer no mesmo quadrante
*Multicêntrico (MC)
Presença de 2 ou mais focos de câncer em quadrantes diferentes
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* Estudo avaliou histologicamente a
multifocalidade em pacientes submetidas
a mastectomia
• 2 Grupos de estudo
- Carcinoma Invasor (282)
-Carcinoma Intraductal (32)
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> 40% da amostra revelou focos invasivos com mais do
que 2 cm do câncer invasivo primário.
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Paradigma Tradicional
O Câncer de mama multifocal ou
multicêntrico é regularmente considerado
contra-indicação relativa para a terapia
conservadora da mama
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• Efeito de ressonância magnética pré-operatória em
comparação com a avaliação padrão nos resultados
cirúrgicos
• N= 3112 pacientes (9 estudos)
• Estadiamento por RNM mostra que até 19% das
mulheres com câncer de mama já diagnosticado
abrigam uma segunda lesão ipsilateral maligna
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Há evidência?
• A MF ou a MC está associada a pior
sobrevida ?
• A terapia conservadora da mama é
associada a maiores taxas de recidivas
locais?
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N= 67557
22 trabalhos
MC ou MF parece associado com um pior prognóstico
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-N= 19754 pacientes (94% Unifocal / 6% MC/MF)
-Cirurgia Conservadora Unifocal = 11863 (MC ou MF= 300)
Mastectomia Unifocal= 6884 (MC/MF= 887)
-Follow-up : 7,9 anos
Taxa de Recidiva Local e sobrevida global foram semelhantes
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Conclusão Estudo
A terapia conservadora da mama é uma opção razoável
em casos multifocais/multicêntricos selecionados,
particularmente naquelas mulheres com idade entre 50-
69 anos,com pequenos tumores multifocais (<1 cm) e
sem componente ductal in situ extenso
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N=6134
Multifocal
- N= 820
- Resposta patológica completa: 16,5%
- Cirurgia Conservadora : 58,8%
Multicêntrico
- N= 581
- Resposta patológica completa: 14,4%
- Cirurgia Conservadora: 30%
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Conclusão
• A cirurgia conservadora é viável para pacientes
com câncer de mama MC ou MF que se
submetem a quimioterapia neoadjuvante.
• Não há piora da sobrevida livre de recorrência
local se margens do tumor forem livres ou se a
paciente obtiver uma resposta patológica
completa.