Caso clínico Febre de origem indeterminada

Tereza Izabel Braga DiasInternato – ESCS – PediatriaCoordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúdewww.paulomargotto.com.brBrasília, 21 de abril de 2010

Anamnese

• G.E.R.K., masculino, 2 anos e 3 meses, natural de Brasília-DF, residente em Sobradinho.

• Queixa principal: febre há 8 meses.

• História da doença atualMãe relata que há 08 meses criança iniciou episódios de febre aferida em 38ºC, dois a três picos ao dia, quase todos os dias, que melhora com uso de dipirona, sem queda do estado geral.Relata que criança foi internada no Hospital Regional de Sobradinho em 29/06/2009 para investigação, sendo interrogada pneumonia devido a borramento de área cardíaca à direita (relato do resumo de internação). Foi tratada com penicilina cristalina, com persistência da febre, sendo trocado o esquema antibiótico no 5º dia para azitromicina, apresentando resolução da febre. A azitromicina foi mantida por 5 dias.

Após o tratamento, permaneceu assintomático por cerca de duas semanas, iniciando então episódios de hematêmese (conteúdo escuro, com coágulos, grande quantidade), associado com diarréia, 1 episódio/dia, por 2 dias. Mãe nega melena ou uso de qualquer medicação na época. Novamente foi atendido no Hospital Regional de Sobradinho, sendo prescrito ranitidina por 10 dias.Voltou a apresentar febre, sendo internado novamente para investigação em 12/08/2009. Recebeu alta em 14/08/2009 com orientação de fazer curva térmica no domicílio, com relato no resumo de internação de ter permanecido por 3 dias afebril. Na alta, foram prescritos mebendazol e sulfato ferroso e foi encaminhado ao ambulatório de infectologia do HRAS.

Seguiu com picos febris praticamente todos os dias. Há 3 meses, associada à febre, iniciou episódios diários de dor abdominal referida em região umbilical, que também remite com dipirona. Nega náuseas, vômitos e alteração do hábito intestinal.Refere ainda que há 01 mês criança queixou de dor em tornozelo direito, apresentando dificuldade de deambulação e necessidade de se apoiar para andar, tendo a mãe notado edema junto ao maléolo interno, sem eritema ou dor à palpação. O quadro teve resolução espontânea após 3 dias. Nega trauma na ocasião.Faz acompanhamento ambulatorial no HRAS. Mãe traz últimos exames solicitados.

• Revisão de sistemasMãe refere que criança teve ganho ponderal inexpressivo desde o início do quadro. Nega alteração das fezes, urina, apetite, padrão de sono ou do comportamento.

• Antecedentes fisiológicosNascido a termo, cesáreo devido a DCP, peso ao nascer de 4160g. Refere gestação sem intercorrências. Chorou ao nascer.Aleitamento materno exclusivo até 4 meses de vida, mamou até 1 ano e 8 meses.Refere desenvolvimento neuropsicomotor adequado.

• Antecedentes patológicosApresentou pneumonia aos 5 meses, necessitando de internação hospitalar, sendo tratado com penicilina e amoxicilina com clavulanato. Nega cirurgias prévias, atopia ou transfusão sangüínea.

• Hábitos de vidaMãe refere que criança se alimenta bem, tem ingesta diária de frutas, legumes e verduras, cinco refeições diárias.Reside em casa de alvenaria com 8 cômodos, 4 pessoas no domicílio, em chácara. Refere vaca, cavalo, cachorro, papagaio e periquitos no domicílio e peridomicílio.Nega tabagismo passivo.

• Antecedentes familiaresMãe 34 anos, saudável. Pai 34 anos, saudável. Irmão 6 anos, saudável. Tio paterno falecido aos 41 anos por neoplasia (ignora o sítio).Avó paterna falecida por neoplasia de pâncreas. Nega outras patologias na família.

Exame físico

• BEG, afebril, descorado 2+/4, acianótico, anictérico, eutrófico. MV rude. Abdome sem viceromegalias. Faringe NDN. Pele NDN. Nuca livre.

Exames complementares

• Hemogramahemáceas 4.81, hgb 8.4, hct 27.2, VCM 56.4, HCM 17.5, CHCM 30.9, RDW 19.1, hipocromia +/4, microcitose 2+/4, anisocitose 2+/4leucócitos 11.100, neut 60%, baso 0, eos 2%, bastões 0, linf 30%, mono 8%Plaq 386000.

• PCR: 3.82, VHS: 88mm• Glicose: 87• Uréia: 16, Creatinina: 0.5• Amilase: 68

Exames complementares

• Bilirrubina total: 0.2, Bilirribina direta: 0.1• TGO: 33, TGP: 13• EAS: dens 1010, pH 5.5. CED 3p/c, leuc 2p/c, flora

bacteriana escassa, muco escasso, nitrito negativo.• Laudo de radiografia de tórax: normal.• Laudo de radiografia de abdome: moderada distensão

gasosa intestinal, com resíduos fecais (sobretudo em cólon esquerdo e reto), sem evidência de massa.

• Ecografia de abdome: pequena a moderada hepatomegalia com fígado de contornos lisos e textura homogênea, demais aspectos normais.

Hipóteses diagnósticas?

Febre de origem indeterminada

Febre

• Febre é a elevação controlada da temperatura acima dos valores normais para o indivíduo.

• Temperatura normal???Idade, sexoVariação circadiana: 36,5 ºC pela manhã a 37,2 ºC à tardeAtividade física e temperatura ambientalAlimentaçãoEstado de hidratação, estresseLocal da aferição

Febre

• Febre temperatura axilar > 37,2 a 37,7ºC• Estima-se que 20% a 30% das consultas pediátricas têm a

febre como queixa única.• Bancoe Veltri (1984): a palpação materna do filho é um

método útil e confiável de detecção de febre, que não deve ser subestimado.

Critério de Petersdorf & Beeson

• Duração maior que 3 semanas• Febre maior que 38,3ºC em várias ocasiões• Ausência de diagnóstico etiológico após 1 semana de

investigação intra-hospitalar.

• 36% infecções, 19%, neoplasias, 13% doenças do colágeno, 7% sem dianóstico.

• Febre menor que 38,3ºC raramente se associou com doença grave.

• Febre de 4 semanas ou mais se associa em até 40% com doenças capazes de afetar seriamente a vida do paciente.

Febre de origem indeterminada

• Temperatura axilar superior a 37,8ºC documentada em várias ocasiões.

• Duração mínima de 2-3 semanas.• Ausência de diagnóstico etiológico após 3 semanas de

investigação ambulatorial ou após 3 dias de investigação intra-hospitalar.

• Excluídos: imunocomprometidos, sintomas de doença auto-limitada do sistema respiratório.

Termorregulação normal

• Temperatura central +- 37ºC• Termorreceptores centrais e periféricos sensíveis a frio ou

calor, sistema de condução aferente.• Centro termorregulador do hipotálamoHipotálamo anterior integração das informações aferentesHipotálamo posterior respostas efetorasNeurônios sensíveis à estimulação térmica no hipotálamo

posterior, na formação reticular e na região medular.

Termorregulação normal

Febre

• Pirogênios exógenos

• Pirogênios endógenos IL-1, IL-6, TNF, INF-alfa, IL-8, MIP-1, fator liberador de

ACTH

• Criógenos endógenos somatostatina, vasopressina-arginina, hormônio

estimulante de melanócitos gestantes e neonatos

Febre

• COX-2 endotelial produção prostaglandina E2• Síntese de cAMP pelas células gliais• Ajuste do centro termorregulador do hipotálamo

Vasoconstrição redução da perda de calorTremores e calafrios produção de calorAumento da produção de calor pelo fígadoSensação de frio atitudes que visam reter calor

• Preservação do ritmo circadiano

Febre• Sonolência, irritabilidade, astenia, mialgia, artralgia,

anorexia• Aumento das perdas insensíveis de água

(300-500ml/m2/1ºC/dia), depleção eletrolítica• Aumento do gasto energético (13%/1ºC), desnutrição,

caquexia, hipercalciúria, osteoporose• Anemia da doença crônica (TNF, hipotransferrinemia)• Teratogênese• Aumento do consumo de oxigênio, aumento da FC,

hiperventilação• Convulsão, lesão cerebral (>41,5 ºC)

Febre

• Redução da reprodução microbiana e viral• Acelera a quimiotaxia dos neutrófilos e secreção de

substâncias antibacterianas• Aumento da produção e ação antiviral e antitumoral de

interferons• Estimulação das fases de reconhecimento e sensibilização

da resposta imunológica (macrófafos, linfócitos T)• Diminuição da disponibilidade de ferro• Produção de proteínas de choque térmico (proteção conta

a hipertermia e mediadores inflamatórios lesivos)

Etilogia

• Infecções (30-50%)Epstein–Barr, citomegalovírus, hepatites por vírus A, B ou CBrucelose, ITU, osteomielite, bartonelose, endocardite, leptospirose, salmonelose, tuberculose, mastoidite, tularemia, sinusite, infeção dentária oculta, abscesso abdominal ou retroperitoneal, meningococcemia crônicaMalária, toxoplasmose, Chagas, calazarToxocara canis e T. Cati, yersiniose, filariose, esquistossomoseSífilis congênitaDoença da arranhadura de gato (Bartonella henselae)Coccidioidomicose, histoplasmose, paracoccidioidomicose

Etiologia• Colagenoses/doenças auto-imunes (10-20%)

>6mesesArtrite idiopática juvenilLúpus eritematoso sistêmicoFebre reumáticaPoliarterite nodosaDoença de KawasakiDoença inflamatória intestinal Doença de Crohn

Etiologia• Neoplasias (5-10%)

Febre isolada é rara.Hematológicas respondem por 80%.Febre de Pel-EbsteinDor óssea não articular, anormalidades hematológicas.Hepatoma, metástase hepática, neuromblastoma, sarcoma, retinoblastoma, carcinoma renal.Medicações antineoplásicas

Etiologia• Febre medicamentosa (1,5%) Digitálicos

Utilizadas no tratamento de desordens neurológicas, cardiovasculares e neoplásicas, bem como antimicrobianos.Contaminação, ação citotóxica, produção de PGE2, mecanismos de regulação, hipersensibilidadeRash mobiliforme simétrico com eosinofilia (25%), doença do soro, dermatite esfoliante.

Início 7-10 dias após início da medicação.Resolução da febre 48-72h ou 3-5 meias-vidas após descotinuidade do uso.Retorno da febre poucas horas após reinício da droga.

Etiologia

• Alterações da imunidade celular, neutropenia cíclica (21d)• Pancreatite• Sarcoidose• Hepatite crônica• Ricketsiose• Tromboembolismo pulmonar, tromboflebite, hematoma• PFAPA (febre, estomatite, faringite e adenopatia cervical

periódicos)• Síndromes hemorrágicas• Intoxicação

Etiologia

• Febres periódicas hereditárias: febre familiar do Mediterrâneo (serosite), hiperimunoglobulinemia D, alterações da imunidade inata, familial cold autoinflammatory syndrome, síndrome de Muckle–Well, síndrome de inflamação multissistêmica neonatal

• Desidratação, displasia ectodérmica anidrótica, disautonomia familiar (Riley-Day)

• Tireotoxicose, feocromocitoma, insuficiência adrenal, diabetes insipidus

• Febre de origem central• Doenças metabólicas (etiocolanolona)

Etiologia

• Febre de origem indeterminada benignaHipertermia essencial habitualFebre psicogênicaFebre factíciaMunchausen por procuração

Diagnóstico

• Pediatrics (1993) – Quais perguntas devem ser obrigatoriamente feitas quando a queixa principal é febre?

Idade (faixa etária de risco) 20% Duração e intensidade da febre (>39,5 ºC, <36 ºC) 13,5%TremoresDiminuição do apetite (81%)Alterações no comportamento e na disposição (93%)Sintomatologia após diminuição da febre com antitérmicosSintomas localizatórios

Diagnóstico

• História clínicaIdade < 6 anos infecções localizadas, ARJ, leucemia

> 6 anos tuberculose, DII, colagenoses, linfoma

Residência anterior e atual, viagens, hábitos pessoais, contato com pessoas com sintomas semelhantes ou com diagnóstico de doença contagiosa

Contato com animais

Aves: pneumonite de hipersensibilidade Fezes de aves e morcegos: histoplasmose Picadas de insetos: arboviroses, doença de ChagasBanhos em lagoas: esquistossomose

Diagnóstico

• História clínicaCirurgias, colocações de próteses, doença dentária, doenças

crônicas, doenças imunodepressoras, transfusão de sangueHábitos alimentares, ingestão de alimentos incomunsIngestão e contato com terraCondições sanitárias, imunizaçõesUso de medicações, inclusive tópicasAntecedentes familiares, ascendência

Diagnóstico• Exame físicoDocumentar a febre e sintomas associadosEstado geral, atividade, presença de sudorese, rash cutâneo,

petéquias, hemorragias periféricas

Exame oftalmológico

conjuntivitehemorragia conjuntival em petéquiascoriorretinitelacrimejamento, uveíteptosereflexos pupilaresreflexo corneano, ausência de lágrimas

Diagnóstico

• Exame físicoExame da mucosa nasal, palpação dos seios da faceCandidíase, hiperemia faríngea, dentesAusculta cardíacaPalpação de cadeias de linfonodosPalpação de músculos, ossos e articulaçõesReflexos profundosExame da região perineal

Diagnóstico• Exames laboratoriaisHemograma completoUrina 1, bacterioscopia, uroculturaTempo de hemossedimentação, proteína C reativaBioquímica (enzimas hepáticas, bilirrubinas, DHL)Hemocultura (aeróbios)Sorologias: Epstein Barr, citomegalovírus, toxoplasmose, calazar,

salmonelose, febre tifóide,brucela, paracoccidioidomicose, Chagas, tularemia, brucelose, leptospirose, ricketsiose, HIV, ASLO, VDRL

FAN, fator reumatóide, eletroforese de proteínas

Diagnóstico• Exames laboratoriaisPesquisa de hematozoários em gota espessaPPD, pesquisa de BAAREPF, pesquisa de sangue oculto nas fezesExame da medula óssea com culturas para bactérias,

micobactérias e fungosExame do líquido céfalo-raquidianoBiópsiaBroncoscopia, laparoscopia, mediastinoscopia, endoscopia

digestivaTestes cutâneos (tricofitina, candidina, Aspergillus)

Diagnóstico

• Exames de imagemRadiografias: tórax, seios da face, abdome.Tomografia computadorizada de tóraxUltra-sonografia e tomografia abdominal e pélvica Ressonância magnéticaEcocardiograma transtorácico e trans-esofágicoCintilografia com Gálio-67 ou Índio-111

Febre de origem indeterminada

• TuberculoseCausa isolada mais comum.Formas miliar e extra-pulmonar (ganglionar, renal, hepática, intestinal, óssea)

• EndocarditeHemocultura negativa em 2-5%Próteses valvares, uso prolongado de antibióticos, usuários de drogas fungos

Diagnóstico

• INFECÇÃO SIM PCR > 100mg/l, teste com naproxeno negativo,

leucocitose com desvio à esquerda NÃO duração superior a 3 meses

• NEOPLASIA SIM teste do naproxeno positivo, perda de mais de 1kg de

peso corporal por semana, eosinofiliaNÃO mialgia, artralgia, duração superior a um ano

Diagnóstico diferencial

• Hipertermia: elevação da temperatura corporal com o centro termorregulador ajustado para temperaturas normais.

• Excesso de calor ambiental• Produção endógena de calor• Incapacidade de perda de calor (desidratação

hipernatrêmica, atropina)• Não responde a antipiréticos e os sintomas que

habitualmente acompanham a febre estão ausentes.

Tratamento

• Evitar o uso de antimicrobianos como antipiréticos.• Hospitalização: impossibilidade de realizar exames

complementares ambulatorialmente, necessidade de observação mais cuidadosa do paciente, alívio da ansiedade dos pais.

Tratamento

• Não existe risco na febre moderada, a não ser em crianças muito debilitadas, cardiopatas, com insuficiência respiratória ou suscetíveis a convulsão febril.

• Febre > 41ºC deve ser sempre tratada.• Meios físicos (banho, compressas), hidratação• Medicamentos antipiréticos• Não existe demonstração de que a terapia antipirética

aumenta o risco ou piora a evolução das infecções virais ou bacterianas comuns.

Tratamento

Tratamento

• Terapia empírica?Obscurecimento do quadro clínicoEfeitos colaterais

• Doenças graves rapidamente progressivas.• Doenças crônicas em que a maioria das possibilidades

diagnósticas foi excluída e em que a etiologia mais provável tem tratamento eficaz.

• Artrite reumatóide juvenil (salicilatos, fenilbutazona, corticóide), febre familiar do mediterrâneo (colchicina).

Prognóstico

• Dependente da doença de base• Em 25% dos casos, nenhum diagnóstico é firmado após

extensa investigação.• Na maioria, a febre desaparece espontaneamente.

Desfecho?

Diagnóstico• Exames laboratoriaisHemograma: anemia hipocrômica microcítica (7.4 - 9.2), anisocitose,

poiquilocitose, leucocitose (17 - 21mil, 44 - 63%seg, 11-58%linf, 9-3%bastões, 1-2%eos, mono 0-10%)

Urina 1, bacterioscopia, urocultura – normaisPCR: 3.82, VHS: 88mmBioquímica em alteraçõesHemocultura – sem crescimento bacteriano Sorologias: toxolpasmose IgM e IgG negativos, CMV IgM e IgG

negativos, monoteste negevativo, calazar negativo, HIV não reagente, Epstein Barr IgG e IgM negativos

FAN não reagente, fator reumatóide <20, COOMB direto negativo

Diagnóstico• Exames laboratoriaisEletroforese de hemoglobina: hemoglobina A1 98.1%, hemoglobina

A2 1.9%, hemoglobina fetal -. Hemoglobina S -, hemoglobina C -.Proteínas totais 7.4, albumina 2.67 g/dl (36.1%), alfa 1 0.54 g/dl

(7.3%), alfa 2 1.71 g/dl (23.1%), beta 1.07 g/dl (14.4%), gama 1.41 g/dl (19.1%), globulina 4.73, relação A/G 0.56.

IgA 166.8, IgG 1624, IgM 250.4, IgE 346, alfa-1 glicoproteína ácida 304, C3 184, C4 34.5

TSH 1.06PPD não reator (0 mm)EPF – negativo para protozoários e helmintosRelato de punção de medula óssea normal.

Diagnóstico

• Exames de imagemEcografia de abdome: pequena a moderada hepatomegalia.Aguarda marcação de tomografia computadorizada de tórax.Infectologia pediátrica recomenda discutir novamente o caso

após sorologia para mononucleose.Reumatologia pediátrica relata que paciente não apresenta

critérios para doenças reumatológicas, sugere coleta de capsídeo viral para Epstein Barr.

Cirurgia geral recomenda investigação ambulatorial.Avaliação olftalmológica normal.

Obrigada!