CASO CLÍNICO mportância do Diagnóstico, do Planejamento e...

CASO CLÍNICO

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Importância do Diagnóstico, do Planejamento e da Associação de Técnicas no Clareamento Dental. Caso Clínico

Importance of Diagnosis, the Planning and the Association of Techniques in Dental Bleaching. Clinical Case

Maurício Veiga de Bulhões*Síntia Oliveira Costa Peixoto**Patrícia de Castro Veiga***Leonardo Muniz****

Bulhões MV de, Peixoto SOC, Veiga P de C, Muniz L. Importância do diagnóstico, do planejamento e da associação de técnicas no clareamento dental. Caso clínico. J Bras Clin Odontol Int - Edição Especial 2006: 01-06.

Os benefícios do clareamento dental são inquestionáveis, entretanto a etiologia do escurecimento

dos dentes pode ter caráter multifatorial de forma que o tratamento se torna complexo, requerendo

um correto diagnóstico das alterações de cor para que seja selecionada a técnica clareadora, ou

até mesmo a associação de técnicas para obtenção do sucesso. Este trabalho tem como objetivo

discutir aspectos referentes ao diagnóstico e tratamento estético seletivo de um paciente que

apresenta diferentes graus de escurecimento dos dentes determinado por causas variadas. No

caso clínico relatado, a associação das técnicas de clareamento de consultório e de clareamento

progressivo para o tratamento dos dentes despolpados e a utilização do clareamento caseiro ou

de consultório para os dentes polpados favoreceu um excelente resultado estético.

PALAVRAS-CHAVE: Clareamento dental; Alteração de cor; Estética dentária.

Cirurgião-Dentista Graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia. Rua Renato Medrado, 14/502 Salvador-BA 40080-130; e-mail: [email protected]ã-Dentista Graduada pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia. Cirurgiã-Dentista Graduada pela Faculdade de Odontologia da Fundação de Desenvolvimento e Ciência.Mestre em Clínica Odontológica – Dentística FOUFBA, Especialista em Endodontia CEBEO-FOUFBA.

INTRODUÇÃOO clareamento dental repre-

senta uma excelente opção de tratamento estético e está indicado para pacientes com alteração de cor relacionada à hemorragia pós-trauma, necrose pulpar, calcifi cação distrófi ca da polpa, a pacientes com dentes naturalmente escurecidos, ou ao escurecimento decorrente do processo fi siológico de desgaste do esmalte e deposição de dentina1,2. Tem, ainda, um papel fundamental

para o tratamento de pacientes jo-vens, os quais não apresentam uma estabilidade da sua margem gengi-val3, e para a resolução de alguns casos de fl uorose e manchamento por uso de tetraciclina1,4. A possibili-dade de resultados satisfatórios sem necessidade de desgaste corrobora com o estágio atual da Odontologia, que busca cada vez mais a preserva-ção dos tecidos.

Apesar dos benefícios, o clare-

amento implica em riscos para o paciente. No clareamento de dentes despolpados, a reabsorção cervical externa representa a maior preocu-pação dos cirurgiões-dentistas, uma vez que pode determinar a perda do dente5,6. Já no caso de tratamento de dentes polpados, têm sido relatados na literatura casos de sensibilidade trans e pós-operatória7. Indepen-dentemente do estado do tecido pulpar, alguns trabalhos reportam

2 Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada e Saúde Bucal Coletiva - Edição Especial 2006: 01-06


o alto índice de recidiva associado às diferentes técnicas de clareamento8,9.

Dessa forma, faz-se necessário um correto diagnóstico para cada caso clínico. O conhecimento dos fatores que contribuem para o escurecimento dental, do mecanismo de ação dos agentes clareadores e o domínio da técnica selecionada são necessários para um adequado planejamento, pois a depender da etiologia, os materiais e técnicas podem apresentar um resul-tado limitado.

Considerando-se a condição pul-par, são várias as opções de técnicas de clareamento. Para dentes polpados, o clareamento caseiro ou em consul-tório; e para dentes despolpados se destacam o clareamento progressivo e o clareamento de consultório com aplicação do agente clareador externa e/ou internamente associado a uma fonte de energia10. A escolha da téc-nica está relacionada com a causa do escurecimento, com a saúde e tempo disponível do paciente e com as con-dições dentais e periodontais, sendo, muitas vezes, necessária a associação de técnicas para a obtenção de resul-tados favoráveis, principalmente em casos de grande complexidade. Este trabalho tem como objetivo discutir aspectos referentes ao diagnóstico, planejamento e associação de técni-cas utilizadas no clareamento dental, a partir da apresentação de um caso clínico.

RELATO DE CASOPaciente do sexo masculino, 31

anos, procurou o ambulatório de dentística III da Faculdade de Odonto-logia da Universidade Federal da Bahia relatando um desconforto estético determinado pelo escurecimento da face vestibular do incisivo central

superior esquerdo (ICSE) e do incisivo lateral superior direito (ILSD) (Figura 1), e que este fato já durava 10 anos. Ao exame radiográfi co observou-se obturação parcial do conduto do ILSD e tratamento endodôntico com excesso de material obturador em contato com a câmara pulpar nos dois dentes, o que pode ter determinado o escurecimento1 (Figura 2). Ainda em relação ao diagnóstico, observou-se uma alteração de cor menos intensa no incisivo lateral superior direito, que apresentava restauração Cl III na face mesial, porém respondeu positiva-mente ao teste de vitalidade pulpar (Endo-Frost - Roeko) (Figura 3).

Após o retratamento endodôntico do ILSD (Figura 4) foi realizado o regis-tro da cor dos dentes do paciente e como o incisivo central superior direito apresentava uma tonalidade clara, resolveu-se utilizá-lo como referencial de cor para a arcada superior (Figura 5). Em relação à arcada inferior, os dentes apresentavam-se mais escurecidos que os superiores vitalizados, sendo indicado, ao paciente, o clareamento deles (Figuras 6, 7 e 8). Clinicamente, além da diferença de tonalidade dos dentes, é importante notar restaura-ções classe III defi cientes em todos os incisivos superiores (Figuras 6, 7 e 8).

Estabelecido o diagnóstico, o tra-tamento foi realizado em três fases: 1ª Fase - Clareamento dos ICSE e ILSD

Previamente aos procedimentos clareadores nos dentes despolpados, foi obtida a medida da altura das coroas (Figuras 9 e 10), sendo essas medidas acrescidas de 3 mm para a desobstrução parcial do canal (Figuras 11 e 12) e confecção de barreiras com resina composta transparente (Tetric

Figura 1: Imagem do sorriso inicial do paciente evidenciando a desarmonia de cor dos seus dentes.

Figura 2: Radiografi a periapical sugerindo falha na obturação do canal radicular do ILSD. Notar, também, o excesso de material obturador em contato com a câmara pulpar nos ICSE e ILSD.

Figura 3: Teste de vitalidade pulpar sendo realizado no ILSE.

Ceram - Ivoclar/Vivadent, lote: C10554), utilizadas para o selamento da entrada dos condutos. Foi realizada, então, a profilaxia dos dentes e isolamento absoluto do campo operatório.



Figura 4: Aspecto radiográfi co após o retratamento endodôntico do ILSD.

Figura 5: Registro da cor inicial dos dentes.

Figura 6: Vista frontal dos dentes. Observar que além da desarmonia de cor da arcada superior, a arcada inferior de uma forma geral também se apresenta escurecida.

O tratamento da arcada superior envolveu, inicialmente, o clareamento dos dentes ICSE e ILSD, a partir da asso-ciação da técnica de consultório com a técnica de clareamento progressivo.

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Figuras 7 e 8: Visão lateral inicial dos dentes do paciente.

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Figuras 9 e 10: Registro da altura das coroas clínicas dos ILSD e ICSE.

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A técnica de consultório envolveu aplicações do peróxido de hidrogê-nio a 35% (Whiteness HP – FGM, lote: 150903) interna e externamente. O produto permaneceu em contato

Figuras 11 e 12: Medição da quantidade de material obturador a ser removido para a confecção da barreira.

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com os dentes durante 10 min, sendo ativado com fotopolimerizador (Opti-light 600, Gnatus Equip. Med. Odont. Ltda., calibrado em +500 mW/cm2) durante 2 min de forma alternada nas unidades (Figura 13). Após 3 apli-cações do peróxido de hidrogênio a 35% com lavagem e secagem entre as aplicações, a câmara pulpar foi secada, preenchida com peróxido de carbamida a 37% (Whiteness Super Endo – FGM, lote: 050203) e selada com cimento provisório durante 7 dias (Clareamento progressivo - Nutting e Poe11) (Figura 14).

Estes procedimentos foram re-petidos por três semanas, quando se observou a proximidade de cor do ICSE em relação ao ICSD e a similarida-de de cores entre os incisivos laterais superiores (Figura 15).2ª Fase – Clareamento das Unidades Superiores com Exceção do ICSD

O clareamento foi realizado nas unidades superiores no intuito de ho-



mogeneizar o resultado obtido. Com exceção do ICSD, os demais dentes foram clareados externamente utili-zando-se o peróxido de hidrogênio a 35% (Whiteness HP – FGM) (Figura 16). Durante as aplicações foram seguidos os mesmos protocolos anteriormente descritos e para os dentes polpados foi aplicado um gel incolor de fl uoreto de sódio a 2%, (Desensibilize KF 2% – FGM, Lote: 050603) para prevenção ou alívio da sensibilidade, ao fi nal das aplicações do agente clareador. Duas outras sessões foram realizadas obten-do-se, então, um resultado satisfatório na arcada superior (Figura 17).3ª Fase – Clareamento Caseiro da Arcada Inferior

Para a realização do clareamento caseiro, foi feita uma moldagem da ar-cada inferior do paciente com alginato, vazado o molde com gesso pedra, e em seguida foi confeccionada uma moldeira de acetato, a qual foi entre-gue ao paciente junto com o peróxido de carbamida a 10% (Whiteness Per-fect – FGM, lote: 080903). Instruiu-se a aplicação de pequena quantidade do produto na face vestibular da moldeira, que deveria ser utilizada 2 vezes ao dia, com duração de 1 hora cada aplicação. Um bom resultado foi obtido em 2 semanas.

Finalizado o clareamento, aguar-daram-se 14 dias para a troca das restaurações dos incisivos superiores, objetivando-se uma estabilização da cor dos dentes clareados e a redução de oxigênio livre, o qual pode interferir na polimerização da resina compos-ta12. Com a troca das restaurações observou-se um bom resultado esté-tico (Figuras 18, 19 e 20) e o que é mais importante: a satisfação do paciente (Figura 21).

Figura 13: Gel de peróxido de hidrogênio a 35% manipulado e aplicado nos ILSD e ICSE.

Figura 14: Gel de peróxido de carbamida a 37% sendo aplicado no interior da câmara pulpar.

Figura 15: Vista da arcada superior evidenciando uma similaridade de cor dos incisivos laterais e uma proximidade de cor do ICSE em relação ao ICSD.

Figura 16: Aplicação do gel de peróxido de hidrogênio a 35% nos dentes superiores, exceto no ICSD.

Figura 17: Visão frontal após o clareamento da arcada superior.

Figura 18: Visão frontal após o clareamento e substituição das restaurações defi cientes.

Figuras 19 e 20: Visão lateral após a fi nalização do tratamento.

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Figura 21: Imagem do sorriso do paciente ao fi nal do clareamento dental.

DISCUSSÃOA grande divulgação dos bene-

fícios estéticos obtidos com o clare-amento tem causado o fascínio do paciente, do aluno de odontologia e do cirurgião-dentista. Porém, cabe ao profi ssional de odontologia cautela durante a indicação, planejamento e execução do clareamento, uma vez que os resultados almejados podem não ser totalmente obtidos. O escla-recimento do paciente quanto aos riscos e possibilidades do tratamento, dividindo-se as responsabilidades, faz-se importante.

A previsibilidade de um efeito clareador existe, entretanto o quanto o dente irá clarear é uma dúvida, uma

vez que alguns dentes se apresen-tam menos permeáveis aos agentes clareadores. Os dentes despolpados normalmente requerem uma maior quantidade de sessões para o clare-amento1, e por este fato, no presente caso, foi realizado inicialmente o clare-amento apenas do ICSE e do ILSD. A aplicação do produto de forma indis-criminada na arcada superior poderia determinar o clareamento acentuado dos dentes polpados, o que acaretaria no insucesso do trabalho, já que nos dentes despolpados graus acentuados de clareamento seriam muito difíceis de serem alcançados. Vale ressaltar que foram necessárias 5 sessões envolvendo associação de técnicas

(1ª fase e 2ª fase) para a obtenção de um resultado estético satisfatório dos dentes despolpados, ou seja, tons equivalentes ao do ICSD; enquanto que para os dentes polpados foram necessárias 2 sessões de clareamento de consultório. O tempo de escure-cimento dos incisivos despolpados (10 anos) pode ter difi cultado a ação das substâncias clareadoras, como também pode vir a aumentar os riscos de recidiva8. Considerando essa pos-sibilidade, foi orientada ao paciente uma dieta contendo alimentos menos ácidos e com menos pigmentos, para possibilitar uma maior longevidade do resultado.

Ainda em relação aos riscos do cla-reamento, durante os procedimentos foram tomados alguns cuidados para evitar reabsorções cervicais externas nos dentes tratados endodonticamen-te, a exemplo da utilização de uma barreira de resina composta vedando a entrada dos canais radiculares e a não utilização do peróxido de hidrogênio intracâmara pulpar no clareamento progressivo13.

Os resultados obtidos na arcada inferior foram satisfatórios, porém uma leve sensibilidade foi relatada pelo paciente, ao contrário da arcada superior. A utilização de bochechos com Flúor foi sufi ciente para controlar essa sensibilidade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Para a obtenção de estética com mínimos riscos para o paciente é importante um correto diagnóstico, esclarecimento do paciente, plane-

jamento do tratamento e seleção de técnicas que minimizem a possibili-dade de efeitos adversos relacionados ao clareamento. A associação de téc-

nicas, no presente estudo, contribuiu para um resultado estético bastante satisfatório.

AGRADECIMENTOSÀ FGM pela doação do material necessário para o clareamento.



Bulhões MV de, Peixoto SOC, Veiga P de C, Muniz L. Importance of diagnosis, the planning and the association of techniques in dental bleaching. Clinical case. J Bras Clin Odontol Int - Edição Especial 2006: 01-06.

The benefi ts of dental bleaching are unquestionable, however the etiology of tooth darkening may be

of a multi-factorial nature, so that treatment becomes complex, requiring correct diagnosis of color

alterations to enable the bleaching technique, or even an association of techniques to be chosen, in

order to be successful. The objective of this study is to discuss aspects with reference to diagnosis and

selective esthetic treatment of a patient that presents different degrees of tooth darkening determined

by various causes. In the reported clinical case, the association of consulting room bleaching techniques

and walking bleaching for the treatment of de-pulped teeth, and the use of home or consulting room

bleaching for teeth with pulp, favored an excellent esthetic result.

KEYWORDS: Dental bleaching; Color alteration; Dental esthetics.

REFERÊNCIAS1. Pécora JD, et al. Guia de clareamento dental. São Paulo: Ed. Santos; 1996. p.48.

2. Lopes GC, Pezzini R, Baratieri LN, Monteiro JRS, Vieira LCC. Uma intervenção conservadora na restauração de dentes anteriores escurecidos após traumatismo. J Bras Clin Odontol Int 2001; 5(28):350-354.

3. Waterhouse PI, Numm M. Intracoronal bleaching of nonvital teeth in children and adolescentes interim results. Quintessence Int 1996; 27(7):447-453.

4. Macedo RP, Busato ALS, Gonzales PAH. Clareamento de dentes manchados por tetraciclina. J Bras Clin Odontol Int 2001; 5(29):367-375.

5. Harrington GW, Natkin E. External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J Endod 1979; 5(11):344-348.

6. Madison S, Walton R. Cervical root resorption following bleaching of Endodonticaly treated teeth. J Endod 1990; 16(12):570-4.

7. Haywood VB, et al. Effectiveness, side effects and long-term status of nightguard vital bleaching. J Am Dent 1994; 125:1219-1226.

8. Beliváquia MV, et al. Reabsorção cervical externa após clareamento dental. RGO 1995; 43(2):81-84.

9. Friedman S. Internal bleaching: long-term out comes and complications. J Am Dent Assoc 1997; 128:51-55.

10. Mcisaac RS, Hoem MM. Intracoronal bleaching: concerns ans concideratios. J Can Dent Assoc 1994; 60:57-64.

11. Nutting EG, Poe GS. A new combination for bleaching teeth. J Calif Dent Assoc 1963; 31(9):289-91.

12. Titley KC, et al. Adhesion of a resin composit to bleached and unbleached human enamel. J Endod Dent Traumatol 1993; 19(3):112-115.

13. Kehoe JC. pH reversal following in vitro bleching of pulpless teeth. J Endod 1987; 5(13):3-9.

Recebido em: 05/02/2004Aceito em: 04/10/2004

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