Universidad Nacional San Antonio abad del Cusco Sede Académica de Andahuaylas

CASO CLÍNICO

Mario Guillermo Villena ascue Est. Farmacologia Aplicada

Cod: 074170

CASO CLINICO

DATOS DE FILIACIÓN: Nombre: xxx Edad: 22 años Estado civil: Unión libre. Lugar de Nacimiento: CUSCO. Provincia: paucartambo. Dirección de Domicilio: Jr. Astohuaraca-san jeronimo Nombre del padre: Moran Víctor. Nombre de la madre: Martha Martínez. Ocupación: estudiante. Pareja: Ronald Florez.

MOTIVO DE CONSULTA: Hemorragia vaginal moderada Dolor en hipogastrio Dolor pélvico.

RELATO DE LA ENFERMEDAD

. Paciente gestante de 8 semanas aproximadamente por

FUM, refiere que su cuadro clínico inició en horas de la mañana al realizar sobre esfuerzo domestico, inicialmente presento dolor pelvico de leve intensidad luego evoluciono con presencia de sangrado transvaginal de moderada cantidad y presencia de coagulos, acompañado de dolor leve en la región lumbosacra, que se intensificó e irradió hacia el hipogastrio siendo de tipo espasmódico y que no cesaba. Siendo asistida por primera instancia en el C.S. San jeronimo y luego es derivada al hospital sub regional de Andahuaylas e ingresa por emergencia obstetricas donde al tacto vaginal se detectan restos embrionarios en el canal vaginal y es ingresada para tratamiento de resolución quirúrgico.

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

Alergias: Asma bronquial (ultima crisis hace 2 años)

Gastritis crónica ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Madre diabética e hipertensa ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:

› Menarquía: 13 años

› Ciclo menstrual: Duración: más de 28 días

Menstruación de 4 días, irregular y de abundante cantidad.

› Métodos anticonceptivos: ninguno.

› FUM: 10 mayo 2013.

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Gestacion:0

Partos: 0

Cesáreas:0

Abortos: 0

ENCUESTA SOCIAL Y HÁBITOS: Cuenta con todos los servicios básicos.

Alcohol: eventual/compromisos sociales cigarrillos: social

Café: no Drogas: no

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA EXAMEN FÍSICO GENERAL:

› Pacte. que se encuentra orientada en tiempo y espacio(LOTEP), que descansa en decúbito dorsal posición pasiva, electiva,facies dolorosa, estado constitucional conservado.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL: › Piel y tegumentos normales.

› Cabeza: normo cefálica, cabellera implantación normal.

› Cuello: no adenopatías

› Tórax y pulmones: Campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardíacos rítmicos, no ganglios axilares.

› Abdomen: no distendido, depresible, doloroso.

› Región inguino-genital: normal

› Extremidades: Simétricas, motricidad conservada.

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

EXAMEN FÍSICO OBSTÉTRICO:› Edad de gestación: 8 semanas con 5 días por FUM

› Altura uterina: S/U.

› Dilatación cervical: no se aprecia.

› Mamas: normales, turgentes.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

- Aborto Incompleto. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

› Mola de sangre o carnosa.

› Metropatia hemorrágica.

› Embarazo ectópico

HISTORIA CLINICA OBSTETRICAEXÁMENES DE LABORATORIO:

Hematocrito 41%

Hemoglobina 13.4 g/dl

Leucocitos 8.700 /mm3

Plaquetas 272000/ mm3

• Grupo sanguíneo y factor Rh: O positivo.

• HIV: Prueba no reactiva.

ECOGRAFIA:

- Se realiza rastreo ecográfico = Aborto incompleto

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

DIAGNÓSTICO DE PROBABILIDAD: Aborto Incompleto.

DIAGNÓSTICO DE CERTEZA: Aborto Incompleto.

DIAGNÓSTICO COMPLEMENTARIO DE PATOLOGÍA ASOCIADA:

- Restos ovulares

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

PROPOSICIÓN DEL PLAN TERAPÉUTICO QUIRURGICO:

TRATAMIENTO MÉDICO: C.S.V.

Dieta líquida

Reposo absoluto

Instalar vía EV segura con ClNa 9% 30 gotas/min

Cefazolina 1 g STAT Legrado uterino o AMEU, previa dilatación del cuello

uterino, si fuera necesario.

HISTORIA CLINICA OBSTETRICA

PRONÓSTICO: Se sabe que el 70% de las pacientes que presentan

hemorragia vaginal en el primer trimestre de gestación llegarán al término de su embarazo.

Se sabe que el 2% de las pacientes que presentan hemorragia vaginal en el primer trimestre de gestación tendrán partos prematuros.

Reservado dependiendo de la exploración y los datos ecográficos posteriores

GRACIAS…GRACIAS POR SU ATENCION: