Caso Clinico - Asma y TBC
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7/23/2019 Caso Clinico - Asma y TBC
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Asma e Tuberculose
Casoclnico
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7/23/2019 Caso Clinico - Asma y TBC
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Asma e Tuberculose
Caso clnico 1GAF, 46 anos, sexo feminino, branca, casada.
Paciente asmtica em uso de formoterol 12 mcg /
budesonida 400 mcg, duas vezes ao dia. Apresentouemagrecimento com tosse produtiva e febre diria
por trs meses. A radiografia apresentou opacidades
apicais bilaterais e PPD com 21 mm. Apesar de a
baciloscopia do escarro ter sido negativa, foi iniciado
tratamento para tuberculose pulmonar baseado nas
apresentaes clnica e radiolgica.
Aps um ms de utilizao de esquema trplice,
regrediram todos os sintomas relacionados tuber-
culose. A paciente completou o tratamento em seismeses e recebeu alta do Ambulatrio de Tuberculose.
Durante todo o perodo, manteve a asma controlada
com o uso da combinao formoterol / budesonida,
no sendo necessrio o uso de corticoide oral, antibi-
ticos ou associao de outros antiasmticos.
Caso clnico 2NS, 32 anos, sexo masculino, branco, solteiro.
Paciente asmtico em uso de formoterol 12 mcg /budesonida 400 mcg, duas vezes ao dia. Apresentou
tosse produtiva e perda ponderal por dois meses. Ra-
diografia com infiltrado micronodular difuso bilateral.
A broncofibroscopia demonstrou leso ulcerada en-
dobrnquica; a bipsia revelou tratar-se de processo
inflamatrio crnico granulomatoso. Realizado diag-
nstico de tuberculose pulmonar e endobrnquica, e
iniciado esquema trplice.Aps dois meses de uso das drogas antitubercu-
lose, regrediram os sintomas da doena. O paciente
completou o tratamento em seis meses, com melhora
clnica e radiolgica, e recebeu alta ambulatorial. Du-
rante todo o perodo, manteve a asma controlada com
o uso da combinao formoterol / budesonida, no
sendo necessrio o uso de corticoide oral, antibiti-
cos ou associao de outros antiasmticos.
Caso clnico 3AC, 60 anos, sexo feminino, negra, viva.
A paciente apresentava histrico sugestivo de
asma na infncia, mas nunca investigou ou tratou.
Procurou o servio por tosse produtiva e dispneia
progressiva com seis meses de durao. A radiogra-
fia torcica apresentou infiltrado micronodular difuso
bilateral e a pesquisa de BAAR no escarro deu positi-
va, diagnstico confirmado por meio de cultura.Aps trs meses de medicao antituberculose, a
paciente apresentou melhora da dispneia, que agora
se manifestava aos grandes esforos; a tosse pas-
sou a ser seca, mas iniciou com sibilncia difusa. Foi
Mauro Gomes CRM-SP 59917
Mestre em Medicina e professor da disciplina de Pneumologia daFaculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Coordenador do Ambulatrio de Tuberculose e Bronquiectasiasda Santa Casa de Misericrdia de So Paulo.
Mdico colaborador da disciplina de Pneumologia da Unifesp Ambulatrio de DPOC.
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introduzida a combinao formoterol 12 mcg / bude-sonida 400 mcg, duas vezes ao dia, com regresso
total do quadro. Aps seis meses de tratamento, hou-
ve regresso clnica e radiolgica, recebendo alta do
Ambulatrio de Tuberculose.
DiscussoEstimativas da Organizao Mundial da Sade
apontam que cerca de cem milhes de pessoas no
mundo so infectadas a cada ano pelo bacilo da tu-berculose, com trs milhes de mortes anuais. No
Brasil, estima-se uma incidncia de cerca de 110 mil
casos novos anuais de tuberculose. Com relao
asma, segundo a Global Initiative for Asthma (GINA),
estima-se que mais de 300 milhes de pessoas te-
nham a doena ao redor do mundo, com evidncias
de aumento da prevalncia em vrios pases. No
Brasil, a estimativa que mais de 10% da populao
tenha asma, situao que pode ser ainda pior se en-tendermos que h subdiagnstico da doena.1
Com essa alta prevalncia das duas doenas, se-
ria de se esperar o achado frequente da associao
entre asma e tuberculose na prtica diria, mas no
isso que comumente se observa. No Ambulatrio deTuberculose da Santa Casa de Misericrdia de So
Paulo, entre 554 pacientes tratados por tuberculose,
oito (1,4%) se apresentaram com essa associao,
sendo que apenas um doente apresentou descontrole
da asma durante o tratamento da tuberculose.
Existem poucos estudos relacionando asma e
tuberculose. Em um deles, foram encontrados nveis
aumentados de TNF-alfa nas duas doenas, mas po-
limorfismo do gen G-308A foi relacionado asma, eno tuberculose.2
Uma possvel explicao para a pouca frequncia
da associao entre asma e tuberculose pode estar
relacionada ao fato de que as vias da resposta imune
so diferentes nas duas doenas. Os linfcitos T, cha-
mados auxiliares, podem produzir dois tipos de res-
posta inflamatria, as quais so chamadas de reao
do tipo Th1 (mediada principalmente pela interleuci-
na 2 e pelo interferon-gama) e do tipo Th2 (mediadapelas interleucinas 4, 5, 6, 10 e 13). Na tuberculose,
h predomnio de resposta do tipo Th1, o que favo-
rece a doena a limitar-se e a localizar-se, enquanto
na asma h predominncia do tipo de resposta Th2.
Figura 1a e 1b Radiografias em posio posteroanterior de caso detuberculose com apresentao radiolgica difusa bilateral antes e apstratamento
Figura 2a e 2b Cortes tomogrficos com ndulos centrolobularesdi-fusos bilaterais, bronquiectasias e opacidades irregulares, bilaterais, emcaso de tuberculose
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Embora isso seja fato, controverso para explicar abaixa associao entre asma e tuberculose. Essa ex-
plicao no esclarece todas as situaes, visto que,
nas formas disseminadas da tuberculose, h predo-
mnio de resposta do tipo Th2.3 Coincidncia ou no,
nos trs casos relatados, a apresentao radiolgica
da tuberculose no era localizada (figuras 1 e 2).
Baseado nesse aspecto imunolgico, elaborou-se a
hiptese, igualmente sujeita a questionamentos, de que
a infeco pelo Mycobacterium tuberculosispoderia pre-venir o aparecimento de doenas alrgicas, como a asma
brnquica,4 embora alguns autores refiram esse achado
como significativo apenas nas mulheres.5Outro conceito
que refora essa afirmao do possvel efeito protetor
da contaminao pelo bacilo de Koch o de que influ-
ncias externas ao sistema imune, no perodo neonatal,
podem apresentar consequncias tardias na infncia e
na expresso da asma. Estudo realizado em pas com
baixa prevalncia de tuberculose reforou essa viso aodemonstrar que a vacinao com BCG no recm-nato
poderia reduzir a prevalncia de doenas alrgicas na
adolescncia por afetar a resposta pelas clulas-T nos
indivduos com predisposio gentica alrgica.6
Dados do estudo ISAAC (International Study of As-thma and Allergies in Childhood) demonstraram relao
inversa entre as notificaes por tuberculose e a preva-
lncia de sintomas asmticos nas crianas e nos ado-
lescentes estudados, sendo isso mais forte no grupo de
crianas entre seis a sete anos de idade.7No entanto
estudo brasileiro que utilizou dados extrados do prprio
ISAAC no corroborou essa afirmao em nosso meio.
Os autores concluram que no se pode dizer que h
relao inversa entre a prevalncia de doenas atpi-cas, como rinoconjuntivite, eczema atpico e asma, e a
tuberculose entre os adolescentes brasileiros.8
Apesar de o chiado ser uma caracterstica da asma,
o diagnstico de sibilncia torcica, isoladamente, no
pode ser interpretado como sintoma, principalmente se
apresentar incio na idade adulta. Formas de tubercu-
lose endobrnquica podem cursar com sibilncia, e a
no investigao acarreta atraso no tratamento e gra-
ves consequncias. Na infncia, o diagnstico diferen-cial entre as duas situaes pode ser mais difcil, sendo
que, por vezes, crianas apresentando chiado no peito
podem ser diagnosticadas como asmticas quando, na
realidade, apresentam tuberculose.9
Figura 1a e 1b Radiografias em posio posteroanterior de caso detuberculose com apresentao radiolgica difusa bilateral antes e apstratamento
Figura 2a e 2b Cortes tomogrficos com ndulos centrolobularesdi-fusos bilaterais, bronquiectasias e opacidades irregulares, bilaterais, emcaso de tuberculose
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Caso clnico Asma e Tuberculose uma publicao peridica da Phoenix Comunicao Integrada patrocinada por Novartis. Jornalista Responsvel: Jos Antonio Mariano (MTb:22.273-SP). Tiragem: XX.X00 exemplares. Endereo: Rua Gomes Freire, 439 cj. 6 CEP 05075-010 So Paulo SP. Tel.: (11) 3645-2171 Fax: (11) 3831-8560 Home page:www.editoraphoenix.com.br E-mail: [email protected]. Nenhuma parte desta edio pode ser reproduzida, gravada em sistema de armazenamento ou transmitidade forma alguma por qualquer meio. phx am xx/xx/10
O tratamento da asma baseia-se no uso do cor-
ticoide inalatrio, muitas vezes associado ao bron-
codilatador de longa ao. No h evidncias que
contraindiquem a teraputica habitual da asma br-
nquica durante o tratamento da tuberculose. O uso
de broncodilatadores, sejam de ao curta, sejamde longa, deve ser empregado de acordo com suas
indicaes baseadas no estudo da asma. Quanto ao
corticoide inalatrio, no h estudos que enfoquem a
especfica questo do seu uso na associao entre
asma e tuberculose. Apesar de faltarem evidncias
que indiquem sua utilizao, tambm no h evidn-
cias que contraindiquem seu uso. H um relato na
literatura de paciente que desenvolveu forma endo-
brnquica de tuberculose depois de nove anos doincio de tratamento com beclometasona inalatria.
Apesar da fraca evidncia entre causa e efeito dessa
medicao para o surgimento da tuberculose, durante
o tratamento da infeco, foi suspenso o uso do cor-
ticoide inalado, com posterior recrudescimento dos
sintomas asmticos. Aps a reintroduo do corticoi-
de, houve melhora da asma e a paciente no evoluiu
com estenose brnquica.10 Nos casos de associao
asma e tuberculose que tivemos a oportunidade deacompanhar, a associao formoterol / budesonida
manteve o controle da asma e no interferiu no resul-
tado do tratamento da tuberculose.
Como no h estudos sobre a utilizao de dro-
gas antiasmticas nessa situao em particular, de
associao de asma e tuberculose, entendemos que,
desde que esteja sendo aplicada a teraputica antitu-
berculose, devemos seguir o tratamento recomenda-
do para a asma, com a finalidade de no se perder o
controle dessa doena. Mesmo as maiores doses de
corticoide inalatrio utilizadas na asma so pequenas
quando comparadas s empregadas na corticote-
rapia oral das formas de tuberculose pericrdica oumenngea, e, mesmo assim, h resposta adequada
do tratamento da infeco tuberculosa.
Outro achado comum na observao clnica de
doentes tratados por tuberculose o surgimento de
sibilncia aps o tratamento da infeco. As informa-
es sobre o tema so escassas na literatura, e esses
pacientes acabam seguindo o tratamento preconiza-
do pelas diretrizes de asma ou DPOC. Os pacientes
tratados por tuberculose e que apresentam limitaoao fluxo areo tendem a apresentar maior reatividade
ao teste de broncoprovocao11 e a desenvolver mais
dispneia ao exerccio.12 O distrbio ventilatrio com-
binado parece ser o mais frequente nos portadores
de sequela de tuberculose, sendo mais acentuado
naqueles que apresentam envolvimento pulmonar
radiologicamente mais extensos.13A sibilncia aps
o tratamento da tuberculose tambm pode estar re-
lacionada ao desenvolvimento de bronquiectasias, eas evidncias para utilizao de broncodilatadores ou
de corticoides inalatrios tambm no existem para
essa situao especfica. Essas drogas podem ser
recomendadas nas condies em que as bronquiec-
tasias se associam asma ou DPOC, mas no h
evidncias alm daquelas j existentes para asma ou
para DPOC.14
Referncias bibliogrficas
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