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Caso ClínicoCaso ClínicoEndocarditeEndocardite
Apresentação: Thaís A. P. GarciaApresentação: Thaís A. P. Garcia
Coordenação: Sueli FalcãoCoordenação: Sueli Falcãowww.paulomargotto.com.br
Brasília, 25 de maio de 2011Brasília, 25 de maio de 2011
INTERNATO / PEDIATRIA /ESCS/HRAS/SES/DF
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Caso clínicoCaso clínico ID:ID:
Sexo feminino, 12 anos, natural e moradora de João Sexo feminino, 12 anos, natural e moradora de João Pinheiro Pinheiro
HDA:HDA: Há 12 dias vem apresentando Há 12 dias vem apresentando acompanhado de , acompanhado de , , e, nos últimos 3 dias, , e, nos últimos 3 dias,
Procurou o posto de saúde com 3 Procurou o posto de saúde com 3
dias do início dos sintomas, tendo sido medicada com dias do início dos sintomas, tendo sido medicada com sintomáticos e diagnosticada com virose. No 8sintomáticos e diagnosticada com virose. No 8oo dia de dia de evolução retornou ao hospital onde suspeitaram de evolução retornou ao hospital onde suspeitaram de pneumonia e lhe solicitaram Rx de tórax, mas este só pneumonia e lhe solicitaram Rx de tórax, mas este só foi realizado hoje. Ao retornar ao médico com o Rx foi realizado hoje. Ao retornar ao médico com o Rx de tórax, foi observado de tórax, foi observado
sendo,então, encaminhada para este hospital.sendo,então, encaminhada para este hospital.
1 pico febril diário de 38,5o C hiporexia queda do estadogeral dores no corpo dispnéia aosdispnéia aosmédios esforços.médios esforços.
aumento de área cardíaca,aumento de área cardíaca,
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Caso clínicoCaso clínico
Antecedentes pessoais fisiológicos:Antecedentes pessoais fisiológicos: Pré-natal com 7 consultas, não fez uso de Pré-natal com 7 consultas, não fez uso de
medicações, de bebidas alcoólicas ou de drogas medicações, de bebidas alcoólicas ou de drogas ilícitas; gestação sem intercorrências;ilícitas; gestação sem intercorrências;
Parto normal, 40 sem, pesando 3250g, Apgar 5’ Parto normal, 40 sem, pesando 3250g, Apgar 5’ 9/10; 9/10;
Vacinação completa.Vacinação completa.
Aleitamento materno até 9⁰ mês de vida Aleitamento materno até 9⁰ mês de vida sem apresentar dispnéia ou cianose;sem apresentar dispnéia ou cianose;
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Caso clínicoCaso clínico História patológica pessoal:História patológica pessoal:
Nega internações prévias;Nega internações prévias; N.D.N..N.D.N..
História patológica familiar:História patológica familiar: – – diagnóstico diagnóstico
aos 25 anos durante prenatal – em acompanhamento aos 25 anos durante prenatal – em acompanhamento com cardiologista;com cardiologista;
Mãe, 31 anos, sadia;Mãe, 31 anos, sadia; Pais, 39 anos, sadio;Pais, 39 anos, sadio; Irmão, 10 anos, sadio.Irmão, 10 anos, sadio.
HS:HS: Casa de alvenaria com saneamento básico; nega Casa de alvenaria com saneamento básico; nega
animais domésticos.animais domésticos.
Tia materna portadora de lesão valvularTia materna portadora de lesão valvular
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Caso clínicoCaso clínico Ao exame físico:Ao exame físico:
, , , , , , , hidratada, acianótica, , hidratada, acianótica,
Pulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades ePulsos periféricos palpáveis nas 4 extremidades e ;; ACV: ; ausência de fêmito; ACV: ; ausência de fêmito; palpável 5⁰ EICE palpável 5⁰ EICE RCR em , , B1NF,RCR em , , B1NF,
emagrecidaemagrecida dentes em péssimo estado de conservaçãodentes em péssimo estado de conservaçãohipocorada desconforto respira-desconforto respira-tório leve;tório leve;
célerescéleres
tórax hiperdinâmicotórax hiperdinâmico ictusictus
de VE com 3 poupas digitais na de VE com 3 poupas digitais na linha axilar anterior; linha axilar anterior; 3T B3 FC 130 bpm3T B3 FC 130 bpmB2 parcialmente encoberta pelo sopro diastólico B2 parcialmente encoberta pelo sopro diastólico +++/6+, audível em FAo Acessório e em Fao.+++/6+, audível em FAo Acessório e em Fao.
PA:130x100mmHbPA:130x100mmHb
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Caso clínicoCaso clínico
HEMOGRAMA COMPLETOHEMOGRAMA COMPLETO VALORESVALORES
Leucócitos totaisLeucócitos totais 32.00032.000
SegmentadosSegmentados 65%65%
BastõesBastões 15%15%
LinfócitosLinfócitos 20%20%
EosinófilosEosinófilos 00
MonóciotsMonóciots 00
PlaquetasPlaquetas 78.00078.000
PCRPCR 2020
Exames laboratoriais:Exames laboratoriais:
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Discussão Discussão – Pontos Positivos– Pontos Positivos
Febre alta, hiporexia, mialgia e dispnéia aos Febre alta, hiporexia, mialgia e dispnéia aos médios esforços;médios esforços;
Emagrecimento, dentes mal conservados, Emagrecimento, dentes mal conservados, hipocorada;hipocorada;
Pulsos céleres, ictus cordis difuso e desviado Pulsos céleres, ictus cordis difuso e desviado lateralmente, B3, taquicardia, sopro diastólico lateralmente, B3, taquicardia, sopro diastólico em FAo e FAoa; em FAo e FAoa;
Estertores bibasais;Estertores bibasais; Hepatoesplenomegalia;Hepatoesplenomegalia; Leucocitose com desvio à esquerda e PCR Leucocitose com desvio à esquerda e PCR
elevada;elevada; Cardiomegalia.Cardiomegalia.
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DiscussãoDiscussão
Diagnóstico topográfico:Diagnóstico topográfico: Coração;Coração; Valva aórtica.Valva aórtica.
Diagnóstico sindrômico:Diagnóstico sindrômico: Síndrome infecciosa;Síndrome infecciosa; Síndrome consumptiva;Síndrome consumptiva; Anemia;Anemia; Insuficiência cardíaca congestiva;Insuficiência cardíaca congestiva; Insuficiência aórtica;Insuficiência aórtica;
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DiscussãoDiscussão
Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas Miocardite;Miocardite; Pericardite;Pericardite; Cardite reumática;Cardite reumática; Endocardite infecciosa.Endocardite infecciosa.
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Miocardite Miocardite
Processo inflamatório do miocárdio que Processo inflamatório do miocárdio que compromete o interstício, de forma aguda ou compromete o interstício, de forma aguda ou crônciacrôncia
Viral (Viral (Coxsackie, ECHO, Poliovírus)Coxsackie, ECHO, Poliovírus) Quadro infeccioso 2 a 3 semanas antes da Quadro infeccioso 2 a 3 semanas antes da
eclosão da miocardite ou simultâneamenteeclosão da miocardite ou simultâneamente Cardiomiopatia dilatada em 14 diasCardiomiopatia dilatada em 14 dias
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MiocarditeMiocardite
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DiscussãoDiscussão
Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas Miocardite;Miocardite; Pericardite;Pericardite; Endocardite infecciosa subaguda.Endocardite infecciosa subaguda.
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PericarditePericardite Febre, irritabilidade, dor precordial ou Febre, irritabilidade, dor precordial ou
abdominal, mialgia fadiga (quadro gripal)abdominal, mialgia fadiga (quadro gripal) DispnéiaDispnéia TaquicárdicoTaquicárdico Atrito pericárdico (bifásico intermitente)Atrito pericárdico (bifásico intermitente) ECG: corrente de lesão com supra de ST, de ECG: corrente de lesão com supra de ST, de
aspecto côncavo e onda T positiva e apiculada aspecto côncavo e onda T positiva e apiculada Fase I (dor) – supra ST em várias derivações, ponda T positiva e Fase I (dor) – supra ST em várias derivações, ponda T positiva e
apiculadaapiculada Fase II (dias após) – ST à linha de base, onda T aplainadaFase II (dias após) – ST à linha de base, onda T aplainada Fase III (1-2 sem) – inversão onda TFase III (1-2 sem) – inversão onda T Fase IV (semanas ou meses) - normalizaçãoFase IV (semanas ou meses) - normalização
Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.
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PericarditePericardite
Rx tórax:Rx tórax: Derrame pericárdico de grande montaDerrame pericárdico de grande monta
Leucocitose discreta e aumento de VHSLeucocitose discreta e aumento de VHS Ecocardiograma:Ecocardiograma:
derrame pericárdicoderrame pericárdico
Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.
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DiscussãoDiscussão
Hipóteses diagnósticasHipóteses diagnósticas Miocardite;Miocardite; Pericardite;Pericardite; Endocardite infecciosa subaguda.Endocardite infecciosa subaguda.
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EndocarditeEndocardite
Processo inflamatório do endocárdio valvar ou Processo inflamatório do endocárdio valvar ou mural, sobre um defeito septal, ou sobre as mural, sobre um defeito septal, ou sobre as cordas tendíneas, como resultado de uma cordas tendíneas, como resultado de uma infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por infecção bacteriana, viral, fúngica, ou por micobactérias e rickéttsias, que, na maioria micobactérias e rickéttsias, que, na maioria das vezes, ocorre em pessoas com das vezes, ocorre em pessoas com anormalidades pré-existentes do sistema anormalidades pré-existentes do sistema cardiovascular.cardiovascular.1 1
1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003
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IntroduçãoIntrodução
Rara em criançasRara em crianças 0,2 a 0,5 das internações pediátrica;0,2 a 0,5 das internações pediátrica; 1 1
20-64% mortalidade em crianças e 20-64% mortalidade em crianças e adolescentes;adolescentes; 1 1
50% das crianças acometidas possuem doença 50% das crianças acometidas possuem doença cardíaca congenita;cardíaca congenita; 2 2
Perfil epidemiológico: Perfil epidemiológico: S. viridans x S. aureus;S. viridans x S. aureus;11
1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 20032. Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008
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PatogeniaPatogenia
3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.
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Fatores de riscoFatores de risco Uso de drogas IV;Uso de drogas IV; Próteses valvares (7-25% em países desenvol-Próteses valvares (7-25% em países desenvol-
vidos):vidos): Precoce;Precoce; Tardia.Tardia.
Doença estrutural cardíaca (75%);Doença estrutural cardíaca (75%); Endocardite infecciosa prévia (2,5-9% Rec);Endocardite infecciosa prévia (2,5-9% Rec); Procedimentos intravasculares ou cateteres Procedimentos intravasculares ou cateteres
endovenosos.endovenosos.
3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.
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MmicrobiologiaMmicrobiologiaEI comunitária de valva nativa:EI comunitária de valva nativa:
Estreptococos: SubagudaEstreptococos: Subaguda E. viridans E. viridans ß-hemolíticosß-hemolíticos – – cirróticos, cirróticos,
diabéticos e drogas EVdiabéticos e drogas EV E. bovis – E. bovis – neoplasia intestinalneoplasia intestinal E. pneumonie – E. pneumonie – tríade de Oslertríade de Osler
Estafilocócos: Aguda Estafilocócos: Aguda Pacientes de hospitais de Pacientes de hospitais de
referência ou usuários de referência ou usuários de drogas EV (60%)drogas EV (60%)
S. aureusS. aureus Enterococos: SubagudaEnterococos: Subaguda
HACEK (5%)HACEK (5%) Fungos Fungos
Uso de drogas EV, cirurgia Uso de drogas EV, cirurgia cardíaca recente ou uso cardíaca recente ou uso de cateter endovenoso de cateter endovenoso (nutrição parenteral total)(nutrição parenteral total)
AspergillusAspergillus e e Candida sp.Candida sp. Mortalidade 50%Mortalidade 50%
3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.
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MicrobiologiaMicrobiologia EI nosocomial (9-17%):EI nosocomial (9-17%):
48h após internação ou relacionada a 48h após internação ou relacionada a procedimento realizado no intrahospitalarprocedimento realizado no intrahospitalar
Cateteres endovenososCateteres endovenosos S. S. aureusaureus e estafilococos coagulase negativo; e estafilococos coagulase negativo;
enterococos e fungosenterococos e fungos EI de prótese valvar:EI de prótese valvar:
3.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.
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Manifestações clínicasManifestações clínicas
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Manifestações clínicasManifestações clínicas
Lesões nas próprias válvular cardíacasLesões nas próprias válvular cardíacas Êmbolos sépticosÊmbolos sépticos Fenômenos imunológicosFenômenos imunológicos Sinais e sintomas sistêmicos inespecíficosSinais e sintomas sistêmicos inespecíficos
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Manifestações clínicasManifestações clínicas
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ComplicaçõesComplicações
Locais:Locais: ICCICC IAMIAM PericarditePericardite
EmboliaEmbolia Infecções metastáticasInfecções metastáticas Fenômenos imunológicosFenômenos imunológicos Febre prolongadaFebre prolongada
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Exames complementaresExames complementares
HCHC com diferencial com diferencial EletrólitosEletrólitos Função renalFunção renal Urina tipo IUrina tipo I 3 hemoculturas3 hemoculturas Rx tóraxRx tórax ECGECG EcocardiogramaEcocardiograma
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DiagnósticoDiagnóstico Critérios de DUKECritérios de DUKE
EI definida: EI definida: 2 maiores 2 maiores 1 maior e 3 menores1 maior e 3 menores 5 menores5 menores
EI provável:EI provável: 1 maior e 1 menor1 maior e 1 menor 3 menores3 menores
S 76-100%S 76-100% E 88-100%E 88-100% VPNeg 92%VPNeg 92%
1. J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2003
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Cultura do tecido valvar ou de outraCultura do tecido valvar ou de outra superfície endocárdicasuperfície endocárdica
DiagnósticoDiagnóstico Padrão-ouro:Padrão-ouro:
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TratamentoTratamento
Maual de condutas médicas, UFBA, 2005
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Profilaxia – Profilaxia – Grupos de riscoGrupos de risco
Prótese ou reparo valvarPrótese ou reparo valvar EI préviaEI prévia Cardiopatia congênitaCardiopatia congênita
Cardiopatias congênitas cianóticas não reparadasCardiopatias congênitas cianóticas não reparadas Cardiopatias congênitas totalmente reparadas com material Cardiopatias congênitas totalmente reparadas com material
protético ou dispositivo, colocados por cirurgia ou por intervenção protético ou dispositivo, colocados por cirurgia ou por intervenção do cateter, durante os primeiros seis meses apósdo cateter, durante os primeiros seis meses após procedimento procedimento
Cardiopatia congênita reparados com defeitos residuais no local de Cardiopatia congênita reparados com defeitos residuais no local de remendo/dispositivo protético ou adjacente remendo/dispositivo protético ou adjacente
Receptores de transplante cardíaco que desenvol-vem Receptores de transplante cardíaco que desenvol-vem valvulopatiavalvulopatia
Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010
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Profilaxia Profilaxia – medicamentos – medicamentos
OdontológicosOdontológicos:: Manipulação de tecido gengival, de reigião periapical do dente ou perfuração de mucosaManipulação de tecido gengival, de reigião periapical do dente ou perfuração de mucosa
Trato respiratórioTrato respiratório:: Incisão ou biópsia de mucosaIncisão ou biópsia de mucosa Se infecção adicionar ATB específicoSe infecção adicionar ATB específico
TGU e TGI:TGU e TGI: Infecção ou profilaxia para infecção de sítio cirúrgico ou para sepse, incluir anti esterococo Infecção ou profilaxia para infecção de sítio cirúrgico ou para sepse, incluir anti esterococo
(ampcilina ou vancomicina(ampcilina ou vancomicina Manipulação de TGU ATBterapêutico/profiláticoManipulação de TGU ATBterapêutico/profilático
Procedimentos em pele infectada, estrutura da pele e musculoesqueléticasProcedimentos em pele infectada, estrutura da pele e musculoesqueléticas
00Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010
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Profilaxia - Profilaxia - medicamentosmedicamentosCONDIÇÕESCONDIÇÕES MEDICAÇÕESMEDICAÇÕES DOSEDOSE
Capaz de ingerir medicaçãoCapaz de ingerir medicação AmoxicilinaAmoxicilina 50mg/kg50mg/kg
Incapaz de ingerir Incapaz de ingerir medicaçãomedicação
AmpicilinaAmpicilina 50mg/kg IM ou IV50mg/kg IM ou IV
Alergicos a penicilina Alergicos a penicilina Cefazolina ou ceftriaxoneCefazolina ou ceftriaxoneCefalexinaCefalexina
ClindamicinaClindamicinaAzitromicina ou Azitromicina ou claritromicinaclaritromicina
50mg/kg IM ou IV50mg/kg IM ou IV50mg/kg50mg/kg20mg/kg20mg/kg15mg/kg15mg/kg
Alergicos a penicilina e Alergicos a penicilina e incapazes de ingerir incapazes de ingerir
medicação oralmedicação oral
Cefazolina ou ceftriaxoneCefazolina ou ceftriaxone 50mg/kg IM ou IV50mg/kg IM ou IV
ClindamicinaClindamicina 20mg/kg IM ou IV20mg/kg IM ou IV
Antes ou 2h após procedimentoAntes ou 2h após procedimento
Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010
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Fator de risco do caso?Fator de risco do caso?
Valvulopatia reumáticaValvulopatia reumática Valva aórtica bicúspedeValva aórtica bicúspede
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Cardiopatia ReumáticaCardiopatia Reumática
Febre Reumática (FR) é uma doença inflama-Febre Reumática (FR) é uma doença inflama-tória, não supurativa, de base imunológica, tória, não supurativa, de base imunológica, que ocorre após faringoamigdalites (FA) que ocorre após faringoamigdalites (FA) causadas pelo estreptococo beta-hemolítico causadas pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo Ado grupo A
Indivíduo geneticamente predispostos entre 5 Indivíduo geneticamente predispostos entre 5 e 15 anose 15 anos
Maual de condutas médicas, UFBA, 2005
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Cardiopatia ReumáticaCardiopatia Reumática
PancarditePancardite Endocardite manifesta-se por insuficiencia Endocardite manifesta-se por insuficiencia
valvar, principalmente na mitral seguida pela valvar, principalmente na mitral seguida pela aórticaaórtica
Maual de condutas médicas, UFBA, 2005
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Cardite reumáticaCardite reumática
Evidência de infecção estreptocócica prévia: Evidência de infecção estreptocócica prévia: 1. Cultura de orofaringe positiva para estreptococo do grupo A1. Cultura de orofaringe positiva para estreptococo do grupo A2. Aumento de anticorpos produzidos contra a membrana do estreptococo do grupo A2. Aumento de anticorpos produzidos contra a membrana do estreptococo do grupo A
Diagnóstico: 2 manifestações maiores ou 1 maior e 2 menores + Diagnóstico: 2 manifestações maiores ou 1 maior e 2 menores + evidência de infecção préviaevidência de infecção prévia
Maual de condutas médicas, UFBA, 2005
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Valva aórtica bicúspedeValva aórtica bicúspede
Valvopatia congênita mais comum; Valvopatia congênita mais comum; Indidência de 2% na população em geral;Indidência de 2% na população em geral; Mais comum no sexo masculino.Mais comum no sexo masculino.
Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and related disordes; 2010
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Valva aórtica bicúspedeValva aórtica bicúspede Quadro clínico:
Sopro sistólico ejetivo, puco intenso, em área aórtica ou mesocárdio, precedido de um estalido ejetivo;
Mínima obstrução ao fluxo do ventrículo esquerdo ou mínima insuficiência.
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BibliografiaBibliografia
Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6.Demmler GJ. Pediatr Infect Dis J 2006;25:165-6. Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and Shi-min e col. The bicuspie aortic valve and
related disordes; 2010related disordes; 2010 Maual de condutas médicas, UFBA, 2005Maual de condutas médicas, UFBA, 2005 Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010Paediatr Child Health Vol 15 No 4 April 2010 J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre J. Pediatr. (Rio J.) vol.79 no.5 Porto Alegre
Sept./Oct. 2003Sept./Oct. 2003 Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.Tratado de Medicina Interna. Cecil, 22ª ed.