Caso Clinicotbc y Vih-sida
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5/21/2018 Caso Clinicotbc y Vih-sida
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Caso Clnico VIH-SIDA
Coralith Garca Apac
Instituto de Medicina tropical
Alexander von humboldt
Manejo de TBC - SIDA
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Historia Clnica
Paciente varn, de 26 aos de edad, natural deHuancayo, procedente de Lima, chofer, no haviajado fuera de Lima el ultimo ao
Refiere tiempo enfermedad de 2 meses deevolucin caracterizado por diarrea, baja de pesoy tos
Relato: Desde hace tres meses presenta diarreas
episdicas sin moco sin sangre 5-6 veces al da,asociado a hiporexia, baja de peso de 8 Kg,malestar general y cansancio.
Hace 3 semanas se agrega tos inicialmente secaposteriormente con expectoracin verdosa
asociado fiebre y sudoracin nocturna.
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Historia Clnica FB:
Hiporexia Diarrea Baja de peso
Antecedentes Hepatitis en la niez. Apendicetoma a los 14 aos To con TBC hace tres aos RAM: Niega
Transfusiones : Niega Consumidor de marihuana y cocana. Inicio de RS a los 16 aos. Mltiples parejas sexuales.
Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso depreservativo.
Convivencia por 3 aos, hasta hace 2 aos, desconoceestado de salud de su pareja.
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Historia ClnicaAl examen: T:39oC FC: 108xmin FR: 24 xmin MEG, adelgazado. Plido, no cianosis
Ganglios cervicales de 1.5 cm de dimetro enregin cervical, retroauricular TyP: MV pasa en ambos campos pulmonares. Sub
crpitos difusos en ambos campos pulmonares CV: Ruidos cardiacos rtmicos, taquicrdicos, no
soplos Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia SN: Despierto, LOTEP. No dficit motor, ni
sensitivo.
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Examenes auxiliares
Hematocrito: 31% Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-9-
34) Glucosa: 74 Creatinina: 1.2 TGO: 58
TGP : 37 BT: 1.2 FA : 258
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Examenes auxiliares
BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+)
ELISA VIH Reactivo
Western Blot: Reactivo Recuento CD4: 158
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Impresin Diagnostica
Infeccin VIH SIDA Estadio Clnico IVC
Enfermedad definidora de SIDA
TBC pulmonar
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Principio de la terapia
antiTBC
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Terapia combinada Objetivos
Matar al Mt rpido Prevenir la emergencia de resistencia Eliminar los bacilos persistentes
Subpoblaciones de Mt: La mayor subpoblacin son los bacilos extracelulares de
crecimiento rpido, en las cavidades Mas potente para matar los Mt que se dividen rpidamente
(actividad bactericida temprana) : INH ..ETBRFPSTM. PZA tiene dbil ABT durante las dos primeras semanas
Bacilos de crecimiento lentoy las dormidas, requieren drogasesterilizantes(habilidad para matar al bacilo de estasSubpoblaciones que persiste despus de los primeros mesesde tratamiento)
RFPPZAINH.. STM
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Duracin optima del
tratamiento Para TBC pulmonar . 6 meses
Menos de 6 meses, en TBC pulmonar BK+
Alta tasa de recadas 4 meses de tratamiento, en TBC pulmonar
BK negativo, cultivo negativo 2% recadas
Rgimen diario de 4 meses
BK negativo, cultivo negativo 1% recadas
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Regmenes de Tratamiento
Recomendados
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Regimenes de 6 meses TBC pulmonar BK +
Fase inicial 2 meses IRPE diario por 2 semanas +
IRPE 2 veces/sem o 3 veces/sem* 6 semanas
Fase de continuacin IR * 4meses (18 semanas), diario, dos veces/sem, tres
veces/ sem
Debe extenderse 3 meses mas
si hay cavidad en Rx inicial y control Cultivo positivo al final de la primera fase
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Regimenes de 9 meses Si no se incluye en el rgimen la PZA
IRE*2 meses IR*7meses
Regimenes alternativos, Si no se usa INH
Rgimen de 6 meses con REP Por intolerancia o resistencia Si no se usa RFP
IR *12-18meses +PZA los primeros dos meses Identificacin y manejo de pacientes con alto riesgo
de recada Cavidad en la Rx inicial Cultivo positivo al final del segundo mes La segunda fase debe ser de 7 meses, en total 9
meses de tratamiento
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Definicin de terapia completa Debe basarse en el numero total de dosis y no
solamente en el tiempo
Interrupcin del tratamiento No hay evidencias Si ocurre en la primera fase
por 14 das o mas : empezar de 0 menos de 14 das: continuar Si ocurre en la segunda fase
Mas de 80%, Bk- al inicio: ya no continuar Mas de 80%, Bk+ al inicio: continuar hasta completar las dosis Menos del 80% y el lapso es de 3 meses o mas: empezar de 0
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Interaccin de drogas
antiTBC
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Interacciones que afectan a las drogas antiTBC Rifabutina
Ritonavir
Rifabutina Efavirenz Disminucin de absorcin de FQ por cationes divalentes (calcio,
zinc, fierro)
Efectos del antiTBC sobre otras drogas
Drogas que interactan con las rifamicinas IPs, NNRTIs, macrolidos, azoles, MFQ, CAF Hoemonas, warfarina, fenitoina, drogas CV, teofilina Hipoglicemiantes, haloperidol, BZD
Drogas que interactan con la INH Tambin inhibe al citocromo p450
Mayoe toxicidad Fenitoina, carbanazepina, BZD Paracetamol, valproato, antidepresivos, warfarina
Drogas que interactan con las FQ Cipro afecta el metabolismo de las teofilinas pero las otras
(G,M,L) no
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Tratamiento deTuberculosis en VIHpositivos
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VIH y TBC
Sigue los mismos principios que enVIH negativos
Diferencias importantes entre VIHpositivos y negativos Interaccin de drogas
Reaccin paradojal Resistencia adquirida a RFP
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VIH y TBC: Diferencias
importantesSobre la tolerancia
La tolerancia de la medicacin es mas pobre enlos pacientes VIH positivos que en la poblacin
general. Mas frecuente los eventos adversos a drogas
Sobre la eficacia Los pacientes suelen tener diarrea, la cual
puede disminuir las concentraciones sricas delas drogas, comprometer de manera adversa laeficacia del rgimen, favorecer la emergenciade resistencia y subsiguiente recada.
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Ensayos clnicos de tratamiento de TBC enpacientes con VIH
6 estudios, 6 meses de tx por TBC pulmonar,evaluacin de recurrencia
Buena respuesta clnica El tiempo de conversin del esputo y porcentaje
de falla fueron similares que en VIH negativos
Tasa de recurrencia: varia, menos del 5%
Alta tasa de mortalidad. Aunque es difcil definir lacausa de muerte en algunos estudios
Ha sido asociado al VIH avanzado
El uso de HAART puede mejora la evolucin
VIH y TBC
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Anti TBC y ARV La rifabutina es altamente efectiva contra el Mt e induce
menos el citocromo P450
Ensayos que usaron regimenes con rifabutina vs RFPfueron igual de eficaces
Solo un estudio ha evaluado la rifabutina en VIH positivos
Tiempo de conversin fue el mismo
No evalu la tasa de recada
Esquemas sin RFP
Alta mortalidad en VIH positivos que recibieron esquemassin RFP
Menor sobrevida
Alta tasa de recurrencia en VIH positivos con esquemasque no contienen RFP
VIH y TBC
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Recomendaciones
Idntico a VIH negativos: 6meses (2IRPE/4IR), excepto:
Si CD4 menor de 100 (aumento de resistencia arifamicinas) ---- la segunda fase, debe ser diaria o 3veces por semana
6 meses como mnimo, incluso si fueron BK negativos alinicio del tx.
Seguridad y tolerabilidad 11-18% cambio de esquema por efectos colaterales
21% parestesias, recomiendan uso de piridoxina
VIH y TBC
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Administracin concurrente con ARV y antiTBC La mayora de px con TBC tienen VIH avanzado por
lo cual esta indicado el uso de ARV No es aconsejable iniciar antiTBC y ARV al mismotiempo.
Opinin de expertos: el tratamiento antiTBC debeser primero.
Retrasar el inicio de ARV despus de 4 a 8 semanasdel inicio de antiTBC tiene ventajas
Definir una droga especifica al ocurrir el efecto colateral Disminuye la posibiliddad de la reaccin paradojal
Disminuye las dificultades en la adherencia En pacientes con CD4 mas de 350 podra empezarseen cualquier momento de iniciado el antiTBC
En pacientes que ya estaban en ARV, este no debesuspenderse, pero si realizar algunas modificaciones
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IMPORTANTE!
La Rifampicina no debera ser retirada delesquema antiTBC, porque:
Retrasa la conversin del esputo
Prolonga la duracin de la terapia / Pobre evolucin
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Administracin concurrente IPs/NNRTI y
antiTBC RFP puede ser usado Efavirenz Ritonavir Ritonavir + Saquinavir
3NRTI Cuando se empieza IP en paciente que esta
recibiendo RFP, debe limpiarse por 2 semanas.
Reaccin paradojal
Exacerbacin temporal de sntomas, signos yhallazgos Rx despus del inicio del tratamientoantiTBC
Es mas comn en VIH positivos
Reconstitucin inmune?