Caso clínico doppler transcraneal.

CASO CLINICO DE DOPPLER TRANSCRANEAL

PACIENTE DE 39 AÑOS QUIEN INGRESA POR CUADRO DE INICIO A LAS 10 AM DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS, CEFALEA INTENSA, EMESIS EN PROYECTIL CON POSTERIOR ALTERACION DEL ESTADO DE CONSCIENCIA.SIN ANTECDENTES

PRESENTA PARO IOT

TAC CRANEO FISHER IV (COMPROMISO VENTRICULAR E INTRAPARENQUIMATOSO)

DX: ANEURISMA DE ACA- HSA EMBOLIZACION

DTC: ACM VM 38D-40I IP: 1,02 y 1,04 ¿CÓMO INTERPRETA ESTE DOPPLER?

Capacidad intínseca de la vasculatura cerebral ARTERIAL para mantener FSC constante, a pesar de las variaciones de la PPC

Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2015 L

LIA LSA

SS PAM < 60% de LIA

PRESION CRITICA DE CIERE: PAM NO flujo

RTAS EN PPC - Variabilidad

individual - Variación zonas

cerebro - Modulación por tono

CV preexistente (actividad simpatica), reactividad CO2 , sustancias vasoactivas

Neuroanestesia, libro en linea, Maria Claudia Niño, 2015

REGULACION FSC

AUTORREGULACION

VASORREACTIVIDAD CO2

ACOPLAMIENTO FLUJO METABOLICO FSC/CMR02

Rtas más lentas 5 y 60 seg

- TEORIA MIOGÉNICA Contracción refleja – Flujo - TEORIA NEUROGÉNICA Regulación central – terminaciones nerviosas

AUTORREGULACION CEREBRAL

Complicaciones Cerebrales en la Hipertensión Arterial C Sierraa a Unidad de Hipertensión Arterial. Hospital Clínic. Barcelona

DESPLAZAMIENTO DE LA CURVA DE AUTORREGULACION

EFECTO PROTECTOR “Crisis hipertensivas”

RIESGO DE ISQUEMIA CEREBRAL - < PAM Hemorragia, antiHTA, hipotensión

HTA CRONICA Aumento tono simpático (hipovolemia)

HIPOTENSION FARMACOLOGICA

FALLO DE LA AUTORREGULACION

CAMBIOS DEL FSC PROPORCIONAL A AUMENTOS O DESCENSOS DE PPC, RVC CONSTANTE

PATOLOGIAS SNC: Tx, isquemia, TCE, lesiones con efecto de masa, inflamación, HSA CX: BCP, parada cardiaca – hipotermia profunda

PARALISIS VASOMOTORA

HIPERPERFUSION HIPOPERFUSION

ISQUEMIA CEREBRAL Agotamiento capacidad vasodilatación (LIA) < FSC < CM02 Alteración transmisión sináptica Fallo membrana: EDEMA CITOTOXICO

PPC > LSA Flujo con RV máxima y fija Edema cerebral por dilatación vasos Edema Vasogénico (Alteración BHE) Hemorragia intraparenquimatosa (ruptura vascular)

Lingzhong Meng, M.D., Adrian W. Gelb, M.B.Ch.B. Regulation of Cerebral Autoregulation by Carbon Dioxide, Anesthesiology 2015; 122:196-205

FALLO DE LA AUTORREGULACION - Fenómeno de robo cerebral - Robo cerebral invertido

ROBO CEREBRAL FSC EN AREAS ISQUEMICAS –

VASODILATACION AREAS SANAS NO ISQUEMICAS

(Hipercapnia)

REACTIVIDAD AL CO2

ROBO CEREBRAL INVERTIDO FSC EN AREAS NORMALES – REDISTRIBUCION DE FLUJO A

AREAS ISQUEMICAS


DOPPLER TRANSCRANEAL

INDICE Mx Indice de velocidad media

Correlación lineal PPC y Vel

media de FSC (DTC)

Procesamiento 2 señales (FVm y

PPC) 30 min – software

específico (ICM)

CORRELACION POSITIVA –

ALTERACION AUTOREGULACION

AUTOREGULACION ESTATICA Y DINÁMICA

ESTATICA

sRoR (tasa de auroregulacion estatica)– indice de

autoregulación IOR

Aumento farmacológico PAM – medición FSC en 2

niveles diferentes PAM

% cambio de RVC respecto a % de cambio de la

PAM

0: Pérdida A

1: A OK


AUTOREGULACION DINAMICA

DINAMICA

dRoR (tasa de auroregulacion

dinámica)– indice de autoregulación

IOR

Medición grado de recuperación de

la velocidad del FSC (FVm en % seg)

R/C rapida caida de PPC

Cambio RVC en fase rápida de la

autorregulación

dROR N: 20%/seg (5 seg)

- DESINFLADO DEL

MANGUITO EN MUSLO (“leg cuff test”)

- TEST DE RESPUESTA HIPEREMICA TRANSITORIA TRAS COMPRESION CAROTIDEA DE 5-6 seg


R/ HIPEREMICA EN LECHO

VASCULAR DILATADO

THRR (Tasa de respuesta

hiperémica transitoria)

Velocidades sistólicas de

ACM

THRR = FVS_2 / FVS_5


VENTANAS ACUSTICAS

• Transtemporal.

• Transorbitaria.

• Suboccipital

Niño, C. Neuroanestesia, Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico.

Jonathan D. Kirsch, Mahan Mathur,, et al. Advances in Transcranial Doppler US: Imaging Ahead; Radiographys 2013

DTC

Cottrell and Young. Neuroanesthesia. 2016. Chapter 7. Transcranial Doppler

ONDA DE PULSATILIDAD

1 0,6-1,2


VASOESPASMO


VASOESPASMO

Índice de Lindegaard Vm ACM/Vm ACI > 3.

Un incremento diario de 50 % Vm ACM signo temprano de vasoconstricción severa en evolución.

Vm 120-200 cm/s Vasoespasmo moderado.

Vm > 200 cm/s Severo


¿Cómo interpreta los siguientes DTC?

10/08/17 DOPPLER TRANSCRANEAL:

T 38,24C PIC:15CMMH2O

VM 43 I-47D IP 1,29 BILATERAL

CAIDA PAM 95 78

11/03/17-RESANGRADO

• NUEVO EPISODIO DE HTE, PIC 24 Y SVcO2 35%.

• DRENA LÍQUIDO LEVEMENTE HEMORRÁGICO

• PAM 96 FC: 67 SPO2: 96% T CEREBRAL 36.8 y CENTRAL 35.5

DTC:

• DERECHO 119/39/59 IP 1.36

• IZQUIERDO 139/43.4/59.8 IP 1.33

DOPPLER TC 13/03/17

• DERECHO: CEREBRAL MEDIA VPS 124, MEDIA 75, IP 0.97; IL 0.6 - CEREBRAL ANTERIOR: VPS 32, MEDIA 20, IP 0.94, IL 0.58

• IZQUIERDA: CEREBRAL MEDIA VPS 96, MEDIA 54, IP 1.16, IL 1.2 - CEREBRAL ANTERIOR: VPS 52 MEDIA 30 IP 1.10, IL 1.22

DOPPLER TRANSCRANEAL 15/03/17 VEL. S VEL. D VM IP

• ACM IZQUIERDA 138 53,5 80,7 1.05

• ACM DERECHA 69.8 38.1 53.2 0.6

• OFT IZQUIERDA 109 15.1 37.8 2.49

• OFT DERECHA 114 10.6 34.5 2.99

16/03/18 DTC-

• ACM IZQUIERDA-M1 DISTAL

VPS 187 CM/S VM 131 M/S IP:0,62 INDICE DE LINDEGAARD 0,31

• ACM IZQUIERDA M2:

VPS 74 VM 51 IP0,55 I. LINDEGAARD 0,34

• ACA IZQUIERDA:

VPS 68 VM45 IP 0,77

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