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Dr. Alfredo Moreno Egea
Caso Clínico Hernia Diafragmática
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Historia clínica
Consulta:
Varón de 41 años. Ingreso en Medicina Interna y solicitud de valoración por cirugía.
IMC: 33 (obeso)
No alergias ni hábitos tóxicos
No cirugías previas.
Historia de múltiples consultas por problemas respiratorios (disnea leve-moderada, cansancio, tos, infecciones de vías de repetición, dolor torácico, etc.) y digestivos inespecíficos (estreñimiento o diarrea ocasional, nauseas y dolor abdominal alto)
3 ingresos en Medicina Interna en los últimos dos años por neumonia.
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Exploración física
Abdomen globuloso y algo timpanizado
No cicatrices. No masas palpables.
Molestias difusas en hemi-abdomen superior.
Auscultación pulmonar patológica. Timpanismo y ruidos intestinales en tórax. Murmullo vesicular disminuido.
No malformaciones torácicas aparentes (pecho excavado o asimetría).
Laboratorio normal. ECG normal.
I. Rx simple de tórax:
Ocupación del hemitórax izquierdo con compresión pulmonar al vértice y desplazamiento del mediastino al lado contralateral
Patrón aéreo intestinal en tórax.
Signo de imagen en arco sobre el diafragma
Estudio de Imagen
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C: cámara gástrica en tórax.
Signo de imagen en arco
sobre la base del diafragma
izquierdo
Estudio de Imagen I.Rx simple de tórax
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Estudio de imagen
II. TC:
Tórax:
Contenido intestinal en hemitórax izquierdo hasta tercio
superior, intestino delgado y colón, bazo y riñón, y parte de
estómago. No signos de sufrimiento. No adenopatias.
Abdomen:
Diafragma con gran defecto posterior tipo Bochdalek.
Pilares costal y vertebral defectuosos y retraídos, tamaño
superior a 10cm.
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Trígono lumbocostal de Bochdalek:
Defecto entre la porción muscular
lumbar y la costal, habitualmente
cerrado por pleura y pericardio
1…
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El TAC ayuda a clasificar los defectos
en función de su tamaño y valora las
relaciones con otros órganos del
mediastino y abdomen.
3…
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Restos de tabique diafragmático a nivel lumbar
inferior
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Estudio preoperatorio
Valoración anestésica: ASA II-III. Intubación prevista no problemática
Consentimiento informado: firmado por el paciente y la familia
Valoración por endocrino para intentar controlar el peso
Valoración por neumólogo para fisioterapia pre- y postquirúrgica
Creación de hábitos saludables
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Gestos quirúrgicos
1. Abordaje: Laparotomía media supra-umbilical
2. Exploración abdominal
3. Reducción del contenido (colón derecho rotado, intestino delgado,
omento mayor, riñón izquierdo, bazo y estómago torsionado)
4. Apendicetomía profiláctica
5. Drenaje torácico aspirativo
6. Cierre de pilares atróficos y fascia retroperitoneal
7. Malla de refuerzo recubierta de titanio y de baja densidad
TiMeshR
8. Fijación atraumatica con adhesivo tisular sintético IfabondR
9. Recolocación visceral
10.Cierre por planos
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Apéndice libre en tórax (de gran tamaño). Para evitar una cirugía de urgencias en
condiciones desfavorables se realiza su extirpación de forma profiláctica.
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1. Nivel superior o techo: pilar muscular costal libre
2. Nivel inferior o suelo: fascia preperitoneal prerrenal
(estructuras de soporte para el cierre del defecto gigante)
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Inicio de la sutura de pilares para re-establecer la separación entre
cavidades. Puntos sueltos de medial a lateral.
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Cierre del diafragma a puntos sueltos con apoyo sobre retroperitoneal
manteniendo controlado con la mano derecha el riñón reducido en su
posición abdominal normal, evitando su deslizamiento posterior.
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Malla de refuerzo para asegurar la solidez de la reparación durante los movimientos
respiratorios. Malla elegida: TiMesh (por su biocompatibilidad y baja irritación local).
Fijación: pegamento “Ifabond” (para evitar traumas sobre el pericardio).
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No complicaciones locales o generales (infecciones, hematomas, íleos, derrames, etc.)
Estancia hospitalaria: 5 días
Revisiones: 6 meses y 1 año, libre de complicaciones y vida normal.
No dolor ni disnea
Pared abdominal: evaluada como buena. Cicatriz normal y movilidad adecuada. No sensación de rigidez
Practica deporte regularmente
Control anual: TC normal. Buen tabique de neodiafragma.
Curso postoperatorio
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Estudio preoperatorio
Control postoperatorio comparado: pulmón re-expandido.
Contenido abdominal en cavidad. Diafragma completo. Pequeño
derrame pleural. Mediastino central con traquea no desplazada.
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Hemotórax izquierdo libre de vísceras abdominales. Campo pulmonar
normal. No derrames ni condensaciones. Mediastino no desplazado.
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Neodiafragma integro. Se aprecia estómago y bazo en su sitio abdominal normal.
Asas intestinales y colón en su correcta posición. Mesos normales no
torsionados. Pared abdominal antero-lateral normal. No eventración.
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Conclusiones
Centralización de la patología en Unidades de Hernias
Elección razonada de la malla en función del sitio: tabique sobre abdomen y pulmón (TiMesh)
Fijación específica. Los pegamentos evitan posibles lesiones sobre pericardio o irritación pleural (Ifabond)