Caso Clinico:Scompenso cardiaco Cronico

Russo Giovanni

U.O. Cardiologia, Elettrofisiologia

Ospedale Sant’Anna Como

Il caso

Paziente di anni 75 AOCP, diabete mellito in terapia insulinica nella fase delle

complicanze (amputazione 4° e 5° dito piede sinistro) ipertensione ENTRA in PRONTO SOCCORSO per edema polmonare

acuto FA ad elevata risposta ventricolare con BBS completo Severa depressione della frazione di eiezione 25%, IM

moderata Viene ricoverato in Cardiologia e posta diagnosi di

CARDIOMIOPATIA DILATATIVA di primo riscontro a coronarie indenni (eseguita coronarografia durante il ricovero)

Viene dimesso con terapia medica ottimizzata e programma di Follow-up clinico

Il caso

Terapia Medica alla dimissione TAO Diuretici Anti-altosteronici Digitale (successivamente sospesa) ACE-inibitori Beta-bloccante (bisoprololo)

Dopo circa 1 mese nuovo accesso in PS per scompenso cardiaco Scarsa compliance del paziente all’assunzione della terapia

farmacologica Non ha assunto tutta la terapia diuretica prescritta e non ha

rispettato la restrizione idrica Dopo ottimizzazione del quadro del compenso cardiaco, il

paziente viene dimesso con la terapia invariata Si associa programma di monitoraggio domiciliare

Progressione della malattia

COMO CUORE

COMO CUORE

Associazione ONLUS che opera dal 1985 a Como, che nel 2010 ha finanziato un progetto per la gestione domiciliare dei pazienti con scompenso cardiaco non autosufficienti

Il monitoraggio consiste in visite periodiche (settimanali o quindicinali) a domicilio da parte del personale infermieristico (una infermiera e delle crocerossine volontarie) e valutazione medica nei casi più complicati

Pressione, peso e aderenza alla terapia rappresentano i principali parametri monitorati

Dopo adeguato periodo di anticoagulazione in paziente e’ stato sottoposto a CVE con persistenza di RS

Dopo 6 mesi dalla diagnosi e terapia medica ottimizzata Permane severa depressione della (30%), quindi si decide per impianto di ICD biventricolare.

In seguito all’impianto al paziente viene consegnato lo strumento per il monitoraggio remoto del dispositivo

Impianto e monitoraggio remoto da device

L’apparecchio permette, tramite tecnologia WI-FI, di ricevere tutti i dati diagnostici misurati giornalmente, in maniera automatica, dal dispositivo e di inviarli direttamente al server centrale, a cui il medico elettrofisiologo (ma anche lo cardiologo esperto di scompenso cardiaco) hanno accesso tramite un semplice computer con connessione internet.

Il paziente viene dimesso dall’ospedale, verrà valutata la progressione dello scompenso tramite il controllo a distanza

Impianto e monitoraggio remoto da device

Il defibrillatore esegue automaticamente ogni giorno una serie di misurazioni (tra cui parametri elettrici dei cateteri, ma anche FC, HRV, livello di attività fisica del paziente, eventi aritmici)

In alcuni casi è anche possibile, con appositi sensori, monitorizzare il peso e la pressione del paziente giorno per giorno, e visualizzarne il trend nel tempo, per tenere sotto controllo l’andamento dello scompenso del paziente.

Dall’analisi di questi parametri diagnostici è possibile avere un controllo costante dello stato clinico del paziente, anche tra una visita ambulatoriale e la successiva, garantendo così un monitoraggio continuo dell’andamento dello scompenso.

Monitoraggio a distanza

L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una

diminuzione della Frequenza Media

Giornaliera

L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento nel tempo dell’attività media

giornaliera

L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento dell’Area di

Lavoro Cardiaco

Trend in aumento dell’indice di attività, il paziente sta meglio e vive meglio

Parametri diagnostici: beneficio della CRT

L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene indicata da una aumento della variabilità cardiaca

del ciclo R-R

L’efficacia della Terapia di Resincronizzazione viene

indicata da una diminuzione del ABM

(Monitor di Bilanciamento Simpato-Vagale)

Tempo totale in cui il paziente ha avuto episodi

di aritmia sopraventricolare

Da 55 ms in meno di due mesi siamo a 120 ms

Rapida diminuzione seguita da un aumento

Nessuna aritmia atriale

Parametri diagnostici: benefici della CRT

Trend diagnostici

Peggioramento clinico

Heart Rate Variability

Riscontro aumento di PESO

Durante un normale controllo della trasmissione dei dati diagnostici, senza un allarme in particolare, viene riscontrato un trend in salita del peso ponderale del paziente.

L’aumento di peso è stato progressivo a partire dalla metà di agosto e grazie alla compliance del paziente è stato possibile verificare tale aumento.

Monitoraggio giornaliero del peso

I dati più recenti mostrano un aumento del peso da 92 Kg fino a 96 Kg in un solo mese

ALTITUDETM Survival study*

I pazienti seguiti con monitoraggio remoto hanno una riduzione relativa del rischio di morte del 50% se paragonati ai pazienti seguiti solo in ospedale (p<0,0001)

*Leslie A. Saxon and al. Long-Term Outcome After ICD and CRT Implantation and Influence of Remote. Circulation 2010;122;2359-2367; originally published online Nov 22, 2010

Comparazione di Sopravvivenza “On e Off the Network” per tipo di dispositivo

13

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

0 1 2 3 4 5

ICD NetworkedCRT NetworkedICD Non-NetworkedCRT Non-Networked

Anni trascorsi dall‘impianto

So

pra

vv

ive

nza

HR 95% CI p-valueICD 0.57 (0.545 – 0.593) < 0.0001

CRT-D 0.67 (0.643 – 0.689) < 0.0001

I pazienti con scompenso cardiaco che hanno trasmesso i dati di peso e pressione attraverso il sistema LATITUDETM hanno goduto di una riduzione aggiuntiva del 10% nel rischio di morte se paragonato agli altri pazienti CRT-D nel network (p<0,01) seguiti con LATITUDETM*

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