Caso Clinico de Rider
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CASO CLINICO
VALORACION
1. DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Eugenio S. R.
Edad: 75 años de edad
Sexo: masculino
Fecha de nacimiento: 03-09-34
Lugar de nacimiento: juliaca
Lugar de procedencia: juliaca
Ocupación: Agricultor
Servicio: Unidad de cuidados intensivos
N de cama: 81
Fecha de ingreso al servicio: 02-06-2011
Hora de ingreso: 10 am
Historia clínica: 96171
Nro de seguro: 4809061-005
Dx medico: Insuficiencia respiratoria aguda (Neumonía grave)
Fecha de valoración:02-06-11
RESUMEN DE MOTIVO DE INGRESO
Paciente de sexo masculino de 75 años de edad ingresa al servicio de unidad de
cuidados intensivos proveniente del servicio de neumología. Personal de salud
refiere que “el paciente tiene insuficiencia respiratoria aguda y necesita apoyo de
ventilador mecánico. Por lo cual se decide su hospitalización en unidad de
cuidados intensivos.
SITUACION PROBLEMATICA
Paciente de sexo masculino de 75 años de edad con diagnostico medico de
Insuficiencia Respiratoria Aguda. En estado de sedo analgesia en escala de
Ramsay puntaje de 4-5 en muy mal estado general, mal estado nutricional, mal
estado de higiene. Al examen de cabeza: piel pálida, pupilas isocoricas reactivas
mide 3, dentadura incompleta los incisivos , mucosas orales secas y lesionadas
con entubación endotraquial y mas ventilación mecánica, fio2 al 100%, modo AC,
sat 02 al 95%, volumen tidal 440, miembros superiores derecho y izquierdo con
catéter periférico. MSD filtrando ClNa 9% 100cc + dopamina 400mg a 20 cc/ hora
en bomba de infusión. MSI filtrando fentanilo 0,5 mg + midazolam 500mg a 3cc/
hora en bomba de infusión. Pulmones ruidos respiratorio disminuidos, a la
auscultacion de ambos campos pulmonares presenta crepitantes. Con taquicardia
118X!. Abdomen con cicatriz infraumbilical, por una operación de hernia umbilical
hace 10 años, a la palpación blando depresible. Con sonda vesical sin fecha con
contenido de orina 400cc colurico turbio. Grado de dependencia III.
FUNCIONES VITALES:
HORA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
P/A 40/27 70/45 68/50 60/50 115/45 125/85 85/60 95/70 80/60
PAM 64 47 57 55 89 103 74
FC 118 100 98 102 100 100 104 104 106 X!
FR 27 27 27 22 22 21 21 22 22 X!
Sat 02 95% 94% 96% 95% 95%
T° 37.5° 37.7° 37.6° 37.1° 37.5°
FUNCIONES BIOLOGICAS
Diuresis 400cc a las 10
Deposición 0 hace un día
Talla: 160cm
Peso: 54 kilos
IMC:
TRATAMIENTO
NPO
ClNa 9% 1 ampolla
ClK 20% 2 ampollas xxv gtas X!. (I) plan
Dextrosa 5% 1mp +hipersodio 1mp
ClK 20% 2 amp XI gtas X!. (II)
Ceftraxona 2g C/ 12horas EV.
Cefepime 2g C/ 12horas EV
Vancomicina 50mg C/6 horas EV.
ClNa 9% 100cc
Dopamina 400mg 20cc / hora regulable
Omeprazol 40mg C/ 12 horas EV.
Gluconato de calcio 10% 1amp C/ 6 horas EV.
Vitamina K 1 amp C/ 12 horas EV.
CLNA 9% 100cc
Fentanilo 0,5mg 3cc C/ hora
Midazolam 50mg
Epinefrina o,5 mg subcutáneo STAD
Reto de potasio 20% 1mp STAD
DATOS DE LABORATORIO:
Datos Resultados Va lores normalesHemoglobina 9.6 g/dl 14-18Hematocrito 26.9 % 42-54
Neutrofilos 0,00 10 3 /vl 1.20- --5.30Linfocitos 0,00 10 3 /vl 0,8---2,70Monocitos 0,00 10 3 /vl 0,0---0,8Eosinofilos 0,01 10 3 /vl 0,00----0,03Basofilos 0,00 10 3 /vl 0,00----0,03Plaquetas 0 10 3 /vl 134----377Leucocitos 4,23 10 3 /vl 6.00----10.00Urea 45.3 mg/dl 10.0—50.0Creatinina O,5 mg/dl 0,410—1.200
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES
Patrón percepción control de la salud
Antecedente de TBC tratada
Intervenciones quirúrgicas
Hernia umbilical hace 10 años
Adenectomia prostática 2006
Extracción molar hace 3 días
No hay alergias a fármacos ni alimentos
No consume drogas ni alcohol
Estado de sedoanalgesia
Diagnostico medico: Insuficiencia Respiratoria Aguda
Patrón relaciones rol
Agricultor
Casado
Vive con su esposa
Patrón valores y creencias
Católico
Ninguna restricción religiosa
Patrón perceptivo cognitivo
Sedoanalgesia
Escala de Ransay 4-5
Pupilas isocoricas reactivas 3
Patrón actividad ejercicio
Actividad respiratoria:
FR: 27X!.
Profunda con ventilador mecánico
Presencia de secreciones traqueo bronquiales
Apoyo ventila torio
Ruidos respiratorios disminuidos
A la auscultación de ambos campos pulmonares presenta sibilantes
Modo a/c
Fio2 100%
Sat o2 95%
Peep 500
AGA:
Ph 7.38
Pco2 45mmhg
Po2 82mmhg
Hco3 26.6 mmol/l
Nat 151 mmol/l
K+ 2,3 mmol/l
Glucosa 138 mg/dl
Actividad circulatorio:
FC: 118X! Taquicardia
P/A 40/27 Hipotensión
Catéter periférico en MSI +MSD fecha 01-06-2011
Totalmente dependiente
Patrón descanso y sueño
No usa medicamentos par dormir
Sedoanalgesia
Patrón nutricional metabólico
T 37.5 c
Piel pálida deshidratada
Mucosas orales secas y con lesiones en boca
Dentadura incompleta
Peso 54kl
Talla 1.60 cm
IMC:
Dieta NPO
Tubo endotraquial
Abdomen blando depresible ruidos hidroaereos poco disminuidos
Ruidos hidroaereos aumentados
Patrón de eliminación
No deposiciona en el turno
Diuresis 710 colurica turbia en el turno de 12 horas
Sonda vesical (sin fecha)
Balance hídrico
Ingresos 12 horas 1337
Egresos 12 horas 990
Total (+347)
LISTA DE ALLASGOS SIGNIFICATIVOS:
Dx: insuficiencia respiratoria aguda (neumonía real)
Estado de sedoanalgesia Ramsay 4-5
MMEG, MEN, MEH
Piel palida seca y deshidratada
Mucosas orales secas y lesionadas
Entubación endotraquial
Dentadura incompleta
Catéter periférico MSI y MSD
Antecedente de TBC tratada
Intervenciones quirúrgicas
Hernia umbilical hace 10 años
Adenectomia prostática 2006
Extracción molar hace 3 días
Sonda vesical orina colurica turbia sin fecha
FR: 27X!
Ventilacion mecanica
FC: 118X! taquicardia
P/A: 40/ 27mmhg hipotension
Totalmente dependiente
T° 37.5°C
Peso 54 kilos
Talla 1.60 cm
Hemoglobina 9.6 mg/dl
Hematocrito 26.9 mg/dl
Neutrofilos 0,00
Limfositos 0,00
Plaquetas 0
Leucositos 4,23
Ph 7.38
Pco2 45mmhg
Po2 82mmhg
Hco3 26.6 mmol/l
Nat 151 mmol/l hipernatremia
K+ 2,3 mmol/l hipopotasemia
Glucosa 138 mg/dl
Acidosis metabólica
9. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA:
10. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
Análisis de datos significativos
1. Etiqueta diagnostica: Limpieza ineficaz de vias aereas
Definición: incapacidad para eliminar las secreciones u obstrupciones del tracto
respiratrio para mantener las vias aereas permiables.
Pág.: 315
Dominio: 11 seguridad/ proteccion
Clase: 2 lision fisica
Código: (00031)
Características definitorias: disminucion de los sonidos respiratorios FR 27X!, a la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos drepitantes.
Factor relacionado:cuerpo extraño TET y secreciones bronquiales
DIAGNOSTICO: Limpieza ineficaz de vias aereas RA cuerpo extraños TET y
secreciones traquibronquiales evidenciado disminucion de los sonidos
respiratorios FR 27X!, a la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos
drepitantes.
Confrontación.
Al observar los datos del paciente presenta: disminucion de los sonidos
respiratorios FR 27X!, a la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos
drepitantes. Limpieza ineficaz de vias aereas es disminucion de los sonidos
respiratorios FR 27X!, a la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos
drepitantes. Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente presenta:
Limpieza ineficaz de vias aereas RA cuerpo extraños TET y secreciones
traquibronquiales evidenciado disminucion de los sonidos respiratorios FR 27X!, a
la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos drepitantes.
2. Etiqueta diagnostica: Riesgo de aspiración
Definición: Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones
gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos líquidos.
Pág.: 305
Dominio: 11/ seguridad y protección
Clase: 2 lesión física
Código: (00039)
Características definitorias:
Factor relacionado: entubación endotraquial y deterioro de la deglución
DIAGNOSTICO: Riesgo de aspiración RA entubación endotraquial y deterioro de
la deglución.
Confrontación.
Al observar los datos del paciente presenta: entubación endotraquial y deterioro de
la deglución. Riesgo de aspiración es riesgo de que penetren en el árbol
traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos
líquidos. Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente presenta: Riesgo de
aspiración RA entubación endotraquial y deterioro de la deglución.
3. Etiqueta diagnostica: Disminución del gasto cardiaco
Definición: la cantidad de sangre bombeada por el corazón es inadecuada para
satisfacer las demandas metabólicas del cuerpo.
Pág.: 134
Dominio: 4/ actividad y reposo
Clase: 4 respuesta cardiovascular/ pulmonar.
Código: (00029)
Características definitorias: variación de la lectura de la P/A, taquicardia
Factor relacionado: alteración de la poscarga y precarga y aumento de la FC
DIAGNOSTICO: Disminución del gasto cardiaco RA: alteración de la poscarga y
precarga y aumento de la FC evidenciado por variación de la lectura de la P/A,
taquicardia.
Confrontación.
Al observar los datos del paciente presenta: variación de la lectura de la P/A,
taquicardia. Disminución del gasto cardiaco es la cantidad de sangre bombeada
por el corazón es inadecuada para satisfacer las demandas metabólicas del
cuerpo. Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente presenta:
Disminución del gasto cardiaco RA: alteración de la poscarga y precarga y
aumento de la FC evidenciado por variación de la lectura de la P/A, taquicardia.
4. Etiqueta diagnostica: Deterioro del intercambio de gases
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación o eliminación de dióxido de
carbono en la membrana alveolocapilar.
Pág.: 112
Dominio: 3 eliminación e intercambio
Clase: 4 función respiratoria
Código: (00030)
Características definitorias: gasometría arterial anormal FR 27X!, taquicardia.
Factor relacionado: cambios de la membrana alveolocapilar
DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio de gases RA cambios de la membrana
alveolocapilar evidenciado por gasometría arterial anormal FR 27X!, taquicardia.
Confrontación.
Al observar los datos del paciente presenta: gasometría arterial anormal FR 27X!,
taquicardia. Deterioro del intercambio de gases es Exceso o déficit en la
oxigenación o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.
Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente presenta: Deterioro del
intercambio de gases RA cambios de la membrana alveolocapilar evidenciado por
gasometría arterial anormal FR 27X!, taquicardia.
5. Etiqueta diagnostica: Riesgo de deterioro de la integridad cutanea
Definición:Riesgo de alteracion cutanea adversa.
Pág.: 311
Dominio: 11 seguridad y proteccion
Clase: 2 lesion fisica
Código: (00047)
Características definitorias:
Factor relacionado:immovilidad por sedoanalgesia y postracion en cama
DIAGNOSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutanea RA imm.ovilidad por
sedoanalgesia y postracion en cama
Confrontación.
Al observar los datos del paciente presenta: immovilidad por sedoanalgesia y
postracion en cama. Riesgo de deterioro de la integridad cutanea es riesgo de
alteracion cutanea adversa. Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente
presenta: Riesgo de deterioro de la integridad cutanea RA imm.ovilidad por
sedoanalgesia y postracion en cama.
6. Etiqueta diagnostica: Deterioro de la deglucion
Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglucion asociado con
deficit de la estructura o funcion oral, faringea o esofagica.
Pág.: 73
Dominio: 2 nutricion
Clase: 1 ingestion
Código: (00103)
Características definitorias: Tubo endotraquial
Factor relacionado: TET y sedoanalgesia
DIAGNOSTICO: Deterioro de la deglucion RA TET y sedoanalgesia evidenciado
por Tubo endotraquial
Confrontación.
Al observar los datos del paciente presenta: Tubo endotraquial. Deterioro de la
deglucion es funcionamiento anormal del mecanismo de la deglucion asociado con
deficit de la estructura o funcion oral, faringea o esofagica. Por lo tanto llegamos a
la conclusion que el paciente presenta: Deterioro de la deglucion RA TET y
sedoanalgesia evidenciado por Tubo endotraquial.
7. Etiqueta diagnostica: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las
necesidades.
Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades
metabolicas.
Pág.: 75
Dominio: 2 nutricion
Clase: 1 ingestion
Código: (00002)
Características definitorias: dieta NPO, perdida de peso
Factor relacionado: incapacidad para ingerir los alimentos secundario a
(TET,sedoanalgesia)
DIAGNOSTICO: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades RA
incapacidad para ingerir los alimentos secundario a (TET,sedoanalgesia)
Evidenciado por dieta NPO, perdida de peso.
Confrontación.
Al observar los datos del paciente presenta: dieta NPO, perdida de peso.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades es ingesta de
nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabolicas. Por lo tanto
llegamos a la conclusion que el paciente presenta: Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad para ingerir los alimentos
secundario a (TET,sedoanalgesia) Evidenciado por dieta NPO, perdida de peso.
8. Etiqueta diagnostica: Deficit de volumen de liquidos
Definición: disminucion del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se
refiere a la deshidratacion o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio.
Pág.: 84
Dominio: 2 nutricion
Clase: 5 hidratacion
Código: (00927)
Características definitorias: piel seca, taquicardia, hipotension, orina colurica turbia, mucosas orales secas.
Factor relacionado: fracaso en los mecanismos reguladores
DIAGNOSTICO: Deficit de volumen de liquidos RA fracaso en los mecanismos reguladores evidenciado por piel seca, taquicardia, hipotension, orina colurica turbia, mucosas orales secas.
Confrontación.
Al observar los datos del paciente presenta: piel seca, taquicardia, hipotension,
orina colurica turbia, mucosas orales secas. Deficit de volumen de liquidos es
disminucion del liquido intravascular, intersticial y/o intracelular. Se refiere a la
deshidratacion o perdida solo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. Por lo tanto
llegamos a la conclusion que el paciente presenta: Deficit de volumen de liquidos
RA fracaso en los mecanismos reguladores evidenciado por piel seca, taquicardia,
hipotension, orina colurica turbia, mucosas orales secas.
9. Etiqueta diagnostica: Riesgo de estreñimiento
Definición: Riesgo de sufrir una disminucion de la frecuencia normal de
defecacion acompañado de eliminacion deficit o imcompleta de las heces y/o
eliminacion de heces excesivamente duras y secas.
Pág.: 105
Dominio: 3 eliminacion intercambio
Clase: 2 funcion gastrointestinal.
Código: (00015)
Características definitorias:
Factor relacionado: farmacos opiaceos, sedantes y deshidratacion.
DIAGNOSTICO:. Riesgo de estreñimiento RA farmacos opiaceos, sedantes y deshidratacion.
Confrontación.
Al observar los datos del paciente presenta: farmacos opiaceos, sedantes y deshidratacion. Riesgo de estreñimiento es riesgo de sufrir una disminucion de la frecuencia normal de defecacion acompañado de eliminacion deficit o imcompleta de las heces y/o eliminacion de heces excesivamente duras y secas.. Por lo tanto llegamos a la conclusion que el paciente presenta: Riesgo de estreñimiento RA farmacos opiaceos, sedantes y deshidratacion.
ENUNCIADOS DE DIAGNOSTICOS:
1. Limpieza ineficaz de vias aereas RA cuerpo extraños TET y secreciones
traquibronquiales evidenciado disminucion de los sonidos respiratorios FR
27X!, a la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos drepitantes.
2. Riesgo de aspiración RA entubación endotraquial y deterioro de la
deglución.
3. Disminución del gasto cardiaco RA: alteración de la poscarga y precarga y
aumento de la FC evidenciado por variación de la lectura de la P/A,
taquicardia.
4. Deterioro del intercambio de gases RA cambios de la membrana
alveolocapilar evidenciado por gasometría arterial anormal FR 27X!,
taquicardia.
5. Riesgo de deterioro de la integridad cutanea RA imm.ovilidad por
sedoanalgesia y postracion en cama.
6. Deterioro de la deglucion RA TET y sedoanalgesia evidenciado por Tubo
endotraquial.
7. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad
para ingerir los alimentos secundario a (TET,sedoanalgesia) Evidenciado
por dieta NPO, perdida de peso.
8. Deficit de volumen de liquidos RA fracaso en los mecanismos reguladores
evidenciado por piel seca, taquicardia, hipotension, orina colurica turbia,
mucosas orales secas.
9. Riesgo de estreñimiento RA farmacos opiaceos, sedantes y
deshidratacion.
PRIORIZACION DE DIGNOSTICOS:
1. Limpieza ineficaz de vias aereas RA cuerpo extraños TET y secreciones
traquibronquiales evidenciado disminucion de los sonidos respiratorios FR
27X!, a la auscultacion de ambos campos pulmonares sonidos drepitantes.
2. Deterioro del intercambio de gases RA cambios de la membrana
alveolocapilar evidenciado por gasometría arterial anormal FR 27X!,
taquicardia.
3. Riesgo de aspiración RA entubación endotraquial y deterioro de la
deglución.
4. Disminución del gasto cardiaco RA: alteración de la poscarga y precarga y
aumento de la FC evidenciado por variación de la lectura de la P/A,
taquicardia.
5. Riesgo de deterioro de la integridad cutanea RA imm.ovilidad por
sedoanalgesia y postracion en cama.
6. Deficit de volumen de liquidos RA fracaso en los mecanismos reguladores
evidenciado por piel seca, taquicardia, hipotension, orina colurica turbia,
mucosas orales secas.
7. Deterioro de la deglucion RA TET y sedoanalgesia evidenciado por Tubo
endotraquial.
8. Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades RA incapacidad
para ingerir los alimentos secundario a (TET,sedoanalgesia) Evidenciado
por dieta NPO, perdida de peso.
9. Riesgo de estreñimiento RA farmacos opiaceos, sedantes y
deshidratacion.