Caso Clínico Obstetricia

Motivo de Consulta

“Tengo una hinchazón en los pies”

Enfermedad Actual: Paciente de 17 años primigestante con embarazo de 36 semanas

por fum (17-04-2010) cierta y confiable y 38 semanas por ecografia de segundo

trimestre (06-07-2010) (14.6 semanas) quien refiere cuadro clinico de 1 mes de

evolucion caracterizado por edema de miembros inferiores. niega cefalea, niega

acufenos, niega fosfenos. refiere dolor en region lumbar de moderada intensidad no

irradiado y disuria. refiere movimientos fetales presentes. niega genitorragia, niega

hidrorrea.

Ana María Gonzalez Cadavid

María Carolina Quintero Viana

Internado Rotatorio – Hospital Universidad Del Norte

Historia Clínica

Nombre: Xxxx

Edad: 17 Años

Estado Civil: Union Libre

Natural: Barranquilla

Residente: Barranquilla

Religion: Católica

Escolaridad: Bachiller

Antecedentes

Patológicos: gastritis hace más de 5 años en tratamiento con milanta.

Quirurgicos: niega

Hospitalizaciones: niega

Traumaticos: niega

Ginecobstetricos: m: 13 años, ciclos: 4/28 ivs: 17 ivo: 17 planificacion: niega fum: 17-

04-2010. cs: 1 ets: niega. g1p0a0c0 controles prenatales (5).

Sanguineos: a positivo

transfusiones: niega.

Trae paraclinicos: 03-06-2010: toxoplasma igg negativo antigeno de superficie para hep b: negativo.

30-06-2010: glicemia basal de 79 mg/dl vdrl: no reactivo.

Trae ecografías: 21-10-2010: feto unico vivo cefalico longitudinal dorso derecho

fetocardia (+) biometrias para 29 semanas +/- 8 días placenta fundocorporal grado ii/iv

sin evidencia de desprendimiento. oci cerrado ila: 11 claro, cordón de 3 vasos. no se

observó circular de cordón . peso 1165 grs.

21-12-2010: feto único vivo longitudinal cefálico dorso derecho fetocardia de 152 lpm

peso 2854 grs ila 17 placenta fundica posterior grado ii oci cerrado cérvix largo cordón

de tres vasos. no malformaciones groseras. gestación de 35 semanas por biometrías.

perfil biofísico de 8/8.

r/s: niega

Examen fisico:

Oresion arterial: 130/90 frecuencia cardiaca: 75 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, t:

36 peso: 75 kgrs

Cyc: mucosa oral humeda, conjuntivas rosadas, no adenopatias. cardiopulmonar: ruidos

cardiacos rítmicos, murmullo vesicular presente sin sobreagregados. abdomen: globoso

por utero gravido con au: 36 cms feto unico vivo longitudinal cefalico dorso derecho,

fcf: 150 lpm. no se evidencia dinamica uterina. puño percusion bilateral negativa.

Examen Físico.

Genitourinario: genitales externos normoconfigurados. al tacto vaginal: cuello

posterior blando largo oce cerrado.

Extremidades: edema grado ii, llenado capilar normal, pulsos distales presentes.

Impresión Diagnóstica

1. embarazo de 36 semanas por fum.

2. feto unico vivo.

3. trastorno hipertensivo del embarazo a descartar.

4. infeccion de vias urinarias a descartar.

Plan

1. perfil toxémico completo: hemograma, creatinina, acido urico, bun, bilirrubinas, tgo,

tgp, tp, tpt, ldh, proteinas al azar y ecografia doppler.

2. monitoreo fetal.

3. uroanalisis.

4. revalorar con resultados.

Paciente con perfil toxémico dentro de parámetros normales. parcial de orina patológico

compatible con ivu, monitoreo reactivo, con buena variabilidad fcf basal 140 lpm, sin

evidencia de actividad uterina. se revalora y se encuentra que persiste con presiones

arteriales de 135/90, sin síntomas neurohipertensivos.

Diagnósticos

1. embarazo de 36 semanas por fum

2. feto unico vivo.

3. trastorno hipertensivo del embarazo (preeclampsia a descartar).

4. infeccion de vias urinarias.

Plan

1. hospitalizar

2. cloruro sodio 0.9% 500cc bolo, 1000cc mantenimiento.

3. cefalotina 1 gr cada 8 horas por 7 dias. previa toma de urocultivo + antibiograma.

4. acetaminofen 1 grs cada 8 h

5. pcr y proteinas en 24 horas.

6. control de presion arterial y frecuencia cardiaca fetal.

Evolución

Paciente quien durante su estancia hospitalaria el 26-12-2010 refiere presentar dolor en

hipogastrio asociado a aumento del tono abdominal, refiere movimientos fetales

presentes y expulsión de secreción mucosa al ir al baño, por lo que se decide realización

de monitoreo fetal el cual reporta reactivo con escasa variabiliadad fcf basal de 150 lpm

contracciones uterinas presentes por lo que se traslada a sala de observación. se realiza

tacto vaginal donde se encuentra dilatación de 3cms, bto: 80%, membranas abombadas.

Se realiza diagnóstico de:

1. embarazo de 36 semanas por fum

2. feto unico vivo

3. trabajo de parto en fase latente.

4. trastornohipertensivo del embarazo (preeclampsia a descartar).

5. infeccion de vias urinarias.

se inicia nifedipino 20 mgrs.

Se inicia cesarea el 27-12-2010 a las 4:50 am se extrae producto vivo sexo femenino

podalico liquido amniotico meconiado. se hace entrega a pediatria. se extrae placenta

completa, se administra 10 u de oxitocina, dipirona 2.5 mgrs, se termina procedimiento

a las 5:30 am sin complicaciones y se traslada paciente a sala de recuperación bajo

anestesia raquidea.

Se revalora paciente con signos vitales: fc: 70 ta: 90-50/80-40 fr: 16 diuresis: menor de

50 cc en hora y media, sangrado vaginal profuso, se inicia transfusión de 2 unidades de

glóbulos rojos y 2 unidades de plasma.

Pobre respuesta a medidas de código rojo por persistencia de sangrado, útero

hipotónico, se considera realización de histerectomía.

Se explica a familiares y se traslada nuevamente a quirófano.

Diagnosticos UCI

1. pop inmediato de histerectomia subtotal màs anexectomia izquierda

2. anemia aguda secundaria a:

2.1 hemorragia postparto con inestabilidad hemodinamica.

3. pop de cesarea 27/12/10 por sfa.

4. puerperio quirurgico inmediato.

5. preeclampsia.

6. infección de vías urinarias

Diagnosticos

1.pop de histerectomia más anexectomía izquierda secundario a:

1.1. hemorragia postparto.

2. preeclampisa.

3. pop de cesarea por sfa.

4. puerperio quirurgico mediato

5. sindrome anemico.

6. infeccion de vias urinarias.

7. shock hipovolemico resuelto.

Tratamiento En Hospitalización

1. alfametildopa 500 mgrs cada 8 h

2. meropenem 1 gr iv cada 8 h (27.12.10 12:30)

3. acetaminofen 500 mgrs iv cada 6 horas.

4. omeprazol 20 mgrs cada 24h

Evolución satisfactoria sin sintomatologia neurohipertensiva, signos vitales: ta: 120/75

fc:84 fr: 16

se da egreso hopitalario el 04-01-01 con sulfato ferroso, acetaminofen

signos de alarma y recomendaciones.

Resultado De Patología

Se recibe utero con anexo izquierdo, el espécimen viene desprovisto de cuello uterino y

mide 18x10x18 cms y pesa 700 grs, la serosa es rosada y lisa apreciandose al corte un

miometrio trabeculado y carnoso engrosado con áreas reblandecidas y zonas de

hemorragia, la cavidad endometrial es triangular y contiene numerosos coagulos, el

anexo tiene una trompa de 4x0.6 cms de color pardo claro y un ovario de 4x3 cms con

edema intersticial y hemorragia.

Conclusion: hipertrofia miometrial con focos de hemorragia.

Hemorragia intersticial anexial

B

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