Caso clínico: Juan Castro García

Universidad Nacional Mayor De San Marcos

Nº HC: 25109

Paciente: Castro García Juan De Dios

Edad: 6 años 11meses Fecha: /04/12

Operador: Morales Jiraldo Juan

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

TUTOR: DRA. JUANA BUSTOS OPERADOR: MORALES JIRALDO JUAN PACIENTE: CASTRO GARCÍA JUAN DE DIOS


Nº HC: 25109




UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA Paciente: Castro García Juan Tipo : Colaborador Edad : 6 años 11 meses Género:Masculino Operador : Morales Jiraldo Juan Tutor : Dra. Juana Bustos

RIESGO SISTEMICO: BAJO

CONTROLES ENTRADA INTERMEDIO SALIDA FIRMA TUTOR

FECHA

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

CONDUCTA (U.N.M.S.M )


Nº HC: 25109





Nº HC: 25109




A) FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Juan

Apelativo : Juancito

Edad : 6 años 11 meses

Fecha de Nacimiento : 04/05/05

Lugar de Nacimiento : San Miguel

Grado de Instrucción : Segundo de Primaria

Sexo : Masculino

Domicilio : Av. La Paz 488 interior 3

Persona responsable : García Karla

Parentesco : Mamá

B) MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

“Mi hijo tiene muchos dientes picados y quiero que le curen”

Motivo de la Consulta (Del Operador)

Madre refiere que su niño tiene dolor hace 2 semanas de baja intensidad provocado al momento

de masticar, en la zona posteroinferior en el lado izquierda. No tomó ningún medicamento.

C) ANTECEDENTES

1) Familiares:

o Ninguna

2) Del estado de salud general del niño

2.1. Fisiológicos

A) Prenatales: Madre ingirió vitaminas y hierro. Embarazo normal.

B) Natales.- del parto: A término, 36 semanas mediante parto natural. No se presentaron

trastornos en el nacimiento.


Nº HC: 25109




C) Post natales: Lactancia materna: desde el nacimiento hasta los 2 años, a partir de los 2

años tomó la leche artificial hasta la edad de 6 años. La lactancia diurna y nocturna (mixta).

Uso de edulcorantes. Utilizó miel para la leche y jugos.

Alimentación. Actualmente prefiere los alimentos blandos, mastica bien aunque prefiere no

hacerlo por un periodo de tiempo muy prolongado. No ingiere alimentos licuados ni

necesita comer alimentos sólidos junto con la ingesta e líquidos.

2.2. Patológicos

No refiere enfermedades durante la infancia. No hospitalizaciones.

No ha tenido tratamiento psicológico.

Vacunas completas.

3) Conducta psicosocial

3.1. Del niño : Paciente colaborador y extrovertido

3.2. De los Padres : Sobreprotegen.

4) Del estado de Salud Estomatológico del Niño

Tiene antecedentes odontológicos de caries. Se le hizo fluorización en gel. Experiencia previa

agradable.

Hábitos, se cepilla los dientes tres veces al día. Utiliza enjuague bucal; es supervisado durante

el acto de cepillado.

Presenta respiración nasal y onicofagia, no utilizó chupón.

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente de 6 años y once meses, género masculino, asiste a la consulta refiriendo dolor hace 2 semanas

de baja intensidad provocado al momento de masticar en la zona posteroinferior en el lado izquierda.

Es un paciente colaborador y extrovertido, con experiencia odontológica previa agradable.

Se cepilla los dientes 3 veces al día con supervisión de sus padres. Presenta onicofagia y no usó chupón.


Nº HC: 25109





Nº HC: 25109




A) EXAMEN FISICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso : 26 Kg.

Talla : 122 cm

Locomoción : Tiene marcha estable, no necesita ayuda para desplazarse

Piel y anexos : Piel hidratada, tez trigueña, cabello lacio y delgado, adecuadamente

implantados de color negro.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido, cantidad normal.

B) FISICO LOCAL O REGIONAL:

Exobucal

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial

Perfil : Recto

Facies : Simétrico

ATM : Apertura y cierre normal, sin ruidos ni dolores.

Ganglios: Tamaño normales no presenta lesiones ni adenopatías aparentes, sin dolor a

la palpación.

Respiración : Nasal

Endobucal

Labios : delgados, competentes, hidratados, simétricos, presenta pequeña lesión en

el labio inferior.

Carrillos: Rosados coral, firmes, carúnculas permeables, ausencia de línea alba.

Frenillos: Tanto el frenillo superior como el inferior tienen inserción media y lineal.

Frenillo lingual de inserción baja

Paladar :

1. Duro: rosa coral, rafe medio conservado, rugas palatinas prominentes

2. Blando: Rosado coral, depresible, sin adenopatías aparentes, bien hidratado y

vascularizado.

Orofaringe: úvula única y con movilidad adecuada,

Lengua : Rosada, normogloso, papilas bien distribuidas, simétrica,


Nº HC: 25109




Piso de boca : Depresible, carúnculas sin alteraciones notorias,. Frenillo lingual bien

insertado.

Gíngiva:

1. Encía libre : Rosado coral de textura firme, humectada, puntillado presente.

Ligeramente eritematoso.

Encía adherida: rosa coral, puntilleado, bien insertada.

Saliva : Cantidad abundante, fluida, fluida, transparente

Dientes : Dentición mixta primera fase. Presencia de 23 piezas dentarias.

Oclusión :

Línea Media : dentaria superior conservada

Dentición Mixta / Permanente

RMD : Clase I

RMI : Clase I

RCD : N.R

RCI :

Overbite : 0 %

Overjet : 0 mm


Nº HC: 25109




DIENTES: ANALISIS PIEZA POR PIEZA

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA

Pieza 55: Con material obturador (cemento provisional) en cara oclusal. Lesión cavitada

superficial que compromete esmalte en cara palatina de color negro.

Pieza 54: Remanente radicular.

Pieza 53: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte en la cara palatina de color negro.

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

Pieza 24: Hipomineralización en zona vestíbulo oclusal, perla de esmalte en vertiente de cúspide

oclusal.

Pieza 65: Con material de obturación (resina) en cara oclusal.

Pieza 26: Lesión cavitada superficial que compromete esmalte en fosas y fisuras de la cara oclusal

de color negro.

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA

Pieza 36: Presenta lesión cavitada superficial que compromete esmalte en fosas y fisuras de cara

oclusal de color negro.

Pieza 75: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en superficie oclusal

lingual de color marrón.

Pieza 74: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en superficie oclusal

lingual de color marrón.

Pieza 73: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en cara distal de color

marrón.


Nº HC: 25109




HEMIARCADA INFERIOR DERECHA

Pieza 83: Lesión cavitada profunda que compromete esmalte y dentina en cara distal de color

marrón.

Pieza 84: Con material de obturación en cara oclusal (resina)

Pieza 85: Con material de obturación en cara oclusal (resina)

INDICE DE PLACA BACTERIANA

(CONTROL)

INDICE DE

GREEME - VERMILLON

SUPERIOR INFERIOR TI TM X

M I M M I M

55 51 65 85 71 75

2 2 3 2 1 2 3 9 12/6= 2

El índice de higiene oral, da como resultado 2

FACTOR R.E. = RIESGO ALTO


Nº HC: 25109




ODONTOGRAMA

Número de lesiones cariosas presentes: OCHO (8)

SEGUNDO FACTOR R.E (ODONTOGRAMA) = RIESGO ALTO


Nº HC: 25109





Nº HC: 25109




RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES

ZONA MOLAR SUPERIOR DERECHA

Pieza 55: Imagen radiopaca que compromete esmalte y dentina en corona e interradicular

compatible con material obturador.

Pieza 54: imagen radiolucida en la totalidad de la corona. Reabsorcion radicular.

ZONA MOLAR INFERIOR IZQUIERDA

Pieza 73: Imagen radiolucida que compromete esmalte y

dentina en cara distal.


dentina en superficie oclusal. Imagen radiolucida en el

espacio periodontal.


dentina en superficie oclusal. Imagen radiolucida en el el

espacio periodontal.

ZONA MOLAR INFERIOR DERECHA


dentina en cara distal.

Pieza 84: imagen radiopaca en a nivel de cámara pulpar y

superficie oclusal compatible con material de obturación.

Pieza 85: imagen radiopaca en a nivel de cámara pulpar y

superficie oclusal compatible con material de obturación.


Nº HC: 25109





Nº HC: 25109




ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO

I. EN OCLUSION

DENTICION MIXTA : Primera fase.

II. (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over Bite: 0 %

PLANO SAGITAL

Over Jet: 0 mm

Relación Molar

Derecha: clase I

Izquierda: clase I

Relación Canina

Derecha: Clase I

Izquierda: Clase I

Plano de oclusión

Normal

No presenta curva de spee.

PLANO TRANSVERSAL

Línea media

Línea media dentaria superior conservada


Nº HC: 25109




II. VISTA OCLUSAL

Forma:

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

FORMA Forma oval Cuadrangular

SIMETRÍA Simétrico Simétrico

PALADAR Forma de “U”. Profundo -----

Dientes:


TAMAÑO

Mediano, en relación con la arcada

dental

Mediano, en relación con la arcada

dental

N˚

PRESENTES

16, 55, 54, 53, 52, 51, 61, 62, 63,

24, 65, 26.

36, 75, 74, 73, 72, 31, 41, 83, 84,

85, 46.

AUSENTES

18, 17, 1.5, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23,

25, 27, 28.

38, 37, 35, 34, 33, 32, 42, 43, 44,

45, 47, 48.


G

I

R

O

V

E

R

S

I

O

N

E

S

SUPRAVERSION ----- -----

INFRAVERSION ----- -----

VESTIBULOVERSION (83)ligeramente (73) ligeramente

PALATOVERSION (52, 53) ligeramente (63) ligeramente

MESIOVERSION ----- -----

DISTOVERSION ----- -----


Nº HC: 25109




SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS NO NO

APIÑAMIENTO ----- -----

Espacios:

SUPERIOR INFERIOR

PRIMATE (52-53) -----

DESARROLLO ---- -----

Clasificación:

SUPERIOR INFERIOR

BAUME ----- -----

ANGLE Clase I Clase I

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Se observa que el niño presenta vestibuloversión de las piezas 73y 83, además una palatoversión de

las piezas 52,53 y 63 con presencia de mordida cruzada anterior entre 52, 53/83 y 63/73.


Nº HC: 25109





Nº HC: 25109




FICHA DIETETICA

ALIMENTO HORA

1° DIA

(sábado)

2° DIA

(domingo)

3° DIA

(lunes)

4° DIA

(martes)

EXTRAS ------ ------------- ------------- ------------- -------------

DESAYUNO

7:30 am.

9:00 am.

(1) taza de leche +

(2) cdas de

Nesquick

(1) pan jamonada

con queso

(1) taza de leche +

(1) cdas de

Nesquick

(2) pan jamón

(1) taza de leche +

(2) cdas de

Nesquick

(1) pan con

mantequilla

(1/2) taza de leche

+ (2) cdas de

Nesquick

(1) huevo frito

(1) pan

EXTRAS 11:00 am. ------------- ------------- (1) plátano (1) plátano

ALMUERZO

2:00 pm.

3:00 pm.

(1/2) plato de

cau-cau

(1) vaso de

limonada

(1/2) plato de

estofado de pollo

(1) vaso de

inca-kola

(1/2) plato de

ceviche

(1) vaso de

coca-cola

(1/2) plato de

lasaña

(1) vaso kola

inglesa

EXTRA 4:30 pm. ------------- ------------------- (1) vaso de yogurt -------------

CENA 8:00 pm. -------------

(1) plato arroz con

huevo

(1) taza de leche +

(2) cdas de

Nesquick

(1/2) plato de

tallarines blanco

con huevo y hot

dog

(1) palo de

anticucho

(1) vaso de chicha

(2) hot dog

EXTRA 9:00 pm. ------------- ------------- (2) panes

(1) taza de leche +

(1) cdas de azúcar

(2) panes


Nº HC: 25109




ANALISIS DIETETICO

ALIMENTOS

1° DIA

(sábado)

2° DIA ç

(domingo)

3° DIA

(lunes)

4° DIA

(martes)

SÓLIDOS ------------- ------------- ------------- -------------

LÍQUIDOS

(1) taza de leche + (1)

cdas de Nesquick

(1) vaso de

inca-kola

(2) taza de leche +

(4) cdas de Nesquick

(1) vaso de yogurt

(1) vaso de

inca-kola


cdas de Nesquick

(1) vaso de

coca-cola

(1) vaso de yogurt

(1/2) taza de leche +

(2) cdas de Nesquick

(1) vaso kola inglesa

(1) vaso de chicha


cdas de azúcar

Total de

exposiciones

2 exposiciones 3 exposiciones 3 exposiciones 4 exposiciones

Promedio De Exposiciones Diarias: 3 exposiciones

FACTOR R.E. = RIESGO BAJO


Nº HC: 25109




DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1º Factor

EXPERIENCIA DE CARIES = 8 lesiones cariosas Alto

2º Factor

INDICE DE GREENE – VERMILLON = 2,5 Alto

3º Factor

ANALISIS DIETETICO = 3 exposiciones diarias Bajo

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO


Nº HC: 25109




CONSEJO DIETETICO

El paciente Juan De Dios Castro García de 6 años y 11 meses , presenta Riesgo Estomatológico Alto.

Se aconseja a la madre, que el niño no debe consumir líquidos o alimentos que contengan azucares

procesados en exceso, la cantidad al día debe ser menor a 3 veces y de preferencia durante el

desayuno almuerzo y cena.

Juan, consume demasiada gaseosa, lo cual es una ingesta innecesaria de azúcar.

Se observa que la cantidad de alimento que se consume en el almuerzo y cena no es mucha, se

debería consultar con un nutricionista para que pueda dar una orientación más adecuada.

Otra característica resaltante es que Juan no consume una cantidad apropiada de vegetales, se

recomienda el consumo de los mismos agregando ensaladas cocidas o crudas en el almuerzo

para poder tener una dieta completa.

Una ingesta de azúcares adecuada sería mediante las frutas, las cuales no se aprecian en la dieta

de Juan, se debería procurar incorporarlas como por ejemplo en jugos o ensaladas. También

variar las frutas que se consuma para que no fatigue al niño.


Nº HC: 25109





Nº HC: 25109




VISTA DE FRENTE

Tez trigueña, cejas semipobladas, ojos de color negro, grandes, pestañas pequeñas, negras y rectas.

Cabello lacio, corto, negro, abundante.

Rostro simétrico, cara con forma ligeramente ovalada. Cuello corto y delgado.

Labios delgados, continuos de color rosado pálido, simétricos.

Tejido celular subcutáneo óptimamente distribuido.

Se observan los tres tercios del rostro son prácticamente iguales.


Nº HC: 25109




VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA

INTERCUSPIDACIÓN

EN OCLUSION

Encía de color rosado coral.

Presencia de placa bacteriana en zona marginal/cervical de los dientes antero-superiores.

Dientes: Linea media inferior desviada hacia la derecha.

Diente 42 sin erupcionar

Mordida cruzada 52,53/83 y 63/73.


Nº HC: 25109




VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

Forma de arcada: Ovalada

Paladar profundo, de color rosado coral, rafe medio bien marcado; papila incisiva de tamaño

normal.

Denticion mixta , primera etapa.

Presencia de 9 deciduas y 3permanentes.

Piezas por erupcionar 18, 17, 1.5, 14, 13, 12, 12, 21, 22, 23, 25, 27, 28.

Se observan lesiones cavitadas en las piezas 54, 53 y 26.

Se observan piezas obturadas (55 y 65) y remanente radicular (54)

DIENTES


Nº HC: 25109




VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

Forma de arcada: Cuadrangular

Piso de boca semiprofundo, color rosado coral. Saliva abundante

Dentición Mixta: Primera fase

Presencia del siete piezas deciduas y cuatro permanentes.

Piezas por erupcionar 32, 33, 34, 35, 37, 38, 42, 43, 44, 45, 47 y 48.

Lesiones cariosas cavitadas en piezas 75, 74, 73, 83.

DIENTES


Nº HC: 25109





Nº HC: 25109




a) Diagnóstico General

Paciente en ABEG. Sin riesgo aparente al tratamiento odontológico.

b) Diagnóstico Estomatológico

b.1 Riesgo Estomatológico

Riesgo Estomatológico : Alto.

b.2 Tejidos Blandos

Gingivitis marginal generalizada asociada a placa bacteriana.

b.3 Tejidos Duros

1. Caries dental

Con presencia de lesiones en las piezas 55, 53, 26, 36, 75, 74, 73 y 83.

b.4 Oclusión

Alterada.

Mordida cruzada anterior 52, 53/83 y 63/73.


Nº HC: 25109





Nº HC: 25109




a) Fase Educativa

Aprestamiento

Fisioterapia oral: técnica de cepillado

Control de placa bacteriana.

b) Fase Preventiva

Dentífrico fluorado

Aplicación de gel de flúor fosfato acidulado al 1,23%

c) Fase rehabilitadora: Operatoria dental

Exodoncia de la pieza 54

Tratamiento pulpar: piezas 74 y 75

Restauración de piezas con lesión cariosa:

Resina: piezas 55, 53, 26, 36, 73 y 83.

Coronas: piezas 74 y 75

Ortodoncia: mantenedor de espacio (banda y ansa) en espacio de la 54.

d) Fase de Mantenimiento

Evaluación periódica de la higiene dental, revisando el índice de placa bacteriana.

Evaluación clínica de las piezas dentales al finalizar el tratamiento operatorio cada tres

semanas, luego terminado el tratamiento.

Control radiográfico de dentición decidua y permanente.


Nº HC: 25109





Nº HC: 25109




El paciente es muy colaborador en todos los aspectos, acude puntualmente a sus citas.

Padres están interesados en los posibles tratamientos que este requiera.

Se le considera un paciente con BUEN PRONOSTICO para el tratamiento odontológico.

Caso clínico: Juan Castro García

Documents

Transcript of Caso clínico: Juan Castro García