Caso clínico-radiológico para diagnóstico
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93 Volumen 84 - Número 1 IMÁGENES CLÍNICAS CLINICAL IMAGES Rev Chil Pediatr 2013; 84 (1): 93-95 Recibido el 20 de agosto de 2012, devuelto para corregir el 21 de septiembre de 2012, segunda versión el 12 de noviembre de 2012, aceptado para publicación el 04 de enero de 2013. Correspondencia a: Dr. Alejandro Álvarez Jara E-mail: [email protected] Caso clínico-radiológico para diagnóstico ALEJANDRO ÁLVAREZ J. 1 , ROCÍO AEDO A. 2 , RODOLFO SEPÚLVEDA M. 3 1. Pediatra y Cardiólogo Infantil. Profesor Asociado Departamento Pediatría Facultad de Medicina Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría Hospital Las Higueras Talcahuano. 2. Interna de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría Hospital Las Higueras Talcahuano. 3. Cirujano Infantil. Jefe del Servicio de Cirugía Infantil Hospital Las Higueras Talcahuano. ¿Cuál es su diagnóstico? Historia clínica Recién nacido de término, sexo femenino, 37 semanas de edad gestacional, adecuado para la edad gestacional, producto de embara- zo controlado que nace por cesárea sin inci- dentes. Madre de 36 años, multípara de tres, con doble cesárea anterior. Con antecedente de ecotomografía prenatal realizada a las 36 se- manas que detectó polihidroamnios. Peso de nacimiento 3.010 gr, talla 47,5 cm, circunferencia de cráneo 34 cm, Apgar 8-9- 10-10. El examen físico en período de recién nacido inmediato fue normal. Llamó la aten- ción la falta de eliminación de meconio en las primeras horas de vida. A las 28 h de vida pre- sentó vómitos, aspirándose 58 ml de conteni- do gástrico de tipo lácteo bilioso. Al examen físico se encontraba en buen estado general, rosada, activa, afebril, sin dificultad respirato- ria, hidratada, abdomen blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, sin vis- ceromegalia. Se solicitó radiografía toracoab- dominal, en proyección anteroposterior, con la recién nacida en posición vertical (figura 1). Figura 1.
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93Volumen 84 - Número 1
IMÁGENES CLÍNICASCLINICAL IMAGES
Rev Chil Pediatr 2013; 84 (1): 93-95
Recibido el 20 de agosto de 2012, devuelto para corregir el 21 de septiembre de 2012, segunda versión el 12 de noviembre de 2012, aceptado para publicación el 04 de enero de 2013.
Correspondencia a:Dr. Alejandro Álvarez JaraE-mail: [email protected]
Caso clínico-radiológico para diagnóstico
ALEJANDRO ÁLVAREZ J.1, ROCÍO AEDO A.2, RODOLFO SEPÚLVEDA M.3
1. Pediatra y Cardiólogo Infantil. Profesor Asociado Departamento Pediatría Facultad de Medicina Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría Hospital Las Higueras Talcahuano. 2. Interna de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Concepción. Servicio de Pediatría Hospital Las Higueras Talcahuano. 3. Cirujano Infantil. Jefe del Servicio de Cirugía Infantil Hospital Las Higueras Talcahuano.
¿Cuál es su diagnóstico?
Historia clínica
Recién nacido de término, sexo femenino, 37 semanas de edad gestacional, adecuado para la edad gestacional, producto de embara-zo controlado que nace por cesárea sin inci-dentes. Madre de 36 años, multípara de tres, con doble cesárea anterior. Con antecedente de ecotomografía prenatal realizada a las 36 se-manas que detectó polihidroamnios.
Peso de nacimiento 3.010 gr, talla 47,5 cm, circunferencia de cráneo 34 cm, Apgar 8-9-10-10. El examen físico en período de recién
nacido inmediato fue normal. Llamó la aten-ción la falta de eliminación de meconio en las primeras horas de vida. A las 28 h de vida pre-sentó vómitos, aspirándose 58 ml de conteni-do gástrico de tipo lácteo bilioso. Al examen físico se encontraba en buen estado general, rosada, activa, afebril, sin dificultad respirato-ria, hidratada, abdomen blando, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, sin vis-ceromegalia. Se solicitó radiografía toracoab-dominal, en proyección anteroposterior, con la recién nacida en posición vertical (figura 1).
Figura 1.
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Hallazgos radiológicos
La figura 1 muestra un nivel hidroaéreo en el estómago (E) y otro en el duodeno proxi-mal (D), compatible con el signo de la “doble burbuja”. No se observa gas en el resto del ab-domen.
Estos hallazgos con compatibles con una obstrucción congénita del duodeno. La falta de gas en el intestino distal, sugiere una obs-trucción completa, específicamente una atresia duodenal.
Diagnóstico
Atresia duodenal.
Discusión
La atresia duodenal consiste en la oblitera-ción total del lumen del dudodeno y tiene una frecuencia de 1 en 10.000 nacidos vivos, con igual incidencia en ambos sexos1,2.
Embriológicamente, la atresia duodenal es el resultado de falla en la recanalización del duodeno y hasta en 99% de los casos es de lo-calización postampular. Se ha encontrado que esta alteración tiene una relación directa con prematurez, bajo peso de nacimiento, polihi-droamnios1-3 ; este último hallazgo fue descrito en la ecotomografia antenatal de nuestra pa-ciente.
La aparición de los síntomas ocurre al pri-mer día de vida hasta en 46% de los pacien-tes1,2. La presentación clínica habitual incluye distensión abdominal, vómitos, que se presen-tan luego de la ingesta de alimento, los que son biliosos debido a que la gran mayoría de las obstrucciones ocurre en la segunda porción del duodeno, distal a la ampolla de Vater. Hay tam-bién disminución o ausencia de la eliminación de meconio y en forma más tardía, pérdida progresiva de peso, ictericia y deshidratación.
El examen físico de estos pacientes revela distensión abdominal a nivel del epigastrio y es posible encontrar ondas peristálticas visi-bles. Un hallazgo importante es la reversibi-lidad de estos hallazgos a la exploración pos-terior al vómito. También es relevante buscar
en el examen otras alteraciones, ya que esta patología puede presentar anomalías asociadas en 48-61% de los casos4. Cerca de un 30% de los casos se asocia a Síndrome de Down, un porcentaje similar a cardiopatía congénita y un 7-12% a atresia esofágica. Otras anormali-dades gastrointestinales asociadas incluyen malrotación intestinal, vena porta anterior, malformaciones anorrectales y anormalidades del tracto urinario1-4.
La radiografía simple de abdomen es el abordaje diagnóstico inicial y debe obtener-se en dos proyecciones: anteroposterior en decúbito supino y lateral en decúbito supino con rayo horizontal. No es necesario mover al RN de su cuna, ni menos ponerlo en posi-ción vertical, como se hizo en esta paciente. Después que el RN traga aire y es alimentado, puede observarse el signo de la “doble burbu-ja”, que corresponde a aire en el estómago y en el duodeno, ambos con un nivel hidroaéreo en su interior en la proyección lateral con rayo horizontal3. La ausencia de gas en el resto del intestino debe hacer pensar en una obstrucción completa o atresia duodenal. En la mayoría de los casos, estos hallazgos son suficientes para el diagnóstico y no es necesario realizar estu-dios complementarios3. Sólo ocasionalmente puede ser necesario realizar un estudio con-trastado.
En casos de obstrucción incompleta, como diafragma duodenal, páncreas anular, malro-tación intestinal, generalmente se observa gas en el intestino distal a la obstrucción. Es po-sible diagnosticar la atresia duodenal durante el período prenatal a partir de las 20 semanas de gestación, mediante ecotomografía14-5. La visualización de una doble burbuja que perma-nece por varios minutos, con una comunica-ción entre ambas, está asociada a obstrucción duodenal. Este hallazgo prenatal, pese a tener falsos positivos, debe alertar al obstetra para buscar signos ultrasonográficos de anormali-dades congénitas asociadas a la obstrucción duodenal.
Los recién nacidos con este tipo de mal-formaciones, tienen que obligatoriamente so-meterse a una intervención quirúrgica precoz. Los tratamientos quirúrgicos preferidos son la duodeno-duodenostomía y duodeno-yeyunos-
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tomía, generalmente por vía laparoscópica. El pronóstico es en general bueno si no hay otras alteraciones digestivas que dificulten la ciru-gía. La mayoría de las muertes ocurre aproxi-madamente tres días después de la cirugía y las principales causas son: complicaciones res-piratorias (28%), malformaciones asociadas (30%), prematurez (20%) y complicaciones de la anastomosis (16%)1,4.
El principal factor de morbimortalidad en estos casos es la presencia de otras malforma-ciones asociadas, lo cual hace sumamente im-portante el diagnóstico prenatal de estas ano-malías, para así prevenir posibles complica-ciones. Esto permitirá un tratamiento postnatal precoz, menor incidencia de complicaciones y una mejor evolución postoperatoria.
CASO CLÍNICO-RADIOLÓGICO PARA DIAGNÓSTICO
Referencias
1.- Mustafawi AR, Hassan ME: Congenital Duodenal Obs-truction. Eur J Pediatr Surg 2008; 18: 93-7.
2.- Dalla Vecchia LK: Intestinal atresia and stenosis: a 25-year experience with 277 cases. Arch Surg 1998; 133: 490-6.
3.- Berrocal T: Congenital Anomalies of the Small In-testine, Colon, and Rectum. Radiographics 1999; 19: 1219-36.
4.- Choundry M, Rahman E, Boyd E, Lakhoo K: Duodenal atresia: associated anomalies, prenatal diagnosis and outcome. Pediatr Surg Int 2009; 25: 727-30.
5.- Corteville JE, Gray DL, Langer JC: Bowel abnormali-ties in the fetus: correlation of prenatal ultrasonographic findings with outcome. Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 724-9.
