Caso Clínico: Febre reumática Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
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Caso Clínico: Febre reumática
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF
Janice Bauab de AssisCoordenação: Luciana SugaiHospital Regional da Asa Sul
10/7/2007www.paulomargotto.com.br
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História Clínica
Identificação: D. C. S., masculino, 9 anos, natural Brasília, procedência São Sebastião, peso 33kg.
QP: Dor no joelho direito, há 2 dias. HDA: Mãe informa que há 3 semanas
criança apresentou 3 picos febris não aferidos, associados a odinofagia. Procurou assistência médica no HRP, sendo diagnosticada amigdalite e tratada com Benzetacil.
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História Clínica
Apresentou melhora clínica permanecendo assintomático, até que há 1 semana, apresentou dor em articulação coxo femoral que cedeu espontaneamente, seguida de dor em articulação e pé direito. Com este quadro clínico, procurou este serviço onde permanece internado para investigação diagnóstica e tratamento.
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Revisão de sistemas Nega febre, perda ponderal,
astenia, cefaléia; tosse, espirro, coriza, dispnéia, cianose, dor torácica, vômitos, tenesmo e diarréia; alterações urinárias, edema e perda de consciência.
Relata Comunicação interventricular e forame oval patente
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Antecedentes fisiológicos Nascido de parto normal, gestação
sem intercorrências, Apgar 9, Peso ao nascer 3645g, comprimento 50cm, PC 34,5. Alta com 7 dias de vida
Vacinação completa DNPM normal
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Antecedentes patológicos e familiares
Nega internações, hemotransfusões, cirurgias prévias.
Nega alergias Mãe 47 anos, HAS Pai, 47 anos, saudável 6 irmãos: 5 saudáveis, irmã, 26 anos, HAS Nega antecedentes familiares de
cardiopatia, Dm, nefropatia e câncer.
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Hábitos de vida
Alimentação: Seio materno exclusivo até 1 mês de vida;
Dieta atual a da família; Reside em casa de alvenaria, em
região urbana, 4 cômodos, com rede de esgoto, água de consumo mineral, luz elétrica, tem galinhas no peridomicílio.
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Exame Físico BEG, eupneico, hidratado, normocorado,
acianótico, anictérico, ativo e reativo. FC 116bpm FR16irpm
Linfonodo móvel indolor fibroelástico, em cadeia cervical anterior esquerda – ângulo da mandíbula.
Oroscopia tonsilas hiperemiadas, hipertrofiadas, sem exsudação.
Pele, mucosa e fâneros, sem alterações. ACV: RCR em 2T bulhas normofonéticas, sopro
sistólico (4+/6+) em borda esternal esquerda inferior, com radiação para dorso, sopro diastólico em foco aórtico (4+/6+)
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AR: MVF sem RA Abdome: escavado, RHA +, normotenso,
indolor sem massas ou VMG palpáveis. Extremidades bem perfundidas, pulsos
cheios e simétricos, sem edema. Membros: discreto calor e edema em
joelho direito. SNC: sem sinais de irritação meníngea,
sem outras alterações.
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Exames complementares
RX de tórax (27/06/2007) Transparência pulmonar normal, Seios costofrênicos livres, Aumento de área cardíaca.
RX de joelho direito (26/06/2007) aumento das partes moles.
Hemograma (26/06/2007) Hg 12,0; Ht 34,6; leuc 9100 (74/01/18/5/1/1), Plaquetas 381000, VHS 54mm.
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Exames Complementares ECG (27/06/2007): sobrecarga de
átrio esquerdo e sobrecarga de ventrículo direito, ritmo regular e QT normais
RX de tórax (29/06/2007): aumento de área cardíaca
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Exames Complementares
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Hipóteses Diagnósticas Artrite Reumática Cardite Reumática Foramen oval patente,
Comunicação interventricular
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Tratamento Penicilina Benzatina a cada 21
dias Predinisona 2mg/kg/dia Captopril 1mg/kg/dia Albendazol por 3 dias
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Febre reumática Doença inflamatória sistêmica aguda Seqüela tardia de infecção das vias
aéreas superiores pelo Streptococcus pyogenes (beta-hemolítico do grupo A)
Comprometimento de articulações, tecido subcutâneo, pele, coração e sistema nervoso central
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Epidemiologia Predomina na faixa etária de 5 a
15 anos Rara antes dos 3 anos de idade Pode se manifestar em adultos Não há preferência de raça ou
sexo Doença característica do
subdesenvolvimento
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Fatores de risco Taxa de ataque de 3% História prévia de febre reumática,
principalmente a cardite reumática (taxa de ataque de até 50%)
Magnitude da resposta imunológica, mensurada pelos níveis de ASO
Baixo nível socioeconômico Ambientes aglomerados
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Patogênese Necessária infecção de orofaringe Infecções estreptocócicas de pele
justificam apenas quadros de glomerulonefrite
Cepas reumatogênicas são: M3,5,6,14,18, 19, 24
Consiste em uma reação auto-imune capaz de desencadear inflamação não-supurativa do tecido conjuntivo de determinados órgãos e sistemas
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Mimetismo molecular – semelhança química e estrutural entre antígenos bacterianos e tecido envolvido
Suscetibilidade genética;associação com HLA DR4 e DR2
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A partir da infecção de orofaringe pelo Streptococcus ß hemolítico, do grupo A. antígenos estreptocócicos seriam liberados, desencadeando uma resposta imunológica sistêmica, com sensibilização dos linfócitos T e B e consequente formação de anticorpos antiestreptocócicos com reatividade cruzada para estruturas cardíacas e provavelmente estruturas articulares e nervosas
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Manifestações clínicas Febre Artralgia Poliartrite Cardite Eritema Marginatum Nódulos subcutâneos Coréia de Sydenham
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Sintomas faríngeos relatados em 20-70% dos casos
Período de latência entre faringoamigdalite e FR: 2-4 semanas (mínimo de 1, máximo de 5 semanas)
Pneumonite reumática: manifestação rara caracterizada por infiltrados pulmonares na radiografia de tórax
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Critérios maiores-Poliartrite Manifestação mais
precoce e comum(60-80%)
Artrite poliarticular, assimétrica e migratória
Acomete grandes articulações periféricas (punhos, ombros, tornozelos, joelhos, cotovelos)
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Duração de 2-4 semanas Quadro auto-limitado Boa resposta aos salicilatos em 48 h Não há deformidade articular
permanente, nem evolução para artropatia crônica
Líquido sinovial revela-se inflamatório, com bacterioscopia negativa
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Cardite
Principal determinante do prognóstico
Mais comum em crianças pré-escolares e nas recidivas
Pode acometer os três folhetos cardíacos:pancardite reumática
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Pode ser classificada em leve, moderada e grave
Leve:taquicardia sinusal (desproporcional à febre), hipofonese de B1 e sopros discretos em foco mitral
Moderada: sinais de pericardite aguda (precordialgia, atrito pericárdico), sopros exuberantes(mitral ou aórtico), aumento moderado de área cardíaca na radiografia de tórax, sinais eletrocardiográficos de sobrecarga ventricular ou derrame percárdico
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Grave: insuficiência cardíaca(astenia, palidez, anorexia, dispnéia, hepatomegalia, edema, ritmo de galope, estase jugular)
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Endocardite e Valvulite Reumáticas
Regurgitação valvar devido a edema e amolecimento do tecido valvar
Valva pode apresentar vegetações Principais sopros da FRA: Holossistólico apical(insuficiência
mitral):decorrente da regurgitação mitral aguda;de média/alta freqüencia;mais audível na ponta e com irradiação para axila ou dorso
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Sopro de Carey-Coombs:devido ao hiperfluxo através de uma valva mitral inflamada;semelhante ao da estenose mitral;ruflar mesodiastólico;audível na ponta; de baixa freqüência;sem estalido de abertura e hiperfonese de B1
Sopro protodiastólico aórtico:devido a insuficiência aórtica aguda;mais audível em foco aórtico acessório
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Miocardite Reumática Subclínica na maioria das vezes Descoberto pelo aumento da área cardíaca
no Rx ou pela queda da FE no ecocardigrama
Pode ocorrer dispnéia aos esforços e cansaço
Mais raramente :anasarca, turgência de jugular, hepatomegalia, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e terceira bulha cardíaca
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Deve ser principal hipótese em indivíduos com ICC aguda e história prévia de FRA
Nódulos de Aschoff: patognomônicos de FRA; lesões inflamatórias com necrose fibrinóide central, cercada por histiócitos modificados; encontrados em 80-90% dos casos; não devem ser considerados sinal de atividade da doença
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Pericardite Reumática Assintomática Dor retroesternal ou precordial de
caráter pleurítico,que piora com decúbito dorsal e melhora com a posição sentada com a flexão do tronco
Derrame pericárdico no ecocardiograma ou atrito pericárdico no exame cardiovascular
Tamponamento cardíaco é raro
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Estudo macroscópico mostra pericardite exsudativa comprometendo ambos os folhetos-aspecto pão com manteiga
ECG: supradesnível de ST côncavo em várias derivações e infradesnível de PR
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Alterações no sistema de condução e Arritmias
Alargamento do intervalo PR é comum(BAV de 1 grau)
Pode haver BAV de 2 ou até de 3 grau
Taquiarritmias atriais devido a miocardite atrial e/ou estiramento atrial e/ou insuficiência ventricular aguda
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Eritema Marginatum Rash eritematoso máculo-papular Não pruriginoso Indolor Aparece no tronco e membros Caráter migratório
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Nódulos Subcutâneos Nódulos firmes Indolores Móveis Medem de 0,5 a 2 cm Sem sinais flogísticos Associados a cardite
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Coréia de Sydenham Surge após meses da FRA (1-6 meses) Sexo feminino Auto-anticorpos se ligam a neurônios dos
gânglios da base (caudado e subtalâmico)
Movimentos involuntários, bruscos, e fora de propósito
Desaparece com sono e sedação Presente em extremidades e face
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Coréia de Sydenham Piora com estresse emocional Labilidade emocional Disartria
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Alterações laboratoriais Proteína C reativa, VHS, mucoproteínas
elevados ASO (80%) Anti-Dnase B Anti-hialuronidase Leucocitose neutrofílica Leve aumento de transaminases Anemia
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DiagnósticoCritérios de Jones
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Erradicação do S.pyogenes: Objetivo é prevenir a recorrência de
FRA e impedir a transmissão para contatos
Antibioticoterapia não interfere no curso da FRA,nem diminui o risco de cadite
Penicilina G benzatina, via IM, dose única.1 200 000 U no adulto;600 000 U na criança com menos de 25 Kg
Como alternativas:Penicilina V oral e eritromicina
Tratamento
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Tratamento da cardite reumática Forma leve pode ser abordada apenas
com salicilatos Indicado o uso de corticosteróides na
cardite moderada ou grave Prednisona é droga de escolha, na dose
de 1-2 mg/Kg/dia, VO, 3-4 tomadas diárias (dose máxima de 60mg/dia), por 2-3 meses
Tratamento
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Quadros mais graves podem ser tratados com dobutamina, digoxina, diuréticos, pulsoterapia com prednisolona.
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Tratamento da poliartrite, febre e sintomas gerais
Salicilatos (90-100mg/Kg/dia para crianças e 3g/dia para adultos) por 2-4 semanas.
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ProfilaxiaPrimária Tratamento de faringoamigdalites
estreptocócicas precocemente; Penicilina G benzatina 1 200 000 U, IM,
dose única.Secundária Penicilina G benzatina 1 200 000 U, IM,
de 21/21 dias; Mínimo de 5 anos após último episódio
de FRA.
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Duração da profilaxia secundária
Categorias Duração da profilaxia
FR sem cardite Mínimo de 5 anos até a idade de 21
anos
FR com Cardite, sem doença valvar
residual
Mínimo de 10 anos após último
episódio até 18-21 anos
FR com cardite + lesão valvar
residual
Mínimo de 10 anos após último
episódio até 40 anos
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Obrigada!!!
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Faltam 17 dias!!!!!!