Presentacin de PowerPoint

Caso Clnico 7Hemolisis y Deficiencia Glucosa 6 fosfato deshidrogenasaHemolisis y Deficiencia Glucosa 6 fosfato deshidrogenasaAlumnos:Cholan Pacheco, Karinakarinacholan@hotmail.com Gil Ruiz, Birmaniabirmaniag2004@hotmail.com Zavaleta Castro, Cristinakolly12@hotmail.comRodrguez Camarena, Ericericrc777@gmail.com

Hemolisis y deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.Se visita a un paciente varn de 34 aos afroamericano que presenta fiebre y disnea. Poco tiempo despus desarrolla una pancreatitis y es tratado con un antibitico, clindamicina y primaquina (30mg/da). A los 4 das del tratamiento se observa hematuria. La hemoglobina sangunea del paciente disminuyo desde 11,0g/dl hasta 7,4g/dl, su bilirrubina total aument de 1,2mg/dl a 4,3mg/dl y su LDH se elev desde 248Ul/l hasta 612 Ul/l.Glbulos Rojos Maduros carecen de Ncleo, mitocondrias, RE.

Por lo tanto, no pueden llevar acabo;

Produccin de ATP (mitocondrias).Sntesis de Protenas

Introduccin.

Ruta de las Pentosas FosfatosDoble importancia Piruvato A T PRibosa 5-fosfatoRibosa 5 - fosfatoNADP+Contrarresta los efectos de los radicales oxigenadosImportancia del producto depende del tipo de clula Glucosa 6 - fosfato

RNA, DNA,NADH,FADH2NADPH Va de las pentosas 10% (protectora)Glucosa 6 fosfato deshidrogenasaCataliza la 1 reaccin irreversible de la ruta de las pentosas.NADP: Estructural y como Coenzima (DUAL)Protege a las clulas de los productos qumicos naturales del oxgeno que pueden acumularse en procesos infecciosos , en la fiebre, en la toma de medicamentos.Su deficiencia causa anemia hemoltica.Efecto protector frente a la malaria por Plasmodium falciparum.

Regulacin de la ruta de las Pentosas fosfatoControlado por dos factoresEl nivel de NADP+ disponibleNADPH es un inhibidor potente de Glucosa 6-P deshidrogenasa

Glucosa -6- fosfato deshidrogenasaLactonasa

6 fosfogluconato deshidrogenasaFosfopentosa isomerasaMecanismo de la Ruta de las pentosas fosfato

NADP+Mg+2NADPH + H+H20 Mg+2NADP+NADPH+ H+Mg+2CO2Daniela GalazMecanismo de la Ruta de las pentosas fosfato

CICLO DE OXIDO REDUCCIONGPxGRdHOHONADPNADPH + HGSHGSSGGlucosa 6 fosfato deshidrogenasa y el estrs oxidativo

Deficiencia de G6PDmenos NADPH menos glutatin reducidoMs protenas oxidadasLpidos peroxidadosPrecipitados unidos a la membrana ( cuerpos de Heinz) que daan a la membrana provocando hemolisis intravascular.Predisponen al secuestro esplnico.La fase de recuperacin de la anemia hemoltica se reconoce por la reticulocitosis.Es caracterstico la hemolisis episdica por deficiencia de G6PD.Existe hemolisis tanto intravascular como extravascular.

FISIOPATOLOGA

El eritrocito es vulnerable a sufrir lesiones por oxidantes exgenos y endgenos.La G6PD reduce el fosfato dinucleotico de nicotinamida adenina (NADP) a NADPH , a la vez que oxida la glucosa 6 fosfato.La NADPH proporciona los equivalentes reductores necesarios para la conversin del glutatin oxidado a glutatin reducido que protege frente a la lesin oxidante catalizando la degradacin de compuestos como H2O2.En una persona normal el perxido de hidrgeno formado al detoxificar la celula se transforma en agua mediante la oxidacin del glutation (y otras reacciones dependientes del NAPH).El glutation oxidado vuelve a su estado reducido mediante la oxidacin del NADPH a NADP+.Si eliminamos gran parte de la produccin de NADPH (por falta del enzima G6PD) entonces no se podr reducir el glutation y por tanto se acumularH2O2,el cual produce la peroxidacin de los lpidos de la membrana del eritrocito llevando a su rotura.Se forma bilirrubina no conjugada a consecuencia de la hemolisis.

Casi todos los individuos son bsicamente Sanos y sufren crisis aguda de anemia hemoltica al ingerir ciertos alimentos como habas o entrar en contacto con sustancias qumicas que pueden o no ser frmacos.

Crisis de anemia Hemolitica ; Anemia sbitaReticulocitosisIctericia por elevacin de bilirrubina no conjugadaHemoglobinuriaEsplenomegalia.

Manifestaciones Clnicas. Anemia hemoltica Anormalidad en la forma o el tamao de los eritrocitos por G6PDLa hemoglobina es muy sensible al dao oxidativo y la deficiencia de G6PD (d-G6PD) aumenta la vulnerabilidad de los eritrocitos a ese estrsDeficiencia G6FD y Malaria Preguntas:Explique en trminos bioqumicos la consistencia de los cambios en la hemoglobina, la bilirrubina y la LDH.

Figura 1. Reduccin de la hemoglobina a metahemoglobina en condiciones normales y despus de la administracin de azul de metileno. Bajo condiciones normales, el sistema metahemoglobina reductasa de citocromo-b 5 dependiente de NADH, reduce eficientemente la metahemoglobina a hemoglobina. En pacientes con deficiencias de G6FD, la produccin de NADH est alteradoEl azul de metileno provee un medio alternativo por el que la metahemoglobina puede ser reducida. En pacientes con deficiencias de G6FD, la produccin de NADH est alterado, limitando de esa manera la conversin de azul de metileno a su metabolito activo, el azul de leucometileno.

21El estrs oxidativo tambin contribuye a la anemia hemoltica vista en pacientes con deficiencias de G6FD. La G6FD es importante en la eliminacin de especies reactivas del oxgeno (Figura 2). En ausencia de G6FD funcional la exposicin a oxidantes acumulados conduce a la desnaturalizacin de la hemoglobina, alteracin de la integridad de las membranas celulares y hemlisis.

Figura 2. Rol de la G6PD en la eliminacin de especies reactivas del oxgeno en el eritrocito.La G6FD cataliza el primer paso en el shunt hexosa-monofosfato convirtiendo glucosa-6-fosfato, en 6 fosfogluconato. La reaccinproduce NADPH, que dona electrones al glutatin, proveyendo as, un medio por el que as especies reactivas del oxgeno pueden ser reducidas a perxido de hidrgeno y finalmente a agua.22Degradacin del hemo de la hemoglobina a bilirrubina.

Cuando existe bilirrubina de reaccin directa en el suero, se presenta en la misma forma que la de la bilis, pero va adherida a la albmina. El grupo Gluc en las frmulas representa el radical glucurnido que permite la solubilidad del compuesto y las letras M, V, y P los grupos metilo CH3, vinilo, CH = CH2 y cido propinico, CH2CH-2COOH, respectivamente.23LDHLa lactato deshidrogenasa es una enzima catalizadora que se encuentra en muchos tejidos del cuerpo, pero su presencia es mayor en el corazn, hgado, riones, msculos, glbulos rojos, cerebro y pulmones.Corresponde a la categora de las oxidorreductasas, dado que cataliza una reaccin redox, en la que el piruvato es reducido a lactato gracias a la oxidacin de NADH a NAD+. Dado que la enzima tambin puede catalizar la oxidacin del hidroxibutirato, ocasionalmente es conocida como Hidroxibutirato Deshidrogenasa (HBD).

Participa en el metabolismo energtico anaerobio, reduciendo el piruvato (procedente de la gluclisis) para regenerar el NAD+, que en presencia de glucosa es el sustrato limitante de la va glucoltica.La LDH pasa a la sangre ante toda destruccin de estos tejidos (traumtica, infecciosa o neoplsica), por lo que su elevacin en el suero es un signo inespecfico de organicidad de un proceso, es decir, de que un rgano o tejido ha sido lesionado. Tambin es un ndice de proliferacin en el seguimiento de una neoplasia y es relatvamente valiosa para el diagnstico y seguimiento del infarto agudo de miocardio pues su elevacin en este proceso es poco especfica.2. QU OTRAS DETERMINACIONES BIOQUMICAS PODRAN AYUDAR AL DIAGNSTICO

PRUEBAS DE FUNCINPANCRETICA

PRUEBA DE SECRETINACERULENA (PSC)

La prueba de secretina, se denomina tambin directa porque se estimula la secrecin del pncreas mediante la administracin intravenosa de secretina y colecistoquinina o cerulena.

Es la prueba de eleccin para el diagnstico de pancreatitis crnica en fase precoz y el "patrn oro" para el diagnstico de insuficiencia pancretica como causa de esteatorrea.Se estimula la secrecin pancretica mediante la administracin intravenosa de secretina y colecistoquinina (o cerulena) y posteriormente se obtienen las muestras de lquido duodenal.

La presencia de una disminucin en la concentracin de bicarbonato, o en la produccin de enzimas, indica la existencia de insuficiencia pancretica exocrina.

La sensibilidad para el diagnstico de pancreatitis crnica es de aproximadamente el 90%.

Pruebas de SecretinaInsuficiencia pancreatica exocrinasecrecion de enzimasconcentracin de bicarbonatograsas en hecesLeveAnormalNormalNormalModeradaAnormalAnormalNormalGraveAnormalAnormalAnormalLa amilasa es una enzima que ayuda a digerir los carbohidratos (glicgeno y el almidn). Se produce en el pncreas y en las glndulas salivales. Cuando el pncreas est enfermo o inflamado, se libera amilasa en la sangre.Este examen se realiza casi siempre para diagnosticar o vigilar una pancreatitis aguda. Tambin puede detectar algunos problemas del tubo digestivo.El rango normal es de 23 a 85 unidades por litro (U/L). Algunos laboratorios dan un rango de 40 a 140 U/L.Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios.

AMILASA EN SANGRELos niveles elevados de amilasa pueden ocurrir debido a:Pancreatitis agudaCncer del pncreas, ovarios o pulmonesColecistitisAtaque de la vescula biliar causado por enfermedadGastroenteritis (grave)Infeccin de las glndulas salivales (como paperas) o una obstruccinOclusin intestinalMacroamilasemiaObstruccin de las vas biliares o pancreticaslcera perforadaEmbarazo ectpico (puede romperse)

La disminucin de los niveles de amilasa puede ocurrir debido a:Cncer pancreticoDao al pncreasNefropataToxemia del embarazo

La lipasa es una enzima pancretica necesaria para la absorcin y digestin de los nutrientes, cataliza la hidrolisis de los esteres de glicerol de los cidos grasos.

La determinacin es til para el diagnostico de enfermedades del pncreas como pancreatitis aguda y obstruccin pancretica.

Muestra: suero o plasma con EDTA , heparina.Valores de referencia < 38 U/L

La actividad de la lipasa srica aumenta de forma paralela a la de la amilasa, y la determinacin de ambas enzimas aumenta el rendimiento diagnstico.

Lipasa Es posible determinar enzimas en orina, sobre todo amilasa, tanto en muestras de 24hs como en las recogidas de forma aislada, incluyendo sencillas pruebas rpidas cualitativas.

Por otro lado tanto la amilasa urinaria como la tasa de aclaracin de amilasa/creatinina, no superan en sensibilidad ni en especificidad la determinacin de los niveles sanguneos de amilasa.

Sin embargo, en ocasiones es posible detectar niveles urinarios de amilasa elevadas durante algo mas de un tiempo ( 1 o 3 das) que en sangre, ya que en algunos casos la elevacin de amilasa srica puede ser fugaz.Amilasuria Muestra: suero o orina.Valores de referencia

Son enzimas secretadas desde el pncreas durante la digestin normal y cuando este rgano no las produce en cantidad suficiente, se pueden observar cantidades menores a lo normal en una muestra de materia fecal.

En condiciones normales se encuentra en heces en pequea concentracin.

La presencia de concentracin de quimotripsina inferior al valor de referencia indica la existencia de insuficiencia pancretica exocrina.DETERMINACIN DE ENZIMAS EN HECES LA QUIMOTRIPSINA El procedimiento colorimtrico es el ms empleado para su cuantificacin:

Mide la actividad de la quimotripsina utilizando generalmente como sustrato un polipptido sinttico, que bajo la accin de la quimotripsina, produce p-nitroanilina. Es por tanto un mtodo manual, fcilmente adaptable a los sistemas automatizados.La sensibilidad de estos mtodos es del 80 - 90 % en la deteccin de la insuficiencia pancretica exocrina grave .La especificidad del 73 - 89 %.

Sin embargo, para la deteccin de insuficiencia pancretica exocrina leve o moderada, la sensibilidad desciende considerablemente.

Procedimiento colorimtricoLa elastasa pancretica es una enzima proteoltica, sintetizada en las clulas acinares pancreticas y secretada al duodeno.No es degradada durante su trnsito intestinal, presentando una concentracin en heces de 5 aveces superior al aspirado duodenal. Su determinacin analtica en heces constituye, por tanto, un excelente marcador de la insuficiencia pancretica.exocrina, siendo especialmente til en la valoracin de la fibrosis qustica y pancreatitis crnica.La cuantificacin se realiza, habitualmente, mediante una tcnica de enzimo inmunoanlisis que utiliza dos anticuerpos monoclonales especficos frente a la elastasa pancretica humana.

ELASTASA-1 PANCRETICA

Concentraciones de elastasa pancretica en heces inferiores a 200 g/g de heces secas son indicativas de insuficiencia pancretica considerndose severa si los valores son inferiores a 100 g/g. El valor de referencia (superior a 200 g/g) es vlido tanto para adultos como para nios, pudiendo ser aplicado a partir de las dos semanas de vida.

Pueden aparecer falsos positivos al Igual que ocurre con la quimotripsina.Esta prueba se basa en la hidrlisis del dilaurato de fluorescena, administrado por va oral junto un desayuno estndar, por la colesterolesterasa pancretica, liberndose fluorescena, que se absorbe en intestino, se conjuga en hgado, se libera a la sangre y se excreta por orina.

Para su realizacin debe suspenderse, desde cinco das antes, el tratamiento con enzimas pancreticas, as como con vitamina B12 y preparados con sulfapiridina para no provocar interferencias.PRUEBA DEL PANCREOLAURYLSegn normas del fabricante, se administran fluorescena esterificada (fluorescena dilaurato) y dos das despus, como control, fluorescena no esterificada. La administracin de la fluorescena de control permite corregir los resultados anormales por alteracin de la absorcin intestinal, distribucin o excrecin de fluorescena.

Durante las 10 horas siguientes a la administracin de fluorescena se recoge la orina y se mide la fluorescena en orina, calculndose el porcentaje relativo de la excrecin urinaria de fluorescena.Se consideran anormales valores menores del 20% y normales por encima del 30%. Entre 20 y 30% el resultado no es concluyente.

En la insuficiencia pancretica grave, la sensibilidad se acerca al 100%.

Se puede hacer un examen de sangre para verificar los niveles de G-6-PD. glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.Nivel de bilirrubina no conjugadaNivel de haptoglobinaExamen de LDHExamen de lareduccin de la metahemoglobinaDIAGNSTICO3. Qu relacin existe entre la primaquina y la hemolisis?

Laprimaquinaes una 8-aminoquinolona muy activa que se utiliza en el tratamiento de todos los tipos de infeccin del paludismo.Es ms eficaz contra gametocitos pero tambin acta en hipnozoitos, esquizocintos sanguneos y el plasmodio latente en los casos deP. vivaxyP. ovale. Es la nica droga conocida que puede curar las infecciones por malaria recurrentes y casos agudos.

primaquinay se utiliza sola o asociada a lacloroquina otro frmaco de esquizonticida sanguneo eficaz42El mecanismo de accin no se entiende completamente: su efecto es mediante la creacin de radicales libres de oxgeno que interfieren con la cadena de transporte de electrones durante la respiracin celular.Primaquina como medicamento es un potente oxidante y al ser ingerido por personas con d-G6PD induce crisis hemolticas de gravedad variable, que inclusive pueden ser fatales. La PQ debe usarse solo en personas con actividad normal de G6PDvicina e isouramilo, abundantes en las habas, se piensa que son los causantes de la respuesta hemoltica (23).

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