CASO-CLINICO-REVISION-1 (1).docx

8/18/2019 CASO-CLINICO-REVISION-1 (1).docx

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HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA

I. ANAMNESISTipo: DirectaFecha de elaboraci!: ""/03/2016

A. #ATOS #E FILIACIÓN:a. No$bre: Julio Vicente Gonzales Huallinob. Fecha de Naci$ie!%o: 19/07/1951c. Edad: 65 añosd. Se&o: asculino.e. Reli'i!: !at"lica#. E(%ado Ci)il: !asado$. Oc*paci!: Jubilado%. Ra+a: estizoi. L*'ar !aci$ie!%o: &ana%uara'(re)ui*a

+. Grado de i!(%r*cci!: ,ecundaria inco-*leta. L*'ar de procede!cia: !a+a-arcal. #irecci!: os *inos 75-. I!,or$a!%e: acienten. #NI: 2756o. Tel-,o!o: 97603139*. Co!abilidad de da%o(: !onable

/. 0ERFIL #EL 0ACIENTE:a. Ho'ar: 4a-ilia *rocedente de !a+a-arca %o$ar co-*uesto *or es*osa

dos %i+os arones dos -u+eres. a relaci"n con su #a-ilia es buena con buena ada*taci"n al a-biente del %o$ar.

b. E(%ado $ari%al: aciente casado %ace 0 años nie$a coniencias o-atri-onios anteriores.

c. 1i)ie!da: Viienda ubicada en !a+a-arca *ro*ia de dos *isos de

-aterial noble con %abitaciones en el *ri-er *iso 5 %abitaciones en else$undo *iso. !uenta con a$ua *otable desa$8e luz elctrica cable einternet. !on buena ada*taci"n a su iienda.

d. Grado de i!(%r*cci!: 2: año de secundaria.e. Oc*paci! ac%*al 2 a!%erior: ( los 1 años e-*ez" a traba+ar en una

#;brica de deos en (re)ui*a donde labor" co-o o*erador de-a)uinarias. ( los 25 años e-*ez" a traba+ar en una e-*resa -inera deHual$aoc ' !a+a-arca dese-*eñ;ndose co-o *er#orista en -ina ti*osoca"n.


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Desauno> (ena +u$os caldo erde *an so*a de deos -anzanilla etc.

Al$*er+o: (rroz *ollo ? eces *or se-ana@ -enestras carnes ?2 eces*or se-ana@ so*a etc.

Ce!a: !alienta co-ida de al-uerzo o a eces uele a cocinar.

i. S*e4o: aciente duer-e durante el d=a dos %oras des*us de al-orzarse acuesta a las 9>00 *- se leanta a las 7>00 a-. Duer-e en total %oras al d=a a*roAi-ada-ente no siendo co!%i!*o por aparici! dedolor.

+. Recreaci! 2 ac%i)idade( (ociale(: aciente sedentario se recreadiaria-ente -irando teleisi"n leendo *eri"dico obserando en la calleel tr;nsito de *ersonas ia+ando cada 3 -eses a la ciudad de !%iclao o

Bru+illo.. Re(ide!cia( 2 )ia5e( pre)io(: aciente ii" en (re)ui*a %asta los 25

años lue$o ia+o a !a+a-arca en donde reside actual-ente. Via+a cada 3

-eses a*roAi-ada-ente a Bru+illo !%iclao Guadalu*e. ,u Clti-o ia+e#ue en el -es de noie-bre ia+o a !%iclao Bru+illo.

l. H3bi%o( !oci)o(: aciente reere %aber consu-ido bebidas alco%"licas>cereza *iso anisado a*roAi-ada-ente 2 eces *or se-ana los nes dese-ana *or un *eriodo de 20 años. as cantidades a*roAi-adas eran decereza una ca+a entre 2 o 3 *ersonas en tra$o corto 1 botella entre 2*ersonas.

-. #e(cripci! de *! d6a de )ida del pacie!%e: aciente reere )ue seleanta a las7>00 a- se asea desauna a las 9>00 a- sale a er sutienda o a distraerse al-uerza a la 1>00 *- a a descansar a las 2>00

*- se des*ierta de dor-ir a las >00 *- des*us a a er su tienda consu es*osa o e teleisi"n cena a las 7>00 e teleisi"n se a adescansar a las 9>00 *-.

!. MOLESTIA 0RINCI0AL:

1. Dolor de -ie-bros in#eriores.

2. Encontinencia de es#=nteres.

#. ENFERME#A# ACTUAL:

a7 Tie$po de e!,er$edad: 17 años

b7 For$a de i!icio: Frusco

c7 C*r(o: ro$resio

d7 Rela%o:

aciente reere )ue en oie-bre de 1999 se encontraba en unsoca"n en la -ina (IE( ?Hual$aoc@ realizando *er#oraciones


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-otio *or el cual se $ener" un des*rendi-iento de un blo)ue de caliza$ol*eando en *ri-era intenci"n la cabeza lue$o se desliza %acia laes*alda ocasionando )ue cai$a al suelo no $enerando *rdida deconoci-iento sintiendo dolor en la es*alda de ti*o o*resio deintensidad 9/10 )ue se irradiaba %acia -ie-bros in#eriores

conco-itante-ente cae otro blo)ue de *iedra en la *ierna iz)uierdai-*idindole salir del lu$ar donde se encontraba *roducindole -uc%odolor con las caracter=sticas anterior-ente descritas reere )uede-oraron a*roAi-ada-ente -edia %ora en audarlo a retirar losblo)ues de *iedra. Kna ez retirados los blo)ues de *iedra #ue lleado al!entro edico de la -ina una %ora des*us es re#erido al Hos*ital de


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' (*etito> conserado.

' ,ed> au-entado.

' rina> conserada.

' De*osiciones> Dis-inuida.

' ,ueño> Dis-inuido *or dolor.

' eso> Ieere *rdida no es*ecicada.

II. ANTECE#ENTESA. ANTECE#ENTES 0ATOLÓGICOS

a7 E!,er$edade( 0re)ia(: arotiditis a los 15 años He*atitis ( a los19 años. Fron)uitis !r"nica %ace 10 años.

b7 Ho(pi%ali+acio!e( 0re)ia(: 15 eces a*roAi-ada-ente. ,u *ri-era%os*italizaci"n #ue *or su#rir accidente en su traba+o donde se #ractur" lacla=cula en el año 192. Ie$ionalde !a+a-arca (l-enara (l-anzor.

,u Clti-a %os*italizaci"n #ue *or


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%er-anos 3 de ellos en a*arente buen estado de salud uno de ellos#alleci" de !irrosis He*;tica. ,u es*osa *adece (rtrosis de cadera sus%i+os a*arente-ente sanos.

C. ANTECE#ENTES 0ERSONALES:

a7 A!%ecede!%e( (iol'ico(:

a.1. renatales >

'utrici"n de la -adre durante el e-barazo> no reere

' no reere

a.2. atales >

acido a tr-ino *arto eut"cico sin co-*licaciones.

a.3. ost Nnatales> or-al

a.. !reci-iento desarrollo> or-al.

a.5. contra ttanos %e*atitis F rubeola.

a.9. ubertad adolescencia> or-al.

III. EAMEN FÍSICO

A. EAMEN GENERAL

1. ,i$nos Vitales B:> 36. O! 4I > 2 AP 4! > 90 AP ulso > 90 AP ( >110/70 --H$

2. (*reciaci"n General del *aciente> aciente ar"n adulto -aor *ostrado ensilla de ruedas.


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3. iel aneAos>' iel> Bri$ueña seca no si$nos de des%idrataci"n nor-otensanor-oel;stica. ie-bros su*eriores *resencia de e#lides -ie-brosin#eriores sin lesiones sin si$nos de ede-a *resencia de 2 lesiones>

ulcera *or *resi"n en re$i"n lu-bar ba+a derec%a dea*roAi-ada-ente 2 A 3 c- re$i"n sacra -edial de 3A5 c-*resenta cicatriz )ueloide -edial a niel de re$i"n lu-bar de 10 c-a*roAi-ada-ente.'elo> si-tricas de ta-año re$ular no *resentaede-as. ($udeza isual dis-inuida en a-bos o+os.;r*ados> si-etr=a en la -oilidad no ede-as *al*ebrales.!e+as> li$era-ente *obladas color oscuro de distribuci"nsi-trica.Globos culares> -oilidad conserada si-etr=a en los-oi-ientos no eAo#tal-os no eno#tal-os ausencia de

nista$-os.!on+untia> *alidez S/SSS en a-bas con+untias %idrataci"n SS/SSS.!ornea> Brans*arente reQe+o corneal *resente.u*ilas> circulares isoc"ricas 3.0 -- de di;-etro #otoreactiasreQe+o consensual conserado. oi-ientos oculares conserados.


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' Nari+: !entral si-trica ausencia de lesiones *ri-arias secundarias notu-oraciones sin secreci"n nasal #osas nasales *er-eables -ucosa nasalnor-al no irritada.

' O6do(: abell"n de #or-a ta-año nor-al adecuada i-*lantaci"n no

lesiones. !onducto auditio eAterno *er-eable no *resencia de secreciones niQuidos en -al estado de %i$iene. (udici"n conserada.

' /oca 2 ,ari!'e: abios nos no cian"ticos secos len$ua -"il saburral*alida -ucosa oral trans*arente con si$nos de des%idrataci"n lee ?S/SSS@caidad oral en -al estado de %i$iene *iezas dentarias escasas ?@ con cariesenc=as *;lidas ?S/SSS@ $in$iitis en -aAila in#erior no $in$iorra$ias.ro#arin$e con$estia.

=. CUELLO:I!(pecci!: !orto si-trico de *osici"n central -oilidadconserada no ri$idez de nuca in$ur$itaci"n u$ular ne$atia.0alpaci!: o dolorosa a la *al*aci"n tr;)uea en *osici"n central-"il no adeno-e$alias no se *al*a $l;ndula tiroides.

>. TÓRA:? Apara%o re(pira%orio:

I!(pecci!: B"raA si-trico -oi-ientos res*iratoriosconserados en #recuencia e intensidad. o se obsera tira+es.(usencia de circulaci"n colateral en *recordio. Ies*iraci"ncostoabdo-inall su*erior.

0alpaci!: (-*leAaci"n tor;cica conserada ibraci"ndis-inuida a *redo-inio de a-bos bases %e-it"raA.0erc*(i!: colu-na -ate %i*ersonoridad en a-bos %e-it"raAno ealuado es*acio de Braube.A*(c*l%aci!: ur-ullo esicular rudo en a-bos %e-it"raA*resencia de cr*itos subcre*itos sibilantes en a-bas bases%e-it"raA.

? Apara%o Cardio)a(c*lar:

Cora+!:

' I!(pecci!: o c%o)ue de *unta.' 0alpaci!: ,e *al*a c%o)ue de *unta en 6:es*acio intercostal iz)uierdo *or #uera de la l=nea -edioclaicular.

' 0erc*(i!: atidez cardiaca conserada.' A*(c*l%aci!: Iuidos cardiacos r=t-icos de

re$ular intensidad no #rote *eric;rdico ausencia de so*los.1a(o(:


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' Ar%eria(: 4recuencia de *ulsos AT r=t-icos.De*resibilidad elasticidad de *aredes arteriales conseradas.

' 1e!a(: En$ur$itaci"n u$ular ne$atiore$ur$itaci"n He*atou$ular ne$atio.EE N ,, > o se obsera si$nos de Ensuciencia enosa.

@. A/#OMEN:< I!(pecci!: ,i-trico *lano no cicatrices no eidencia decirculaci"n colateral.< A*(c*l%aci!: IH( dis-inuidos en #recuencia e intensidad.< 0alpaci!: Flando de*resible no se ealu" dolor a la *al*aci"nsu*ercial *ro#unda.< 0erc*(i!: no ealuado

5. GENITOURINARIO>' untos renoureterales no ealuado.

' uño *ercusi"n lu-bar ne$atia.

. SISTEMA MBSCULO ES8UELDTICO:

o -u colaborador con la

ealuaci"n.

ateralidad> diestro. Habilidad !o$nitia> -e-oria a corto lar$o

*lazo conserada *ensa-iento co%erente. Habilidades lin$8=sticas> Habla es*ont;nea>

4unci"n *reserada del len$ua+e no a#asia de eA*resi"n.ectura escritura> aciente con secundaria inco-*leta.

b. Facie(: Endi#erenciada


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c. Ac%i%*d: en He-icuer*o su*erior actio en%e-icuer*o in#erior ara*aresia.

d. Marcha: o ealuable.e. F*!ci! $o%ora:

e." Mo)i$ie!%o ac%i)o )ol*!%ario 2 ,*er+a (e'$e!%aria:• C*ello: -oi-ientos #uerza conserados.• Mie$bro( (*periore(: -oi-ientos #uerza

conserados.• Mie$bro( i!,eriore(: *ara*aresia a

*redo-inio de -ie-bro in#erior iz)uierdo.

e.= Mo)i$ie!%o pa(i)o 2 %o!o $*(c*lar:

• C*ello> tono -uscular conserado.• Mie$bro( (*periore(> tono -uscular conserado.

• Mie$bro( i!,eriore(> Hi*oton=a a *redo-iniode -ie-bro in#erior iz)uierdo.

Ens*ecci"n> reliees #or-as -usculares *oco -arcados a*lanados.al*aci"n> -asas -usculares blandas #;cil-entede*resibles.

e.> Tro($o $*(c*lar:

• C*ello: Bros-o -uscular conserado.• Mie$bro( (*periore(: Bros-o -uscular

conserado.• Mie$bro( i!,eriore(> %i*otroa a *redo-inio

de -ie-bro in#erior iz)uierdo.

e.@ Mo)i$ie!%o( i!)ol*!%ario(:resencia de #asciculaciones en -ie-bros in#eriores ausenciade otros -oi-ientos inoluntarios.

,. F*!ci! ree5a:,.". Ree5o( o(%eo%e!di!o(o(: resencia de reQe+os naso*al*ebral -aseterino bici*ital

estilorradial trici*ital. (rreQeAia de reQe+os -edio*ubiano rotuliano a)uiliano.

,. =. Ree5o( c*%3!eo( $*co(o(:

resencia de reQe+os corneo*al*ebral *alatino #ar=n$eo (usencia de reQe+os cutaneoabdo-inal *lantar.

,.>. Ree5o( pa%ol'ico(: (usencia de si$no de Fabinsi

'. F*!ci! (e!(i%i)a:

h. F*!ci! de coordi!aci! 2 e*ilibrio:


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i. F*!ci! !er)io( cra!eale(:

Ol,a%orio: aciente es ca*az de discri-inar olores.

Óp%ico:'($udeza isual> Dis-inuida no discri-ina bien ob+etos a$randes distancias'!a-*os isuales> !onserados'Ieconoci-iento de colores letras ob+etos> Ieconoce ob+etos.

Mo%or Oc*lar Co$9!: oi-ientos oculares conserados*u*ilas redondas isoc"ricas de 3.0 -- de di;-etro#otorreactias.

0a%-%ico: oi-iento ocular %acia aba+o conserado Tri'-$i!o: reQe+o corneal *resente en a-bos o+os

-oi-ientos oluntarios de los -Csculos de la -asticaci"nconserados

Mo%or Oc*lar E&%er!o: oi-ientos oculares conserados Facial: ,i-etr=a #acial -oi-ientos de los -Csculos de la

cara conserados #uerza -uscular conserada 1e(%6b*lo < Coclear: (udici"n conserada

Glo(o,ar6!'eo < Ne*$o'3(%rico:Voz> tono e intensidad sin alteracionesDe$luci"n> reQe+o de de$luci"n *resenteIeQe+o nauseoso> *resente

E(pi!al: -Csculos tra*ecio esternocleido-astoideo con-otilidad conserada

Hipo'lo(o $a2or: len$ua nor-al en -oilidad.

5. F*!ci! )e'e%a%i)a:. Si'!o( $e!6!'eo(:

Si'!o( c*%3!eo(: ausencia de *ur*ura.

Si'!o( ,6(ico(:' Ii$idez de nuca> ausente' ,i$no de erni$> ne$atio' ,i$no de Frudzinsi> ne$atio

l. Si'!o( de co$pre(i! radic*lar:

Al%eracio!e( de e(%3%ica )er%ebral:a. ,i$no de Ia-ond> (usente.

Al%eracio!e( radic*lare(:b. ,i$no del ti-bre> resente.c. resencia de atroa #asciculaciones> resente.d. IeQe+o *atelar> (usentee. IeQe+o a)uiliano> (usente.

Ma!iobra( doloro(a( radic*lare(:,. E(pecica(:

i. ,i$no de ase$ue> (usente.ii. ,i$no de ase$ue !ruzado> (usente.


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iii. aniobra de Fra$ard> (usente.i. aniobra de Uasser-an> resente.

'. I!e(pec6ca(:i. aniobra de eri> (usente.

Ma!iobra( doloro(a( o(%eo%e!di!o(a(:%. aniobra de atric Fonette> resente.

i. aniobra de Gaenslen> (usente.

$. F*!cio!e( (*periore(:

LENGUAE>

en$ua+e es Quido co%erente


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VI. GNOSIA VISUAL: No presenta #allas o de#ectos en elreconoci-iento de ob+etos o E-;$enes.

Me$oria

aciente re$istra eA*eriencias nueas recuerda las *asadas. p*!%o(.Se le (olici%a ;rbol -esa ai"nM.

EEE. A%e!ci!: Se le a(i'!a > p*!%o(.#ele%ree la palabra $*!do al re)-(

I1. Me$oria epi(dica : Se le a(i'!a = p*!%o(.Di$a las tres *alabras )ue le *ed= )ue recordaraM.

1. Le!'*a5e Se le a(i'!a p*!%o(.W o-inaci"n> (EX I LBo-e este *a*el con su -ano iz)uierdad"blelo *or la -itad *"n$alo sobre sus rodillasM ?2 *untos@W !o-*rensi"n de lectura> L!ierre los o+osM ?1 *unto@W LEnente una #rase )ue ten$a un sentido escr=balaM ?1 *unto@

1I. F*!ci! )i(*oco!(%r*c%i)a: Se le a(i'!a " p*!%o

VEE. 0ercepci! e(pacial:Te(% del relo5: aciente dibu+a un relo+ ubica de -aneracorrecta las %oras los -inutos )ue se *ide.L3 Horas 5 -inutosM


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1III. 0acie!%e dib*5a de $a!era correc%a e(%rella de ci!co

p*!%a(

III. LISTA #E #ATOS /SICOS

1. Dolor cr"nico de -ie-brosin#eriores.

2. Encontinencia esnteriana.3. Brau-atis-o ertebro-edular.. ara*aresia a *redo-inio de

-ie-bro in#erior iz)uierdo.5. Hi*oton=a de -ie-bros in#eriores

a *redo-inio iz)uierdo.6. 4asciculaciones en -ie-bros

in#eriores.7. (rreQeAia de reQe+os

-edio*ubiano rotuliano a)uiliano.. (usencia de reQe+os

cut;neoabdo-inales *lantar.9. ostraci"n.

10. Enso-nio.11.


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,=ndro-e de -otoneurona in#erior. ,=ndro-e -edular. ,=ndro-e doloroso

1. 0LAN #E TRA/AO

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