Caso Clinico Wipple 161015 Bien

Instituto Mexicano del Seguro Social HGZ No. 17 Cancn, Qroo.

Instituto Mexicano del Seguro SocialHGZ No. 17 Cancn, Qroo.

DR. ALBERTO ALFONSO ALVAREZ PEREZ

RI ANESTESIOLOGIA.

Alberto A. Alvarez Perez R1 Anestesiologa 16.10.15

NOTA DE VALORACIN PREANESTSICA

FICHA DE IDENTIFICACIN:

Edad: 65 aos.

Gnero: masculino.

Antecedentes Heredo-Familiares Negados.

Antecedentes Patolgicos :

DM2 tx metformina 850 mgrs al da.

Transfusionales 8 PG hace 1 mes SC.

Tabaquismo de 20 aos de evolucin.

Alcoholismo por 15 aos.

Perdida de 20 kgrs en 6 meses.



Padecimiento Actual.

2 meses de evolucin ictericia generalizada.

Diagnostico adenocarcinoma del mpula de Vter.

Duodenopancreatectomia procedimiento de Wipple.

TX actual NPT.

Signos vitales y somatometra:

TA 140/60 mmHg.

FC 55 x

FR 16x.

Temp 36.

Peso: 60 kg.

Talla: 1.57cm.

IMC: 24


CANCER DE PANCREAS

2001 mas de 30.000 mas del 90% morir de la enfermedad.

Tercera causa de muerte por cancer en hombres entre la tercera y sexta decada de la vida.

Asocia a factores como fumar, dieta con alto contenido en grasas y carnes, gastrectomia 20 anos antes.

Se localiza en la cabeza del pancreas.

Histologica mas frecuente es adenocarcinoma poco diferenciado (80%).

Metastasis a higado y ganglios, se extiende a pulmon y peritoneo.

Perdida de peso, ictericia, y dolor exquisito abdominal, y en la espalda.


Articulo de revision ,Manejo anestesico en cirugia hepatica, via biliar y de pancreas res. Juan Lagarda Cuevas*, Anestesia, Analgesia y Reanimacion 2012; 25(1): 19-30, Centro Medico Nacional Siglo XXI. UMAE Hospital de Oncologia, Servicio de Anestesiologia.

Abordaje de Whipple

CANCER DE LA AMPOLLA DE VATER

10% de los tumores de la via biliar.

Diagnostico mas importante es mediante CPRE.

Mortalidad es menor de 5% tras la cirugia, y la sobrevida a 5 anos 50%.




Exploracin fsica.

Palidez y deshidratacin de tegumentos.

Ligero tinte ictrico conjuntival.

Catter Central funcional.



LABORATORIO Y GABINETE

De ingreso: 21/09/15

Gluc 152 md/dl.

Urea 39 mg/dl.

Creatinina 0.7 mg/dl.

BT 4.9 mg/dl.

Directa 4.56 mg/dl.

Indirecta. 34 mg/dl.

Albumina 2,7 g/dl.

ALT 101 UI/l.

AST 64UI/l.

Fosfatasa A. 206 UI/l.

DHL 245 UI/L.

Lipasa 562 UI/L.

GGT 311 UI/L.

Ca 8.6 mg/dl.

Fosforo 3.4 mg/dl.

Cloro 104 mg/dl.

Potasio 4 mg/dl.

Sodio 138 mg/dl.

Mg 1.9 mg/dl.

Hb 11 g/dl.

Hto 35 %.

Plaq 228 000.


Asociacin Americana de Diabetes (ADA) glicemias menores a 180 mg en pacientes crticos y menores a 140 mg en pacientes estables.

Suspender biguanidas 1-2 das previos QX.

Solucion salina a concentracion 0,1 U/ml, lo que se logra con 50 U de insulina regular en 500 ml.

Hipoglicemia: suero glucosado al 5% a 100-150 ml/h. Potasio (20 mEq/L de KCl) con cada litro de volumen para prevenir hipokalemia

2 h previas a la cirugia ; control glicemia cada 1 h, potasio controla cada 6 h.


BT 4.9 mg/dl.

Directa 4.56 mg/dl.

Indirecta. 34 mg/dl.

Albumina 2,7 g/dl.

ALT 101 UI/l.

AST 64UI/l. TP 13.5 seg.

TP 13.5 seg.

INR 1.17.

TPT 30.7.



PreQX: 05/10/15

Gluc 154 md/dl.

Urea 41 mg/dl.

Creatinina 0.8 mg/dl.

Ca 9.6 mg/dl.

Fosforo 40.5 mg/dl.

Cloro 104 mg/dl

Potasio 4.7 mg/dl.

Sodio 138 mg/dl.

Mg 2.2 mg/dl.

Hb 10.6 g/dl.

Hto 33 %.

Plaq 225 000.

TP 13.5 seg.

INR 1.17.

TPT 30.7.

Fibringeno 350.



EKG

Ritmo bradicardia sinusal con FC 50 lpm.

RX Trax :

Silueta cardiaca con cardiomegalia grado I (o.52).

Presencia de catter venoso central.

Aumento del trama bronco vascular.


Recomendaciones .

Exploracion fisica:

Estado nutricional general, ascitis, conciencia , talengiectasias, acropaquia.

Electrocardiograma:

Hipertrofia de la auricula derecha (hipertension portopulmonar).

Radiografia de torax.

Presencia de derrame pleural. Elongacion de la vasculatura pulmonar (hipertension portopulmonar).

Estudio Bioquimico :

Cratinina. >1.2 mg/dl

Albumina 2.6 g/dl

Tiempo de protrombina >3.5-4 seg sobre el control.




Valoracin de riesgo:

IPID:

RCV .

Goldman .

Riesgo respiratorio:.

RAQ:

ASA:

JOHN HOPKINS:

RTE:





Escala analoga de 0 a 100 directamente proporcional al estado clinico del paciente con cancer.


Clasificacion en seis categorias (de 0 a 5) con relacion inversa al grado de deterioro del paciente secundario a la neoplasia




Valoracin de riesgo:

IPID: 6

RCV alto.

Goldman II.

Riesgo respiratorio: Alto.

RAQ: E III B.

ASA: III.

JOHN HOPKINS: 4

RTE: Alto



INDICACIONES

Dos accesos venosos perifricos con catter 16-18 G. (hartmann Dm2).

Disponer de 6 PG y 6 PFC.

PLAN ANESTSICO: Anestesia General Balanceada

MEDICACIN PREVIA:

Ranitidina 50 mg IV.

Metoclopramida 10 mg IV.

VIT K 10 mgr IV.

30 minutos previos a ciruga.


Recomendaciones

Anemia y trastornos de la coagulacion.

Suficientes hemoderivados disponibles.

Iniciar antibioticos

Medicacion actual

Corroborar si hay o no alergias (premedicacin)

Vit K 3 dias previs 10 mgrs cada 8 hrs o 30 min previo cirugia.

Gastroproteccion .

No suspender anticonvulsivantes, antiarritmicos.

Evaluar clinicamente datos de coagulopatia clinica

Evaluar las extremidades, region yugular y subclavia para planear el abordaje de liquidos y de monitoreo invasivo.



NOTA TRANS Y POST ANESTSICA

8:00 hrs Ingresa paciente.

Monitoreo no invasivo signos vitales iniciales:

TA 141/85 mmHg.

FC 60 lpm.

FR 65 x.

SpO2 100%.


Recomendacin

Semifowler para intubar considerandose como estomago lleno .

Trendelemburg ligero durante reseccion para mejorar perfusion y visibilidad del equipo quirurgico.

Colocacion de sonda nasogastrica.

Linea arterial toma de muestra de gases arteriales asi como presion arterial media (la meta sera mantener una PAM de 50 a 60 mmHg durante reseccion y de 60 a 70 mmHg posterior.

Dos vias grandes de alto flujo punzocaths numero catorce o dieciseis.

Colocacion de cateter venoso central para PVCen Procedimiento de Whipple de 5 a 8 mmHg, posteriormente mantener una PVC entre 10 a 15 mmHg .



Recomendacin

Sonda Foley para cuantificar orina y gasto urinario (mantener el gasto urinario 1 ml/kg/h durante reseccion y hasta 1,5 a 2 ml/kg/h posterior.

La temperatura debe de mantener en lo normal.

Corregir desequilibrio de electrolitos y de glucosa



Anestesia General Balanceada Vs Neuroaxial.



Anestesia Neuroaxial Peridural:

L1- T12 cateter peridural.

Dosis Ropivacaina 0.75% 110 mgr peridurales fraccionados.

Latencia 10 min, difusin T4.


Recomendaciones

Anestesia Neuroaxial Vs/ mas Anestesia General balanceada.

Soluciones de ropivacana al 0,75 %

Bloqueo epidural 100- 200 mg.

Accin:

10 - 20 min.

Efecto mximo:

45 - 60 minutos

Duracin:

- Bloqueo : 3 - 6 h




Anestesia General Balanceada.

Ansiolisis con midazolam 3 mg IV.

Opioide fentanil 300 mcg IV.

Inductor Diazepam 20 mg IV.

Relajante muscular rocuronio 50 mg IV.

Sevoflurano 1.5%.

Ventilacin mecnica:

Pmax 30.

VT 500 ml.

FR 12 x.

T1:T2 1:2.

PEEP 5

Sonda nasogastrica.

Lnea arterial en brazo izquierdo.

9:00 am Inicia ciruga.


Recomendacin Benzodiazepinas

Mayor nmero de Rc GABA, por tanto, mayor sensibilidad.

Biotransformacin heptica por oxidacin microsomal y conjugacin.

Midazolam (15mg/3ml) ( sed .05 mgkg) (ind 0.3 mgkg) y diazepam (10mg/2ml) (sed .05-0.2 mgkg) (ind 0.5mgkg) tienen efecto prolongado.


Recomendacin Opioides

Vida media prolongada de morfina y meperidina (1,5 a 2 veces).

Fentanil, a pesar de metabolismo heptico, no se altera significativamente en dosis en bolos, no hay estudios en infusiones.

Remifentanil, por su metabolismo, metabolizado por las esterasas. Tiene una corta duracin de accin con una vida media de 8 a 10 minutos.(1-2-3 mg/ml) (0.5 a 1 mcg/kg/min)


Recomendacin Hipnticos

Propofol:

Se metaboliza rpidamente por el hgado, sin alteraciones significativas en pacientes con cirrosis. inhibicion de la actividad vasoconstrictora simpatica y efecto inotropico negativo. (200 mg/20ml) (2 mgkg).

Ketamina:

Metabolizado por enzimas hepticas, accion vasoconstrictora sobre la circulacion sistemica con escaso o nulo efecto sobre la circulacion esplacnica e interactua a nivel de los receptores NMDA disminuyendo la transmision nociceptiva mediada por el glutamato (neurotrasmisor con mayor capacidad excitadora) .til en induccin en pacientes hipovolmicos. (50 mg/ml) (2 mgkg)


Recomendacin Hipnticos

Tiopental:

Vida media de eliminacin no se altera por su gran volumen de distribucin.(0.5mg/ml) (3 mgkg)

Etomidato:

De utilidad en pacientes que requieren induccin con gran estabilidad hemodinmica. (20mg/10ml) (0.3mgkg)


Recomendacin Relajantes Neuromusculares

Evitar Sch (100mg/2ml) 1.5mgkg por alteracin en la produccin de colinesterasa.

El vecuronio (4mg/ml) 1mgkg, tiene vida media de eliminacin ms prolongada por alteracin en su depuracin.

Rocuronio (50 mg/5ml) 0.6 mgkg, y pancuronio tienen duracin de accin ms prolongada.

Atracurio y cisatracurio ( 10mgr/5ml) .15 mgr/kg, no se afectan por la hepatopata. De eleccin cisatracurio por ausencia de efectos histaminrgicos. Eliminacion via Hoffman: temperatura, Ph.


Recomendacin Halogenados

Isofluorano es el ms eficiente en mantener FSH adecuado por incremento en el flujo sanguneo de la AH. 1.2 CAM

Desfluorano mantiene adecuado flujo esplcnico. 6 CAM

Sevofluorano produce elevacin no significativa de transaminasas. No afecta el flujo portal hepatico y no sufre metabolismo extenso o parcial en el higado. 2 CAM

Evitar halotano y enfluorano. 0.75 CAM Y 1.7 CAM


35


Transanestsico:

Signos vitales promedio:

TA 110/50 mmHg.

FC 50-55 lpm.

SpO2 100%

EKG: bradicardia sinusal.



Medicacin complementaria:

Atropina 600 mcgs iv sec a Fc menor de 40 lpm recuperacin mayor a 60 lpm.

Etamsilato 750 mgrs fraccionados iv.

Vit. K 10 mgr iv.

Omeprazol 40 mgr iv.

Hidrocortizona 500 mgr iv.

Difenhidramina 50 mgr iv.

Ceftriaxona 2 gr Iv fraccionados.

Metronidazol 1 gr iv fraccionados.

Gluconato de Ca 2 gr iv fraccionados.

Albumina 25 mgr IV fraccionados.



Mantenimiento:

Sevoflorano a 1.5 Vol%.

Fentanil 450 mcg IV Fraccionado e infusin 500 mcgr, tasa Fentanil 2.6 mcg/kg/hr.

Ropivacaina peridural al 0.75% 37.5 mgr ms 2 mgr de morfina peridural.

Rocuronio 40 mgr fraccionados.

Bomba de infusin

Norepinefrina a 0.03 mcg/kg/min por TA menor de 70/50 mmHg recuperando a mayor de 110/60 mmhg.

Recomendacin :

Noradrenalina 0.40 mcg/kg/min mas dopamina 2 mcg/kg/min. Mejora flujo heptico y esplnico.


Recomendacin

Morfina Peridural:

Dosis de 30 y 100 mcg/Kg. No obstante dosis mayores de 40 mcg/Kg riesgo de sufrir efectos colaterales.


Opiodes peridurales,Revista de la Sociedad Espaola del Dolor

versinimpresaISSN 1134-8046

Rev. Soc. Esp. Dolorv.13n.2Narn (La Corua)mar.2010


Gasometras tansoperatorias

Modificacin de parmetros respiratorios en Fio2 y Frecuencia respiratoria.

Promedio:

PH 7.35.

Pco2 30 a 35 mmHg.

Po2 250 a 290 mmHg.

Hco3 de 23 a 17 mmol/L.

BE -2 a -7.

Recomendacin :

Hto mayor a 25 %

Hb mayor 9.5 g/dl.

PCo2 mayor 30 mmHg.

P02 Mayor 100 mmHg.



14:20 hrs Se entrega paciente a siguiente turno.

TA 76/47 mmHg.

Fc 40x.

Spo2 100%.

Se toma gasometra:

Ph 7.28.

Pco2 37.

Po2 288.

Hc03 17.5 mmol/l.

BE -9.

Pa02/ PAO2 .75

Se disminuye Fio2 a 60 % y Aumenta Fr a 12 x.


Presin Arterial media con cifras de 80 a 90 mmHg.

Reinicia infusin de Noradrenalina a 0.03 mcg/kg/min.

Se tiene TA 110/60 mm/Hg.



Mantenimiento:

Atropina 600mcg sec a Fc menor de 40 lpm con mejora a 60 lpm.

Sulfato de Magnesio 1 gr iv.

DXTX con 300 mg/dl aprox se administra insulina rpida 5 UI IV.

Control DXTX a la hora con valor de 200 mg/dl aprox

Rocuronio 50 mgr iv,.

Bomba elastomerica para analgesia posqx. Con Bupivacaina 0.125% 75 mgr. Peridural.

16:00hrs Ultima Gasometra con Ph 7.30.

PCo2 38 mmHg.

PO2 280 mmHg.

HCO3 18.7 mmol/l

BE -7.



16:00hrs Se termina procedimiento quirrgico.

Balance hdrico:

Ingresos 10250ml.

Egresos 10550ml.

BHT: -300 ml.

Sangrado: 3000ml.

Uresis: 5 ml/kg/hr.




Recomendacin Fluidos Intraoperatorios

Fenmenos como baja presin onctica, edemas perifricos y ascitis.

Durante la ciruga las prioridades son mantener adecuada perfusin tisular, conservando el volumen intravascular y asegurando un adecuado gasto urinario.

En pacientes con enfermedad severa, procedimientos largos, es til la utilizacin de coloides evitando sobrecarga de lquidos.

Mantener control de electrolitos.


18:00 hrs Se egresa.

Entubado a terapia intensiva.

Continua infusin de noradrenalina .003 mcg/kg/min.

Fc 50 lpm.

TAM 80.

SpO2 100%.



Systematic Review and Meta-analysis of Enhanced Recovery After Pancreatic Surgery with Particular Emphasis on Pancreaticoduodenectomies

Article

World Journal of Surgery

August 2013, Volume 37, Issue 8, pp 1909-1918

First online: 09 April 2013

M.M.E.Coolsen, R.M.vanDam, A.A.van derWilt, K.Slim, K.Lassen, C.H.C.Dejong




BALANCE HDRICO TIEMPO QX 1H 2H 3H 4H 5H 6H 7H 8H 9H total GM 100 100 100 100 100 100 100 100 100 900 AYUNO 400 200 100 50 - - - - - - TQx - 300 300 300 600 600 600 600 500 3800 SANGRADO -- 250 300 250 300 200 1000 500 200 3000 URESIS 300 350 350 350 400 300 200 600 2850 SUBTOTAL 500 1150 1150 1050 1350 1300 2000 1400 1400 10550 INGRESOS HARTMAN 1000 1000 500 1000 3500 ALMIDN 500 500 500 P.GLOBULAR 250 250 500 250 250 1500 PFC 250 250 500 500 1500 SALINA 0.9% 500 250 1000 500 500 500 3250 SUBTOTAL TOTAL +500 +350 -150 +450 -100 -300 -

1250 +850 -900 10250

BALANCE HDRICO

TIEMPO QX 1H 2H 3H 4H 5H 6H 7H 8H 9H total

GM 100 100 100 100 100 100 100 100 100 900

AYUNO 400 200 100 50 - - - - - -

TQx - 300 300 300 600 600 600 600 500 3800

SANGRADO -- 250 300 250 300 200 1000 500 200 3000

URESIS 300 350 350 350 400 300 200 600 2850

SUBTOTAL 500 1150 1150 1050 1350 1300 2000 1400 1400 10550

INGRESOS

HARTMAN 1000 1000 500 1000 3500

ALMIDN 500 500 500

P.GLOBULAR 250 250 500 250 250 1500

PFC 250 250 500 500 1500

SALINA 0.9% 500 250 1000 500 500 500 3250

SUBTOTAL

TOTAL +500 +350 -150 +450 -100 -300 -

1250

+850 -900 10250

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