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Caso Clinico: Trombocitopenia
Danilo Naves Guilherme Carvalho
Coordenação: Elisa de Carvalhowww.paulomargotto.com.br
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
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Admissão: RBS 13 anos Sexo feminino Cor parda Natural e procedente: Santo Izideno – BA
Queixa Principal: Manchas escuras nas pernas há aproximadamente 4
meses
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Admissão: HDA: Pai relata a história. Há aproximadamente
4 meses paciente iniciou quadro de manchas equimóticas em MMII intermitentes, sangramento gengival após escovação e hiporexia. Afirma ainda dor hipogástrica de moderada intensidade e intermitente. Relata emagrecimento de aproximadamente 2Kg nos últimos 2 meses. Nega febre, disúria e alterações do hábito intestinal. Veio para este hospital encaminhada de Luis Eduardo Magalhães – BA, onde segundo o pai realizou um exame de sangue do qual veio com alteração.
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Admissão: Revisão de Sistemas: Sem demais achados Antecedentes pessoais:
Mãe G7P6A0; fez pré-natal; gestação sem intercorrências; RNT; parto normal; aleitamento materno exclusivo por 6 meses
História Patológica Pregressa: Sarampo aos 4 anos; 1 internação anterior por dor abdominal (pai desconhece a causa e a
data) Nega uso regular de medicação Vacinação completa (sic) Sem atraso neuropsicomtor
História Patológica Familiar: Tia falecida por complicações do Diabetes mellitus Avó falecida por CA do SNC
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Admissão: Hábitos de vida e condições sócio-econômicas:
Reside em casa própria de alvenaria, com 5 cômodos e onde moram 8 pessoas.
Água proveniente de mina Fossa asséptica Sem renda familiar atualmente Possui um gato Pai tabagista (1 carteira de cigarro/dia) e etilista (2 doses de
destilados/dia)
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Admissão: Ao Exame:
BEG, ativa, reativa, anictérica, acianótica, hidratada, hipocorada +/4+, afebril ao toque.
Linfonodos: Palpáveis em região inguinal bilateral, indolores, de consistência fibroblástica e móveis e de linfonodo submandibular à direita, de 1,5cm móvel, fibroelástico e indolor.
Pele: Presença de manchas equimóticas em MMII, MMSS e em região lombosacra
Cavidade oral: Dentes cariados ACV: Precórdio calmo, RCR em 2 Tempos, sem sopros AR: Tórax simétrico, MV fisiológico sem ruídos adventícios Abdômen: Plano, RHA+, normotenso, indolor a palpação, ausência de
visceromegalias e/ou tumorações palpáveis. Extremidades: Ausência de edemas, PC < 2 segundos
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Série vermelha13/03 20/03 22/03 26/03 28/03
HM 4,03 3,86 4,06 4,10 4,10HG 10,6 10,5 10,9 10,5 11,2HT 33,1 32,3 34,2 33,9 34,9VCM 82,0 83,7 82,8HCM 26,2 26,8 25,6CHCM 31,9 32,0 30,9PLAQ 24.000 19.000 12.000 22.000 14.000LEUC 3.900 5000 5.100 4.900 8.100VHS 30
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Série branca
13/03 20/03 22/03Leucócitos 3.900 5.000 5.100Segmentados 33 % 30 % 75 %Bastões 00 % 02 % 02 %Linfócitos 53 % 62 % 41 %Monócitos 07 % 01 % 02 %Eosinófilos 07 % 05 % 00 %
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Provas de Hemostasia13/03 22/03
Tempo de sangramento
6` 30``
Tempo de coagulação 7`Retração do coágulo TotalProva do laço NegativaTAP 14,4`` / 84 %INR 1,15TTPA 38``
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EAS13/03 23/03 28/03
Densidade 1025 1010 1015PH 5.0 6.0 7.5Proteínas Ausentes Ausentes AusentesGlicose Ausente Ausente AusenteNitrito Negativo Negativo NegativoHemoglobina Traços Traços TraçosCélulas Raras 12 / campo 03 / campoPiócitos 03 / campo 01 / campo RarosHemácias Ausentes 02 / campo 01 / campoFlora + Escassa Escassa
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Bioquímica (20/03)
Glicose 110Uréia 32Creatinina FRCálcio ion. 9,8
TGO 22TGP 05
Na 138K 4,1Cl 104LDH 522Proteínas 7,4Albumina 4,2
Mielograma (26/03): sem alterações
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Achados Significativos:
Hemorragia gengival
Equimoses
Plaquetopenia
Distúrbios da Hemostasia Primária
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Discussão:
Plaquetas Sangüíneas: Células anucleadas em forma de disco, com 2 a 4 mm
de diâmetro Formadas na medula óssea através dos
megacariócitos: Sob ação da trombopoetina; Amadurecem através de replicações nucleares dentro de um
citoplasma comum (endomitose); Citoplasma torna-se demarcado em subunidades plaquetárias
liberadas pelos sinusóides medulares; Sintetizam o fator von Willebrand (vWF)
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Discussão:
Plaquetas Sangüíneas: Normalmente 3 a 10 megacariócitos são encontrados
nos esfregaços de medula óssea Cada megacariócito produz em torno de 1.000 a 3.000
plaquetas As plaquetas circulam por 9 a 10 dias 1/3 encontra-se no baço Sangue periférico encontra-se em torno de 150.000 a
300.000 /µL
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Discussão:Ativação Plaquetária:
1. A quebra de continuidade endotelial expõe a matriz subendotelial;2. O vWF em vigência de grande cisalhamento liga-se ao receptor
plaquetário GPIB e este complexo adere-se ao endotélio;3. As GPIIB/IIIA tornam possível a adesão plaqueta-plaqueta;4. Morfologicamente as plaquetas aderidas se tornam em esferas
favorecendo a adesão no sitio da lesão e a formação do trombo (hemostasia primária);
5. Liberação de grânulos contendo fibrinogênio, vWF, fatores de crescimento, ADP, Ca e serotonina e sintetiza Troboxano A2;
6. Recrutando plaquetas adicionais e permitindo ativação de cofatores e enzimas do sistema de coagulação (hemostasia secundária).
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Discussão:
Plaquetopenia: Provoca distúrbios da hemostasia primária:
Caracterizado pelo prolongamento do tempo de sangramento;
Aparecimento de petéquias e púrpuras.
Distúrbios da hemostasia secundária: Hemartroses e hematomas musculares
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Discussão:
Correlação entre contagem plaquetária e sintomas:
> 100.000 Não apresenta sangramento anormal
50.000 a 100.000 sangramento em grandes cirurgias
20.000 a 50.000 Traumatismos pequenos, hemorragias espontâneas raras
10.000 a 20.000 Sangramento espontâneo
< 10.000 Alto risco de hemorragia grave
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Discussão:
Plaquetopenia: História:
Gengivorragia é um sintoma comum, podendo ser espontâneo ou após escovação dentária
Sintoma freqüente em mulheres: menorragia Hemoptise, melena, hematemese, hematuria,
hematoquesia raramente são sintomas inicias de distúrbios da hemostasia primária.
Verificar o uso de medicações que podem acentuar os sintomas como o AAS
Aparecimento de equimoses sem traumas prévios
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Discussão: Plaquetopenia:
O achado de petéquias (lesões hemorrágicas <2mm) e equimoses(lesões hemorrágicas 0.2-1cm) são freqüentes
A púrpura não é palpável (ao contrário das púrpuras das vasculites)
Inicialmente as púrpuras tendem a se formarem em áreas de intensa pressão venosa (pernas)
Podem aparecer após o uso de um esfigmomanometro
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Distúrbios que levam a plaquetopenia
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Distúrbios associados a trombocitopenia (sangue periférico)
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LES: Paciente possui apenas 1 critério diagnóstico (Hematológico)
Poliarterite nodosa: Não possui critério diagnóstico
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Distúrbios associados a trombocitopenia (medula óssea)
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Púrpura Trombocitopênica Idiopática
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Introdução A P.T.I. é a doença hemorrágica mais comum
da infância Igual incidência em ambos os sexos na faixa
pediátrica e maior incidência no sexo feminino 3:1 em adultos
Maior freqüência entre 2 a 4 anos e na quarta década
Freqüência: 3-10 casos / ano / 100.000 indivíduos < 16 anos
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Fisiopatologia Anticorpos
Complexo Ag-Ac Sensibilização das plaquetas
Impedimento da função das
plaquetas
Aumento da produção de
plaquetas
Destruição acelerada das
plaquetas
Hiperplasia deMegacariócitos Trombocitopeni
a
HEMOSTASIA
DEFICIENTE
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Classificação Aguda:
Corresponde de 80% a 90% dos casos Mais freqüente na idade pediátrica Ocorre recuperação do número de plaquetas em 6
meses Crônica:
Corresponde a 10 a 20% dos casos Plaquetopenia persiste por mais de 6 meses Remissão em 2 a 6 anos em 60% dos casos
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História Clínica 80% das vezes é antecedida de uma
infecção viral ou aplicação de uma vacina, 2 a 3 semanas antes das manifestações hemorrágicas
Início súbito com aparecimento de sinais de hemorragia em pele e mucosas, como: petéquias, hematomas, gengivorragia e
epistaxeQuando há evidencias de doenças crônicas,
infecções e desnutrição, deve-se considerar outros diagnósticos.
![Page 30: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/30.jpg)
Exame Físico
Geralmente é normal com exceção dos sinais de hemorragia de pele e mucosa.
Podem ainda estar presentes: Sinais vitais:
Hipertensão e bradicardia podem ser sinais de hemorragia intracraniana
Sistema cardiovascular: Hipofonese de bulhas e turgência de jugular podem sugerir
hemopericárdio
![Page 31: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/31.jpg)
Exame Físico
Abdome: Baço geralmente não palpável Esplenomegalia em adultos exclui o diagnóstico
SNC Sinais focais sugerem hemorragia intracraniana Alterações à fundoscopia, como hemorragias
retinianas, sugerem aumento da pressão intracraniana
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Classificação Clínica Tipo A (assintomática/paucissintomática): nenhum
sangramento a poucas petéquias e algumas equimoses, sem hemorragia de mucosas
Tipo B (intermediária): mais petéquias e equimoses; hemorragia de mucosas
Tipo C (grave): hemorragias de retina, intra-craniana, internas graves, choque hemorrágico, risco de vida por sangramento
![Page 33: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/33.jpg)
Exames Laboratoriais
Hemograma:PlaquetopeniaEosinófilos podem estar aumentadosRestante dos parâmetros normais
MielogramaPode haver hiperplasia de megacariócitosRestante dos parâmetros normais
![Page 34: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/34.jpg)
Aspirado de Medula Óssea Não é obrigatoriamente realizado para confirmar
o diagnóstico Quando não realizar:
Criança assintomática, EXCETO pelas manifestações hemorrágicas
Laboratório: Contagem de plaquetas < 50.000/mm³ Hb > 10 g/dl (6 a12 meses de idade) ou > 11 g/dl (1 ano de
idade) Leucócitos > 5.000 /mm³ (6 meses a 6 anos de idade) ou >
4.000 /mm3 (> 6 anos de idade) Contagem de neutrófilos > 1.500 /mm3 (6 meses a 6 anos
de idade) ou > 2.000 /mm3 (> 6 anos de idade)
![Page 35: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/35.jpg)
Aspirado de Medula Óssea Quando realizar:
Suspeita de outro diagnóstico: Plaquetopenia por mais de 2 semanas, sem sinais de recuperação Presença de blastos no sangue periférico; Idade < 6 meses PTI crônica Síndrome de Down TAR (trombocitopenia com agenesia do rádio) Doença cardíaca congênita Manchas café com leite Baixa estatura Alterações ósseas (especialmente dos polegares)
![Page 36: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/36.jpg)
Diagnóstico Trombocitopenia (<100.000/mm³) Presença de anticorpos anti-plaquetas no plasma Aumento do número de megacariócitos na medula
óssea Ausência de sinais e sintomas que sugiram outras
desordens orgânicas que cursam com plaquetopenia
![Page 37: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/37.jpg)
Diagnóstico Diferencial Qualquer forma de apresentação diferente, ou sinais outros que
não hemorragia de pele e mucosa, devem fazer pensar nos diagnósticos diferenciais de plaquetopenia como: leucemia, aplasia de medula óssea, infecções virais, síndromes leucemia, aplasia de medula óssea, infecções virais, síndromes
mielodisplásicasmielodisplásicas Em menores que 1 ano de idade, devem-se sempre afastar
infecções virais, principalmente pelo HIV, CMV, e Epstein BaarHIV, CMV, e Epstein Baar Em adolescentes do sexo feminino devem-se afastar colagenosescolagenoses O diagnóstico é de exclusão, baseado na história clínica, exame
físico e plaquetopenia, observada em hemograma, com ou sem eosinofilia
![Page 38: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/38.jpg)
Tratamento
Princípios do tratamento:Prevenir os sangramentos no sistema
nervoso central (SNC)
Diminuir o sangramento como epistaxe,
hematúria ou no trato gastrintestinal.
![Page 39: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/39.jpg)
Tratamento
Pacientes do grupo A não necessitam de tratamento farmacológico, sendo apenas instituído medidas gerais como:
Restrição temporária às atividades motoras
Evitar alguns procedimentos (extração dentária)
Evitar o uso de algumas drogas (aspirina)
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Tratamento Quem deve ser tratado:
Pacientes com plaquetas < 20.000 –30.000/mm³
Pacientes com plaquetas < 50.000/mm³ associado a hemorragia de mucosas ou comorbidades
Pacientes com PTI crônica, com contagem, plaquetária < 10.000 e ou sangramento ativo e ou hemorragia em mucosa e ou sinais neurológicos
![Page 41: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/41.jpg)
Tratamento
Corticóides – ação esperada:
aumentam a estabilidade vascular
aumentam a sobrevida das plaquetas
diminuição da produção de anticorpos
diminuição do clearence de plaquetas opsonizadas
![Page 42: Caso Clinico: Trombocitopenia Danilo Naves Guilherme Carvalho Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062522/5706384f1a28abb8238f79fb/html5/thumbnails/42.jpg)
Tratamento Corticóides – doses:
Dose convencional: 2 mg/kg/dia ou 60 mg/m²/dia de prednisona, por 14 dias, retirada gradual em 1 semana e interrupção com 21 dias. Dose máxima = 80 mg/dia
Alta dose de corticóide oral: 4 mg/kg/dia de prednisona, em 3 doses, durante 7 dias, redução de 50% na segunda semana , regressão até 21 dias. Dose máxima: 180 mg/dia na primeira semana
Metilprednisolona (pulsoterapia): 15-30 mg/kg em infusão de 30-60 minutos, por 3 dias. Dose máxima: 1 g/dia
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Tratamento
Corticóides – efeitos colaterais: Fascies cushingóide Psicose Retenção de fluído Hiperglicemia Hipertensão Catarata Pseudotumor cerebral Osteoporose Retardo do crescimento
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Tratamento
Imunoglobulina (IVIG) – mecanismo de ação:possivelmente envolve a ocupação de
receptores Fc dos macrófagos, impedindo a
ligação das plaquetas sensibilizadas às
células do sistema reticuloendotelial
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Tratamento
Imunoglobulina (IVIG) – doses:0,8 g/kg de IVIG dose únicaA dose de 0,8 g/kg atinge os mesmos
resultados esperados que a dose de 400 mg/kg/dia por 5 dias, custa menos e pode ter menos efeitos colaterais
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Tratamento
Imunoglobulina (IVIG) – efeitos colaterais:Ocorre em 15-75% dos pacientesGeralmente leves, incluindo cefaléia, dor
lombar, náusea, febreComplicações raras incluem meningite
asséptica, hemólise alo-imune, infecção por hepatite C, síndrome hemolítico-urêmica
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Tratamento
Imunoglobulina ANTI-D:Para crianças Rh positivoBloqueio dos receptores Fc das células
retículoendoteliaisAumento do n° de plaquetas 48 horas apósCausa anemia hemolítica transitória
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Tratamento
Esplenectomia – indicações:
Duração > 1 ano (no mínimo)
Plaquetas < 10.000/mm³ (3-12 anos de idade) ou <
10 – 30.000/mm³ (8-12 anos)
Tratamento prévio (corticóide, IVIG ou anti-D) com
respostas apenas transitórias
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Tratamento
Esplenectomia:Melhora a contagem de plaquetas em 70%
dos pacientes Induz remissão mantida em
aproximadamente 60%Contagem de plaquetas aumenta em 1 – 2
semanas
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Tratamento
Esplenectomia – efeitos adversos:
Aumento do risco de infecções, principalmente por bactérias encapsuladas
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Tratamento Falha pós esplenectomia:
Medicamentos de ação rápida: Vincristina, vimblastina, colchicina
Medicamentos de ação lenta: Azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, danazol,
ciclofosfamida + prednisona + etoposídeo, ácido ascórbico, dapsona, interferon-alfa
Rituximab: Droga de uso recente ( 4ª linha) 375 mg/m2 por semana. 4 doses, antes de considerar a
esplenectomia