Caso Clinico 5to Semestre

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

I.U. DE TECNOLOGÍA “JUAN PABLO PEREZ ALFONZO”

IUTEPAL

MARACAIBO

Bachilleres:

Laplaceliere Ana María. Machado Génesis. Marín Yeimy León María. López Aida

Profesora: Lcda. Leaneth Petit

Sección: 105j1

Semestre: 5to

Maracaibo, Abril del 2014

INDICE

Capitulo N. 1

1.1.- Identificación del paciente

1.2.- Examen físico por sistema.

1.3.- Antecedentes personales.

1.4.- Antecedentes familiares.

Capitulo N. 2

2.1.- Motivo de consulta.

2.2.- Diagnostico de ingreso.

2.3.- Diagnostico de egreso.

2.4.- Fisiología

2.5.- Fisiopatología.

Capitulo N. 3

3.1.- Medidas diagnosticas.

3.2.- Medidas terapéuticas.

Capitulo N. 4

4.1.- Procesos de atención de enfermería

DESARROLLO

Capitulo N. 1

1.1.- Identificación del paciente.

Nombre: A

Apellido: v

Edad: 50 años

Sexo: M

C.I: 7783647

Religión: Cristiano Evangélico.

Nacionalidad: Venezolano.

Estado Civil: Soltero.

Dirección: S/ El prado c/ 79 # 52ª-26

Profesión: Lcdo. En Enfermería.

Sala: Hospitalización

Cama: N. 2

1.2.- Examen físico por sistema

Exploración de los signos vitales

Temperatura T/A Pulso F. C F. R

36.3C 120/80 71X’ 80X’ 20X’

36.5 C 122/79 70X’ 79X’ 21X’

36.5 C 120/81 78X’ 82X’ 18X’

36.4 C 119/80 79X’ 80X’ 20X’

36.5 C 122/82 72X’ 78X’ 19X’

36.2 C 118/81 75X’ 69X’ 19X’

Sistema Neurológico: Paciente con alteración y distorsión a la hora de

recordar los días.

Sistema Límbico: Paciente con expresión distorsionada a la hora de

responder ya que se encuentra ansioso y deprimido.

Sistema Cardiovascular: Paciente con ritmos cardiacos rítmicos audibles

a la auscultación.

Sistema Respiratorio: Paciente con presencia de murmullos audibles

vesiculares en ambos campos pulmonares, sin agregados.

Sistema Gastrointestinal: Paciente con abdomen no voluminoso, sin dolor

ni agregados a la palpación.

Sistema Genitourinario: Paciente con diuresis de 3 a 4 veces al día, sin

dolor ni ardor, color amarrillo y evacua 1 a 2 veces al día.

Sistema Osteomuscular: Paciente con miembros superiores e inferiores

simétricos, con movimiento de flexión y extensión en ambos miembros,

presencia de cicatrices en ambos miembros superiores.

Sistema Termorregulador: Paciente con temperatura afrebil de 36,5 C.

Sistema Tegumentario: Forma de la cabeza normo cefálica, sin seborrea

ni pediculosis, piel hidratada de color blanco, con palidez cutánea y uñas

bien implantadas.

1.3.- Antecedentes personales: No refiere.

Antecedentes personales actuales: Parálisis facial periférica, más

depresión y ansiedad.

1.4.- Antecedentes familiares:

Hermana: materna y paterna con depresión y parálisis facial.

Capitulo N.2

2.1.- Motivo de admisión

Llega paciente al área de emergencia del CDI Panamericano a las 7:00Pm

del día 15-03-2014, con una parálisis facial periférica, mas una depresión y

ansiedad, con Temp de 36,5C, T/A de 120/80mmhg, Pulso de 83X’, FC de 82X’ y

FR de 22X’.

Por tal motivo queda en hospitalización bajo TTO prescrito por el médico,

fisioterapias y cuidados propios de enfermería.

2.2.- Diagnostico de ingreso: Parálisis facial inclinada hacia el lado derecho de la

cara.

2.3.- Diagnostico de egreso: Por mejoría.

2.4.- Fisiología de la parálisis facial periférica:

Los nervios craneales, son los 12 pares de nervios que parten de la base del

cerebro o a nivel del tronco del encéfalo y emergen por los agujeros de la base del

cráneo; distribuyéndose por la cabeza, cuello, tórax y abdomen.

El cerebro es el centro del sistema nervioso y es un órgano complejo que se

encuentra encerrado en cráneo; el cerebro se encarga de regular y mantener las

funciones del cuerpo como; el órgano donde reside la mente y la.

Los 12 nervios craneales son:

Los pares 1,2 y 8, están dedicados a aferencias sensitivas especiales.

Los pares 3, 4 y 6; controlan los movimientos oculares, reflejos fotomotores

y la acomodación.

Los pares 11 y 12; son nervios motores puros (el 11 es para el

esternocleidomastoideo y el trapecio; y el 12 es para los músculos de la

lengua); sin embargo el 11 tiene fibras sensitivas que emergen de la

conciencia medula espinal.

Los pares 5, 7, 9 y 10; son mixtos.

Los pares 3, 7 ,9 y 10; llevan fibras parasimpáticas.

2.5.- Fisiopatología de la parálisis facial periférica:

Es aquella que comienza aguda ya que es asociada al enfrentamiento

brusco del rostro, esto se atribuye a un proceso inflamatorio en el nervio viral de la

cara.

En caso de ser bilateral debe hacerse una investigación profunda ya que

provoca parálisis en el musculo inervado por la rama temporofacial y cervicofacial

del nervio facial ocasionando la pérdida total o parcial de los movimientos

voluntarios, reflejos y automáticos de dichos músculos; ya que cada nervio facial

controla los músculos de un lado de la cara y transporta impulsos nerviosos a las

glándulas lacrimales, salivares y los músculos de un pequeño hueso del oído

medio, llamado Estribo.

Capitulo N.3

3.1.- Medidas Diagnosticas

Exámenes de laboratorio

Examen Rango Valor Normal Interpretación

HGB 13.8grs/dl 11-15grs/dl D.V.N

Glicemia 75mg/dl 70-100mg/dl D.V.N

Creatinina 0.8mg/dl 0.5-1.3mg/dl D.V.N

Urea 30mg/dl 15-39mg/dl D.V.N

Acido Úrico 1.22mg/dl 2-7.2mg/dl D.V.N

Triglicéridos 120mg/dl 0-150mg/dl D.V.N

TGO 14U/L 5-34U/L D.V.N

TGP 18U/L 0-36U/L D.V.N

Colesterol 180mg/dl 0-200mg/dl D.V.N

Bilirrubina Total 0.8mg/dl 0-10mg/dl D.V.N

Bilirrubina Directa 0.1mg/dl 0.03mg/dl D.V.N

Bilirrubina

Indirecta 0.2mg/dl

0-0.7mg/dl D.V.N

Plaquetas 150x10 9/L 150-450x10 9/L D.V.N

Electrocardiograma: Dentro de sus valores normales.

3.2.- Medidas terapéuticas

Cuadros farmacológicos

Presentación Dosificación Efectos adversos

Mecanismo de acción

Grupo de medicamento

Cuidados de

enfermeríaComercial:

Cataflam

Grageas de 10-20mg

Gotas de

Supositorios

Genérico:Diclofenacpotásico

Grageas de 50mg

Ampollas de 3ml/75mg

Gotas de 0,5mg

Grageas de cataflam; su dosificación es de 75-150mg/día c/8hrs o c/12hrsGotas; en niños mayores de 1 año su dosificación es de 0,5-2mg/kg/díaSupositorios; su dosificación es de 1 C/12hrs

Grageas de Diclofenac; su dosificación es de 1 C/12hrs.Ampolla; 1 C/12hrsGotas; va a depender del peso del niño.

Hipersen- sibilidad al medicamento.

Cefalea

Mareos

Vértigo

Ulceras intestinal o gástrica

Se inhibe

en la

síntesis de

la prosta-

glandina,

ya que su

función es

en la

patogenia

de la

inflamación,

dolor y

fiebre.

Es del grupo

“A” del

Diclofenac;

que es un

analgésico,

antipirético y

antiinflama-

torio.

Pregun- tarle al paciente si es alérgico al medicamento.

Vigilar cualquier efecto adverso.

Utilizar los 5 correcto.Paciente cHora c.Medica-Mento c.Dosis c.Vía c.

Utilizar los 4 yo.Yo preparoYo administroYo reporto Yo respondo




Cuidados de

enfermería

Diazepan

Solución inyectable de mg

FALTA INFORMA- CION

Oral; en adultos se dosifica 2-10mg 2 a 4 veces al día

En ancianos se dosifica 2mg C/1-2 veces al día.

En niños se dosifica 1-2-5mg 3 a 4 veces al día

Solución inyectable IM y EV se dosifica 2-10mg C/3-4 hrs.

Somnolen- cia.

Fatiga.

Reseque- dad en la boca.

Debilidad muscular.

Reacción alérgica.

Se absorbe sobre las neuronas del SNC, por la unión de los receptores de la Benzodia- zepinas; estos receptores se localizan cerca de los receptores GABA, en los canales del cloro dentro de la membrana celular neuronal.

El Diazepan

es del grupo

de las venzo-

diazepinas

que son

drogas

depresoras

Preguntar al paciente si es alérgico al medíca- mento.

Utilizar los 4 yo.

Utilizar los 5 correctos

Vigilar los efectos colaterales que se puedan presentar.




s

Cuidados de

enfermería

Omeprazol

Capsula de 10, 20 y 40mg

Ampolla de 40mg

Comprimidos de 20mg

Oral, su

dosificación

es de 1

cap. Al día.

Inyectable,

su

dosificación

es de 40 a

60mgXdia

Gastroin- testinales.

Evacua- ciones liquidas

Nauseas

Cólicos

Somno- lencia

Dolor de cabeza

En ocaciones se observa una erupción cutánea.

El omeprazol llega a la célula parietal a través de la circulación sanguínea y esta base es débil y queda atrapada en los conductos secretores.De esta manera no puede secretarse los patrones de H y se reduce la acides, ulcera pépticas y enfermeda- des por reflujo gástricos esofágico.El omeprazol también actúa en las mucosas gástricas.

El omeprazol

pertenece al

grupo de

medicamento

de inhibidores

de la bomba

de patrones

que bloquean

la producción

de acido en el

estomago.

Preguntar

al paciente

si es

alérgico al

medíca-

mento.

Utilizar los

4 yo.

Utilizar los

5

correctos

Vigilar los

efectos

colaterales

que se

puedan

presentar.




Cuidados de

enfermeríaComercial

Vitamina B6

Ampolla de 300mg/2ml

Genérico

Piridoxina

Se coloca 2,5mg diario.

“observación”

Este medicamento se debe proteger de la luz durante su almacenami-ento.

Nauseas

Emesis

Temblor

Hipersen-Sibilidad.

Intoxica- cion.

Parálisis agitante.

Es un

cofactor

enzimático

en

reacciones

bioquímica

implicada

en el

metabolis-

mo de las

proteínas y

aminoácido

También

actúa en la

síntesis de

los acidos

nucleicos y

Hb.

La vitamina

B6 pertenece

al grupo de

medicamen-

to de las

vitaminas

hidrosoluble,

que son las

que se

disuelven en

agua.

Preguntar-

le al

paciente

como se

siente.

Utilizar los

5 correcto.

Utilizar los

4 Yo.

Estar

pendiente

de algún

efecto

colateral.




Cuidados de

enfermería

Vitamina B12

Ampolla de 1ml

Su

dosificación

es de 1

ampolla

diaria por

vía IM

Cefalea

Emesis

Erupción

cutánea

Nauseas

Hipersen-

cibilidad.

Somnolen-

cia.

La vitamina

B12 se

absorbe a

nivel del

íleon

terminal

mediante 2

mecanismo

que son:

Pasivo; es

cuando las

cantidades

son

elevadas.

Activo; es

cuando

permite

absorción

de la dosis

fisiológica.

La vitamina

B12

pertenece al

grupo de

medicamento

de la

ciancobala-

mina y a los

del

corticosteroi-

des de la

dexametaso-

na.

Preguntar-

le al

paciente

como se

siente.

Utilizar los

4 Yo.

Utilizar los

5 correctos

Estar

pendiente

de

cualquier

efecto

cualquier

efecto

colateral

que se

pueda

presentar.

Capitulo N.4

4.1- Proceso de Atención de Enfermería

Dx deEnfermería

Razón Científica Metas Acciones deEnfermería

Evaluación

Ansiedad

R/C:Falta de recursos económicos

M/P:“Necesito mayor ingreso para cubrir mis necesidades”

Síntomas:PreocupaciónDesesperaciónInquietud

El sistema límbico interviene mucho en la ansiedad, debido a que el control de nuestro estado de ánimo tales como; el placer, miedo y agresividad.

Disminuir el nivel de ansiedad del paciente en un lapso de 6 horas

Criterios:

Ausencia de preocupaciónTranquiloSin desesperación

Valorar al paciente

Establecer comunicación de enfermera-paciente

Fomentar técnicas de relajación tales como: aroma terapia

Informar al paciente sobre el tipo de patología que padece

Asegurar al paciente que puede solucionar sus problemas mediante consejos para elevar su autoestima y su autoconfianza

Meta lograda a corto plazo en lapso de 6 horas

Pág. 251

Dx deEnfermería


Evaluación

Deterioro de la mucosa oral

R/C:

Depresión

M/P:

Alitosis

Edema

El sistema límbico está formado por varias estructuras cerebrales que gestionan respuestas fisiológicas ante estímulos fisiológicos.Está formado por partes del tálamo, hipotálamo, hipocampo, cuerpo calloso, septo y mesencéfalo.

Restablecer la mucosa oral en un lapso de 3 días

Criterios:

No presentara alitosis

No presentara edema

No presentara ulceras

Valoración del paciente

Cuantificar signos vitales cada 30 días

Sesiones educativas para que el paciente tenga una higiene bucal adecuada

Sesiones educativas para disminuir la depresión

Aplicación de tratamiento por orden medica ( antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios)

La meta no fue lograda a mediano plazo porque el paciente no restauro la mucosa oral.

Pág.

Dx deEnfermería


Evaluación

Riesgo nutricional por defecto

R/C:No se alimenta bien

M/P:“ Como solo cada 2 veces al día”

El desequilibrio nutricional por defecto se da por la ingesta insuficiente de nutrientes al organismo.

Disminuir y mejorar el patrón nutricional del paciente en un lapso mediano de 2 días.

Criterios:

Valorar al paciente

Establecer comunicación terapéutica de enfermera-paciente

Orientar al paciente sobre la importancia de tener una buena, rica y balanceada alimentación para mejorar su salud y así equilibrar su nutrición.

Interconsulta con el nutricionista

Meta lograda a mediano plazo de 2 días satisfactoriamente.

Pág. 85

Dx deEnfermería


Evaluación

Insomnio

R/C:Depresión secundario a ansiedad

M/P:La persona informa” Me despierto a la mitad de la noche y no puedo dormir”

Mejorar el patrón del sueño del paciente en un lapso largo de 2 semanas.

Criterios:

Sin depresión

Sin ansiedad

El paciente informo no despertarse durante la noche y que su sueño no es interrumpido.

Valoración del paciente

Cuantificar signos vitales

Establecer relación terapéutica de enfermera-paciente

Recomendar baños nocturnos

Procurar una postura cómoda

Reducir o evitar iluminación

Evitar siestas diurnas.

La meta fue lograda satisfactoriamente en un lapso largo de 2 semanas.

Pág.

Caso Clinico 5to Semestre

Documents

Transcript of Caso Clinico 5to Semestre