* Gilberto Fuster van Bendegem * S.U.A.P. ESCORXADOR

*CASO CLINICO

*MOTIVO DE CONSULTA Fiebre y astenia.

*ANAMNESIS Mujer de 59 a. administrativa. Acude por fiebre termometrada (38,8c), escalofros, astenia generalizada y dolor en cara anterior del muslo derecho, no tos , no alteraciones en ritmo deposicional ni urinario, tras anamnesis dirigida y detallada, solo cabe destacar: manipulacin dental sin cobertura antibitica la semana anterior

*ANTECEDENTES PATOLOGICOS No alergias conocidas, fumadora de 8 c/d, bebe vino en las comidas, Escoliosis D, HTA en tto. con valsartan 160 y amlodipino 5 , pies valgos con dermatosis descamativa recidivante en plantas

*EXPLORACION FISICA C.O., colaboradora, buena coloracin de piel y mucosas, ORL: N, no se palpan adenopatas, ACR.: soplo sistlico (desconocido por la paciente) abdomen bdo. depresible no megalias, no puntos dolorosos ni peritonismo, PPL negativa, pulsos pdeos presentes y simtricos, no se palpan cordones vasculares, dermatosis plantar bilateral.

*PRUEBAS COMPLEMENTARIAS T. axilar 38,2c, F.C.: 100 x, T.A.: 138/63, glucemia capilar: 172 mg/dl , Sat.: 97%, combur- test: leucos +, hemates +, ECG.: rtmica, sin alteraciones de la repolarizacin

*JUICIO CLINICO Fiebre*PLAN DE ACTUACION Se remite a urgencias HUSLL para descartar bacteriemia

*ENDOCARDITIS INFECCIOSA

*ENDOCARDITIS INFECCIOSA*CONCEPTO: Invasin microbiana del endocardio vascular, mural

o de un dispositivo protsico miocrdico, lesin caracterstica: vegetacin*EPIDEMIOLOGA: incidencia de 3-10 episodios /100.000

hab./ao, ms frec. En varones (2/1), cambio de perfil en ltimas dcadas con un repunte en la incidencia en individuos aosos (>60 a.)

*TIPOS

*E.I. SOBRE VLVULA NATIVA (1)*E.I. SOBRE PRTESIS O DISP. INTRACARDACO (2)*E.I. RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA (3)*E.I. EN U.D.V.P. (4)

*E.I. SOBRE VALVULA NATIVA >V. degenerativa, < la V. reumtica, 50% >60 a. (V. Artica degenerativa y prolapso mitral)

*E.I. SOBRE PROTESIS O D.I.C.Del 13% al 17%, pueden ser precoces o tardas, (estafilococo coagulasa negativo), sobre D.I.C. se suele asociar a fiebre las 24 h. previas al implante

*E.I. RELACIONADA CON A. SANITARIAHan ido en aumento, aosos, cabe destacar tres colectivos: (p. en hemodilisis, ancianos y cirrticos) (S. aureus, Streptococo Bovis y Enterococos)

*E.I. EN U.D.V.P.Asienta en C.D. (V. Tricspide) S. Aureus y S. Pygenes.

*GERMENES IMPLICADOS*Estafilococos y estreptococos del grupo D (80%)

*Enterococo (5-15%)

*Bacilos gram negativos (2%)

*E.I. con hemocultivos negativos: 2,5% a 31% Grmenes de crecimiento lento: (Coxiella Burnetti, especies de Bartonella)

*MANIFESTACIONES CLINICAS: Depende del germen responsable, vlvula afectada, si es nativa o protsica, situacin inmunolgica del paciente.

Puede tener un curso AGUDO, o SUBAGUDO y aparecer con mltiples sntomas.

*FIEBRE: (80-85 %)*NUEVO SOPLO O MODIFICACION SOPLO PRE-EXISTENTE: (20-

48%), dependiendo de la vlvula afectada hasta del 85% *LESIONES CUTANEOMUCOSAS (+ frec. En las subagudas, por fenmenos inmunolgicos o

embolgenos: PETEQUIAS)

*AFECTACIN CARDACA*CLINICA NEUROLGICA*CLINICA OSTEOMUSCULAR*AFECTACIN ABDOMINAL*AFECTACIN PULMONAR

*LESIONES CUTANEOMUCOSAS:

Ndulos de OSLERHemorragias en astillaLesiones de JANEWAY

Manchas de ROTHAcropaquias

*DIAGNOSTICO: (definicin C. de DUKE) Se basa en criterios CLNICOS, MICROBIOLGICOS y ECOCARDIOGRFICOS

3 CRITERIOS MAYORES*HEMOCULTIVOS POSITIVOS: Microorganismos tpicos de EI en dos hemocultivos no simultneos: estreptococo del grupo vridans, S. bovis, microorganismos del grupo HACEK*, S. auerus o Enterococo extra hospitalario en ausencia de foco primario Hemocultivo persistentemente positivos para microorganismos tpicos de EI: dos o ms hemocultivos separados por 12 o ms horas o 3 de 3 hemocultivos o la mayora de 4 o ms hemocultivos con una diferencia de una hora entre el 1 y el ltimo.

*EVIDENCIA DE AFECTACION ENDOCARDICA: Ecocardiogarma positivo para endocarditis definido como: (ETT/ETE vegetacin/masa intracardiaca mvil sobre una vlvula o estructura subyacente, o jet de regurgitacin o sobre material implantado, en ausencia de una explicacin anatmica alternativa razonable o absceso o nueva dehiscencia de una prtesis valvular

*NUEVO SOPLOS DE INSUFICIENCIA VALVULAR:

5 CRITERIOS MENORES*FACTORES PREDISPONENTES: Cardiopata predisponente o ser un UDVP*FIEBRE MAYOR O IGUAL A 38 C*FENOMENOS VASCULARES: Embolias arteriales, infartos pulmonares spticos , aneurismas micticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway*FENOMENOS INMUNOLOGICOS: Glomerulonefritis , ndulos de Osler, manchas de Roth y Factor Reumatoide.*EVIDENCIA MICROBIOLOGICA: Hemocultivos positivos pero sin reunir los criterios mayores anteriormente definidos, o evidencia serolgica de infeccin activa por un microorganismo que puede causar EI: Brucella , Bartonella, Legionella, Coxiella Burnetti, especies de Chlamydia

*CRITERIOS DE DUKE PARA EL D.CRITERIOS DE DUKE PARA EL DIAGNSTICO DE ENDOCARDITIS

INFECCIOSA.1. DEFINITIVA

1.A Criterios patolgicos (vegetaciones, mbolos, abscesos)1.A.1 Presencia de microorganismos: mediante su demostracin por cultivo o tinciones1.A.2 Lesin histolgica de Endocarditis activa en las vegetaciones o abscesos intracardiacos.1BCriterios clnicosDos criterios mayoresUn criterio mayor y tres menores o Cinco menores

1. POSIBLE 2.A Un criterio mayor y uno menor

2.B tres criterios menores

1. DESCARTADA3.A Diagnstico alternativo que justifique los hallazgos3.B Resolucin de la clnica con 4 das o menos de tratamiento o antibitico3.C Sin evidencia histolgica de EI en ciruga o autopsia tras menos de 4 das de tratamiento antibitico.

*PROFILAXIS ANTIBITICA E.I.*GUIA EUROPEA DE 2007: Solo se recomienda en procedimientos dentales

que supongan la manipulacin de la mucosa gingival o de la regin periapical o perforacin de la mucosa oral *REGIMEN ANTIBITICO: .-Amoxicilina 2 g. V.O. 30-60 minutos antes de la manipulacin.-Cefalexina (2g. I.V.) o Cefazolina o Ceftriaxona (1 g. I.V.) 30-60 minutos antes de la manipulacin si intolerancia oral..-Clindamicina 600 mg. V.O. o I.V. 30-60 minutos antes de la manipulacin en alrgicos a Penicilina

*PACIENTES EN LOS QUE HAY QUE HACER PROFILAXIS: Portadores de prtesis valvulares Endocarditis previa Cardiopatas congnitas Portadores de Marcapasos, DAI o resincronizador Receptores de trasplantes cardacos

*EVOLUCIN:* TRIAGE H.U.S.LL.: Motivo de consulta: sdr. Febril sin especificar. Valoracin: T.: 37,5c, 97 ppm, sat.: 97% Glasgow 15 D.: Fiebre Prioridad IV. Alta por fuga de la paciente

*TRIAGE H.U.S.LL. tras 24 H.: Motivo de consulta: Fiebre , Dolor E.I.D. Valoracin: T.: 37c. Observaciones: Presenta en cara interna del muslo d. zona roja y caliente, as mismo en zona tibial y dorso del pi, erupcin cutnea, pie edematizado.

*URGENCIAS H.U.S.LL.: ANALTICA: Leucos: 14,20, Neutfilos: 12,10; Bb D:0,7 Bb T.: 2,82 GOT 115 GPT: 175, GGT:175, LDH: 323 PCR: >320 Serologa VHB ag y VIH negativas.

O.D.: HEPATITIS AGUDA ASINTOMTICACON PERFIL ANALTICO SUGESTIVO DE SER 2 BACTERIANO, se solicita serologa con marcadores virales y bacterianos. Se inicia tto. Emprico con Doxiciclina. Ingreso en M.I.

D. Principal: HEPATITIS AGUDA DE POSIBLE ETIOLOGA BACTERIANA, SOPLO SITLICO NO CONOCIDO PREVIAMENTE

D. Secundario: HTA

*INGRESO EN M.I.: R.X. Torax.: Escoliosis dorsal, ICT.: N, o pinzamientos senos ni alt. Pleuroparenquimatosas SEROLOGAS: VIH, VHB, VHC negativas, CMV pasada.

ECO DOPLER VENOSO M.I.D.: Sin signos de flebotrombosis

ECO ABDOMINAL: Hgado con infiltracin grasa en grado leve, no lesiones focales, , Colelitiasis, pncreas, bazo y riones N

ETT: Vlvula mitral con leve engrosamiento de los velos, con apertura normal e I.M. I/IV

COMENTARIOS: Ingresa para estudio de pico febril autolimitado de foco desconocido, dolor en MID autolimitado tb. Y elevacin leve de transaminasas. En ucias se inicia tto. EV con Doxiciclina que se suspende por baja sospecha clnica. Como hallazgo , soplo discreto en la AC. Tras las exploraciones realizadas hace indicar que se trate de ESTEATOHEPATITIS (MIXTA OH-no OH), con respecto al soplo, se objetiva I.M. LEVE, sin evidencia de vegetaciones., el eritema en pierna no es sugestivo de celulitis ni de rash medicamentoso. Queda sin filiar el pico febril : BACTERIEMIA TRANSITORIA? VIRIASIS?, Estando pendientes de hemocultivos y serologas y dado el buen estado de la paciente se decide ALTA y seguimiento ambulatorio

DIAGNOSTICO PRINCIPAL: PICO FEBRIL AUTOLIMITADO SIN FOCO APARENTE

DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS: ESTEATOHEPATITIS LEVE, I.M. LEVE, H.T.A., INSUFICIENCIA VENOSA, COLELITIASIS ASINTOMTICA

*ALTA

Bon Voyage!!!!!!!

*REAPARECE LA FIEBRE

..*YLA ERUPCIN EN

LA PIERNA

..

PERO!!!! AL VOLVER DE SU VIAJE

*EVOLUCIN (2):* Recada Baja por I.T.C.C.*HEMOCULTIVOS realizados en H.U.S.LL. NEGATIVOS.*SEROLOGA para COXIELLA BURNETTI POSITIVA

*DIAGNSTICO: FIEBRE Q*TRATAMIENTO: DOXICICLINA

*FIEBRE Q

*INTRODUCCION (1):* Zoonosis de distribucin universal, descrita en 1935 en Australia* Causado por el agente COXIELLA BURNETTI y clasificada inicialmente como

perteneciente a la familia Rickettsiaceae , se trata de un bacilo gram negativo perteneciente al grupo gamma de las proteobacterias

* Intracelular obligado, se multiplica en las vacuolas cidas de macrfagos y monocitos, siendo capaz de formar fuera de la clula pseudoesporas metablicamente inactivas, de ah su resistencia

* Se distinguen dos formas antignicas

FASE I FASE II Enfermo Medios de cultivo Superficie completa de LPS Superficie incompleta de LPS + Virulentas - virulentas Infeccin crnica Infeccin aguda

*INTRODUCCION (2):*Infecta al ganado vacuno que contaminan la tierra con la orina,

leche, secreciones placentarias, las bacterias tras el secado se convierten en aerosol contagiando al hombre por va respiratoria *Enfermedad a tener en cuenta en la etiologa de la F.O.D.

*Bacteria de uso potencial en bioterrorismo (clase B)

clasificacin (CDC)*Enfermedad profesional Grupo 3 Agente B Subagente 01 para las

actividades incluidas en el cuadro de E.P.

*CLINICA :*Tras la exposicin y un perodos de incubacin de 20 das

produce una infeccin que puedes ser:

*Inaparente/asintomtica (54/60%)*Aguda (40%)*Crnica (1-5%)

*CLINICA AGUDA: En general siguen un curso benigno con resolucin en 10-15 das, tasa de mortalidad 2%

*NEUMONIA: La mayora de los casos con tos no productiva, fiebre y mnima afectacin a la auscultacin, algunos pacientes pueden llegar a presentar distress respiratorio agudo, la R.X. no es especfica y recuerdan al patrn de neumona vrica.*HEPATITIS: H. asintomticas con fiebre y aumento de las

transaminasas. Otras H. son similares a las vricas con hepato-esplenomegalia y rara vez con ictericia. Otras H. dan F.O.D. con granulomas caractersticos.*OTRAS: Afectacin cardaca con pericarditis y miocarditis,

meningoencefalitis, Sdr. De Guillain Barr, Anemia hemoltica, Tiroiditis, Pancreatitis, Neuritis ptica, mononeuritis.

*CLINICA CRNICA: *ENDOCARDITIS: Es la manifestacin ms frecuente, se

diagnostica casi exclusvamente en pacientes con: 1) Afectacin valvular previa,(Ao., Protsica) 2) Trasplantados, 3) Inmunodeprimidos. Las vegetaciones raramente se ven en la E.C.T.T., los hemocultivos suelen ser negativos.*OTRAS: Hepatitis crnica, osteomielitis, artritis sptica,

enfermedad pulmonar intersticial

El pronstico es menos favorable y la tasa de mortalidad alcanza el 50%

*DIAGNSTICO: *D. DE SOSPECHA: Clnico: fundamentalmente Laboratorio: inespecfico(leucocitosis, elevacon reactantes fase aguda, trombiocitopenia, hipertransaminasemia.)*D. DE CONFIRMACIN: (MICROBIOLOGA) Directo: Visualizacin directa, Aislamiento en cultivo celular, Deteccin del ADN bacteriano) Indirecto: Tcnicas de F.C., Ensayo por Inmunoabsorcin INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA

DIAGNOSTICO/ANTIFASE

I II

Aguda IgM = > 1/5IgG = > 1/200

Crnica IgG = > 1/800

*TRATAMIENTO:*DOXICICLINA 100 Mg/12 h. 14 das (7-21)* Alternativas: Quinolonas (meningoencefalitis) Trimetoprim-Sulfametoxazol

(Gestantes y nios)

* FIEBRE Q CRNICA (endocarditis) DOXICICLINA 100mg/12 h. + HIDROXICLOROQUINA 200 mg/8 h. 18 MESES

* La medicina es una ciencia de la incertidumbre y un arte de la probabilidad.

William Osler

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