CASO CLINICO

PRESENTADO POR:Jeferson Mancilla

UNIVERSIDAD DE SANTANDERGINECOBSTETRICIA

Sept/03/2013

IDENTIFICACIÓNNombre: Y. M. C.Edad: 31 añosEstado Civil: Soltera – Unión LibreOcupación: SecretariaReligión: CatólicaLugar de Nacimiento: BucaramangaLugar de Residencia: FloridablancaConfiabilidad: BuenaInformante: PacienteFecha de Ingreso: URG Clínica Bucaramanga 20/08/2013

URGENCIAS CLÍNICA BUCARAMANGA

MOTIVO DE CONSULTA: “Dolor abdominal fuerte, sangrado vaginal, vómito y diarrea”.

ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente con clínica de aproximadamente 12 horas deevolución caracterizada por dolor abdominal intenso enhipogastrio tipo cólico, asociado a deposiciones diarreicas#5, amarillentas, fétidas, no sangre, no moco, asociado aepisodios eméticos desde hace una semana, hoy refiereepisodios #9. Prueba de embarazo del 18/08/2013 positiva.Añade que presentó sangrado vaginal abundante hace 12 h,niega fiebre, niega síntomas urinarios.

ANTECEDENTES:

Personales: Dermatitis atópica, ambliopía OI, dispepsia.Familiares: NiegaTóxicos: NiegaAlérgicos: NiegaFarmacológicos: NiegaHospitalizaciones: NiegaQuirúrgicos: Cesárea #1; conización hace 7 años x NIC II.Ginecobstétricos: M: 12 años; ciclos regulares 30/4.Planificación: ACO. FUM:30/06/2013 G1 P0 C1 (Desproporcióncéfalo-pélvica) V0 RN Murió en la primera semana.

REVISIÓN POR SISTEMAS: Dentro de los parámetros normales

EXÁMEN FÍSICO: Paciente en aceptable estado general,alerta, orientada, álgida. Mucosa oral semi-húmeda.Constantes vitales:T/A: 120/70, FR: 18, FC: 80 SatO2: 99% Peso: 45 kg,T°: 36.6°C.C/P: Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Murmullo vesicularaudible sin sobreagregados.ABD: Blanco, depresible, ruidos intestinales (+), dolor a lapalpación en epigastrio, no se palpan masas, no megalias, nosignos de irritación peritoneal.Ext: Eutróficas, no edemaNeu: Sin déficit aparente

A: Paciente con clínica de dolor abdominal asociado a sangradovaginal abundante, que refirió prueba de embarazo (+). Seconsidera solicitar BHCG para confirmar dx, ECO-TV por sospechade amenaza de aborto y manejo sintomático.

Idx: Amenaza de Aborto

Plan: 1. Observación2. L. Ringer bolo 1000 cc ahora – continuar a 120 cc/hora3. Nada vía oral4. B Bromuro de Hioscina 20 mg/EV Ahora5. Tramadol 100mg /EV Ahora6. Metoclopramida 10mg/EV Ahora7. SS BHCG Cuantitativa8. SS ECO-TV9. CSV-AC10. Revalorar con reporte de ECO

INGRESO A CLÍNICA METROPOLITANA

(REMITIDA DE CLÍNICA BUCARAMANGA -PARA LEGRADO- CON DX DE ABORTO RETENIDO DE IMPLANTACIÓN BAJA)

21/08/2013ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente de 31 años, G2 P0 C1 V0 con embarazo de 7 semanaspor FUM, que consulta por clínica de 12 horas de evolucióncaracterizado por dolor en hipogastrio, tipo cólico, no irradiado,intenso, acompañado por vómito y diarrea. Dos horas despuésrefiere sangrado vaginal abundante que se mantiene al día dehoy en menor cantidad. No fiebre. Niega síntomas urinarios.

T/A: 111/86 mmHg FC: 86 x min; FR: 20 x min; SatO2: 98%;T°: 26°C Peso: 45kg; Talla: 150cms.GU: Genitales externos normo-configurados. TV: Cuelloposterior, largo y cerrado. Útero en AVF, aumentado detamaño. Sangrado escaso, no fétido.

EXÁMEN FÍSICO

ECO-TV: Aborto retenido de implantación baja (cérvix). Saco gestacional para 7.3 semanas, con saco vitelino y pequeño embrión sin vitalidad.

Barrido Ecográfico: Saco gestacional de implantación baja, se visualiza embrión pero no se visualiza embriocardia.

PARACLINICOS

21/08/2013 BHCG 23150 mUI/L

22/08/2013 Hb: 12.1 Hcto: 34.5 Leuco: 12810 Plaq: 291000Bilirrubina T: 0.409 B. Indirecta: 0.263 B. Directa: 0.146

GPT: 13 (<31UI/L) GOT: 14 (<32 UI/L)

ANÁLISIS

Paciente G2 P0 C1 V0; con posible embarazo ectópico a nivelcervical o de cicatriz de cesárea. Se decide observación, realizarBHCG y valoración posterior.

22/08/2013

RONDA MEDICINA MATERNO-FETAL

S: Paciente 31 años, FUM (30-JUN-2013) Consulta a URG por elinicio de dolor tipo cólico y posterior inicio de sangrado vaginalcon coágulos, PE (+). ECO-TV: Saco Gestacional con embrión sinembriocardia, por lo cual se hace dx de embarazo ectópicocervical y se solicita valoración por perinatología.Antec: Conización cervical y cesárea previa #1.

O: T/A: 84/52 mmHg; FC:70 x min; Afebril, normocefala.TGU: Útero en AVF de 11 cms, cervix largo y cerrado conaumento de espesor, con presencia de sangrado vaginal leve.

Se le realiza visualización ecográfica encontrando halo decirculación activa alrededor de saco gestacional por lo cual secorrobora el diagnóstico de E. ectópico cervical con tamaño desaco 2.5x1.7x1.3.

A: Considerando el tamaño del saco gestacional y la Idx de E.Ectópico cervical, se recomienda manejo médico inicial conmetrotrexate y observación posterior para definir si requieremanejo quirúrgico o no.

Plan: 1. Iniciar metrotrexate 1mg/kg los días 1, 3, 5, 7 conácido fólico de rescate los días 2, 4, 6, 8.

OTROS PARACLINICOS

25/08/2013 GPT 49 (<31U/L) GOT 34 (<32U/L)

BHCG: 414

26/08/2013 BUN 9.98 Creatinina 0.62GPT 68 GOT 42

0

5000

10000

15000

20000

25000

21-Aug 22-Aug 23-Aug 24-Aug 25-Aug

MU

I/L

[BHCG]

GRACIAS