Caso clínico

Maider Jimenez Arren

(R2 MF y C) Hospital Bidasoa

• Varón de 51 años es traido en ambulancia por hematemesis.

• Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas Epilepsia primaria Etilismo crónico activo. Fumador 40cig/día Ingreso en 2009 por hepatopatía crónica de probable origen tóxico (enolismo) con

hipertensión portal. Varices esofágicas grado II/IV sin signos de riesgo Ingreso mayo 2010 por descompensación ascítica y HDA (melenas) Tumor benigno pleural TBC pulmonar con derrame pleural bilateral en 2000 Tratamiento: sumial (propanolol), aldactone (espironolactona), omeprazol

• Enfermedad actual: Hematemesis y melenas desde hace 3 horas

. Exploración general: TA: 111/55 FC: 150 lpm FR: 28 rpm SatO2: 100% Mal estado general. Consciente y orientado. Pálido, mal perfundido. Taquipneico. C y C: ictericia conjuntival (no IY) AC: taquicardia AP: mvc Abdomen: blando y depresible, no signos de irritación peritoneal (no ascitis) EEII: no edemas

ETIOLOGIA HDA:

Ulcus Péptico: 50-60% (80% cesan espontáneamente)Lesiones Agudas de mucosas: 10-15%Varices Esofágicas: 5-10%Hernia de Hiato: 3-5%Síndrome Mallory-weiss: 3-5%Tumores: 3-5%

En la historia y en la exploración ¿qué falta por preguntar o explorar?

¿Qué pruebas hay que pedir?

• Pruebas complementarias: Analítica: Bil total 3.56, Bil D 2.34; Creatinina 1.32; glucosa 176; urea 79; Na 136; K

4.39; Troponina T 0.04; amilasa 28; CK 143; GOT 78, GPT 29. Hb 6; Hto 18.6%; plaquetas 109.000; leucocitos 11.200 (neutrófilos 81.8%; linfocitos 10%). Coagulación: INR 1.93; TTPA 33.08

ECG: taquicardia sinusal a 146 lpm

RX tórax (portátil): nódulo pleural izquierdo compatible con tumor fibroso ya descrito en estudios previos. Silueta cardíaca y parénquima sin alteraciones.

RX abdomen

Tacto rectal

¿Ante qué estamos?

Hemorragia Digestiva Alta activa en paciente hepatópata enólico con varices esofágicas

En situación hemodinámica inestable, moderada-grave……….: TAS> 100 y FC>120

GRADOS DATOS CLÍNICOS PÉRDIDA VOLEMIA

LEVE ASINTOMÁTICO < 10% (500ml)

MODERADATAS>100, FC<100, Till Test

(-)Frialdad aérea, ligera

palidez

10-25% (500-1200ml)

GRAVETAS <100,FC 100-120, Till

Test (+)Inquietud, sed, sudoración,

oliguria

25-35% (1250-1750ml)

MASIVATAS<70, FC>120

Intensa vasoconstricción periférica,, Shock

35-50% (>1750ml)

• La HDA secundaria a varices esófago-gástricas debe sospecharse ante todo paciente con HDA y datos que sugieran enfermedad hepática.

En pacientes cirróticos diagnosticados de VGE es la causa de la hemorragia en el 75-80% de los casos. En el 40% cede espontáneamente, aunque recidiva en 1/3 en

las primeras horas.

La mortalidad del 1er episodio es alta (25-35%). La mayor parte de las muertes se producen después de la recidiva hemorrágica precoz, que ocurre en el 30-50% de los pacientes entre los primeros días tras la hemorragia.

¿Cómo hay que tratarlo?

Vigilar periodicamente el estado hemodinámico, monitorización (TAS 111, FC 150)

2 vías venosas periféricas de grueso calibre (si cardiópata, nefrópata o shock canalizar vía venosa central)

Reponer volumen: suero salino al 0.9% alternando con suero glucosado al 5% ¿cuánto? 2000ml aprox (con suplementos de ClK) Mantener TAS>100

Hb 6. Transfundir tras pruebas cruzadas (pedir 4 unidades) o sangre total isogrupo (1 unidad de concentrados de hematíes leva la Hb 1 punto y el Hto 3-4%)

Concentrado de Hematíes (CH): Si Hto<30% o Hg <8g/dl 1CH aumenta 1 punto Hg y 3.5 puntos Hto

Plasma Fresco Congelado (PFC): 2 Unidades (1/8h)Si coagulopatía o INR>3 o requiere > 8-10 unidades de CH

Plaquetas: 1 UnidadSi plaquetas < 30.000 y sangrado activo (Objetivo:70.000)

Sangre Grupo 0 RH (-):Si inestabilidad hemodinámica o sangrado masivo

Oxigeno gafas nasales 2L/min (no mascarilla)

Sonda vesical (diuresis >50cc/h)

Sonda nasogástrica ?

Semiincorporado

• Vitamina K 1 ampolla i.v en 100 ml a pasar en 20 min/24h (disminuir el tiempo de coagulación)

• Omeprazol 80 mg i.v en bolo (seguir con perfusión)• Metoclopramida 1 ampolla i.v cada 8 horas• SOMATOSTATINA en tracto gastrointestinal reduce la secreción gástrica, inhibe la

motilidad y el tono y reduce la cantidad de sangre circulante por el área esplácnica y la tensión portal. Indicado en HDA producidas por varices esofágicas, junto a otras medidas.

- bolo inicial: 0.25 mg cada 15 minutos hasta 3 bolos - perfusión: 6 mg en 500 ml de SG al 5% a 21 ml/h

Ciprofloxacino profilaxis de peritonitis bacteriana espontánea

Tiamina 100 mg/24h (sdr. deprivación en alcoholismo activo)

Profilaxis de encefalopatía con lactulosa 20 ml/8h vía oral o enemas de limpieza

Eritromicina 500mg(250mg) en 100cc de SF a pasar en 15 min,30 min o 1 hora previa

a realizar la gastroscopia

Tratamiento endoscópico: Es diagnóstica, pronóstica y tratamiento

Varices esofágicas y subcardiales. Sangrado activo subcardial. Se colocan bandas sobre varices esofágicas y se realiza esclerosis con etanolamina de las varices subcardiales

• Pasa a CMI

Intubado. No le colocan SNG. Le siguen transfundiendo(concentrado de hematíes, plasma) de Hb 5 pasa a 8.8

Enemas efectivos con deposiciones melénicasOliguriaSe le retira intubaciónHemodinamicamente estable con taquicardia.TAS 150-160-----------LabetalolFebrículaSupuración de seroma por el brazo izquierdoGF N 4L/min---------sat 92-94%

Alta a planta de digestivo al 4º díaHb 8.6 se sigue transfundiendoTª 37.6

Alta a planta de digestivo al 5º día:Hb 8.6 se sigue transfundiendoTª 37.6O2 a 31%Tos, flemas Tª 38.3 (hemocultivos)Sat O2 88%

Esputo (–) Urocultivo (–)Punta de cateter (–)Cultivo seroma brazo (+) Estafilococo coagulasa negativoHemocultivos…..resultados pendientes

8ºdía:Comienza con HEMATEMESIS + hipotensión + desaturación O2 reservorio + primperam +bolo somatostatina……….Gastroscopia………..CMIShock séptico secundario a HDASonda Sengstaken-Blakemore…débito hemático de 2600 mlSe transfunden todo tipo de hemoderivadosprecisa dosis altas de NA, dopaminaAnuriaInestable, taquicárdico, hipotérmico, mal perfusión periférica