Caso Clinico
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Caso Clinico
Caso ClinicoRodrigo Rodriguez-FernandezCaso clinico
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Laboratorio y gabineteCaso clinico
Caso clinico
HB 17, HTC 49, 123, LUEC 6.9, 72/19, GLUC 102, bun 22.9, CRT 1.02, AC URI 5, PT 6.9, alb 4.4 Ca 9.5, P 2.68, na 144, k 3.3.9, cl 109, Bt 1.53, FA 67, TGP 79.4, TGO 48, DHL 221, col 204, mg 2.
Caso clinico
Examen general de orina: color claro, gravedad especifica 1.003 pH 4.6 K HB (-) proteinas (-) osmlaridad 300 mOsm/L
Caso clinico
Sin datos de litiasis, sin alteraciones patologicasCaso clinico
Sin alteracionesCaso clinico
Sin datos de litiasis, sin alteraciones patologicas
Impresin diagnostica?????Caso clinico-Evolucion
Segundo dia intra-hospitalario paciente refiere dolor precordial que se exacerba con movimiento por lo cual se toma enzimas cardiacas
CPK.3598CPK.MB 30
RabdomiolisisREVISION TEMA
Hemlock (Conium maculatum )Viego testamento 11 (31-35): se documenta Plaga massiva de isrealitas resultate posterior a ingesta de codornizEn el mediterraneo las codornizes se almentan de hemlock durante la primavera, rabdomiolisis se ah documentado como consecuancia de la ingesta de esta,RabdomiolisisLiberacion de componentes intracelulares de miocitos lesionados a la cirulacion sistemicaHemlock fue lo que utilizaron para envenenar a Socrates
Causas de RabdomiolisisEn Mexico: abuso de alcohol efecto direct de alcohol sobre miocito
Lesion por aplastamiento, cirugias prolongadas durante litotomia en en decubito lateral, pacientes con obresidad morbida, (gluteo) deportes de contacto, quemaduras, fisicoculturismoCompromiso vascular sindrome compartimental , embolo y subsecuente reperfusion
hipertermia, vecuronio prolongado Alteraciones eletroliticasFarmacos (HMGCoA red)Infecciones-Legionella, strep, influenza, HIV
mechanicaltrauma and compression(1,2)crush injurymotor vehicle accidentsthird degree burnsimmobilization due to prolonged confinement or surgery without position changephysical torture and abuselightning strike (with trauma)ischemia/occlusion(1,2) thromboembolismvasculitispressure necrosistourniquetsurgical vessel clamping
electrical currenttoxinsendocrine causescardioversionhigh voltage injurylightning strikem(2)insectssnakescase report of massive honey bee envenomation-induced rhabdomyolysis in an adolescent can be found in Pediatrics 2006 Jan;117(1):231
hypothyroidismthyrotoxicosisdiabetic ketoacidosisnonketotic hyperosmolar syndromehyperaldosteronism
electrical currentfood-related causes drugs of addictionantipsychotics and antidepressantshyponatremiahypernatremiahypokalemiahypophosphatemiahypocalcemiahyperosmotic conditionsfish (Haff disease) 6 case reportscase reports of wild-mushroom intoxication as cause of rhabdomyolysis can be found in N Engl J Med 2001 Sep 13;345(11):798caffeine heroin cocaine methadone amphetamine ecstasy (MDMA) D-lysergic acid diethylamide (LSD)amitriptylineamoxapinedoxepinefluoxetinefluphenazinehaloperidollithiumprotriptylinephenelzineperphenazinepromethiazinechlorpromazineloxapinepromazinetrifluoperazine
excessive muscle activityseizures, especially status epilepticus delirium tremens overexertion (more likely to lead to rhabdomyolysis in patients with sickle cell disease)marathon runninguntrained athletesheat dissipation impairmentamphetamine overdose tetanus low-intensity body building Lesion miocito
Horas de isquemia0 2 4 6Cambios hitologicos no permamnetnesCambios irreversibles anatomicos y funcionalesNecrois MusculaFisiologia cerlular ionica
intracelularextracelularPathogenesis of Myocyte Injury
compresionFlujo interior Ca++, Na+ y fluidosCa++ Activacion de proteasaDegrada membrana celularActivacion de nucleasasPerioxidacion lipidicaisquemiaProduccion ATP disminuidaFlujo intracelulard de Ca++ aumentadoAttraction of PMNsLisis celularCuando sospechar Rabdomiolisis 85% de los casos se asocia a lesion traumatica. Lesiones importantes, traumaticas, , Indice de mortalidad asocia da de hasta 20%
Lesiones ortopedicas multiples
Lesiones por aplastamiento en cualquier parte de el cuerpo (eg: mano)
Presion sobre extremidad por tiempo prolongado
Cirugia prolongada
Orina obscuraQue buscar cuando sospechamos de Rhabdo:Clinica: dolor, fatiga muscular,orina obscura
Hipovolemia, choque
Alteraciones electroliticas : K+, Ca++ (sequestrado en tejido lesionado), acidemia poterior a reperfusionFisiopatologia de IRASindrome por aplastamientodocumentado por primera ves en bombardeo londinensedurante WWII: 5 pacientes quienes fueron aplastados presentaron multiples lesiones por aplastamiento y orina obscura
Murieron tiempo despues por insuficiencia renal.
5-35% de pacientes con rabdomiolisis desarollan IRAMortalidad de 3-50%
Fisiopatologia de IRA
Not reabsorbedBinds Tamm-Horsfell proteins
CONTRIBUYE:
Deshidratacion(hipovolemia)AciduriaVasocontrsiccion renal
Toxicidad inducina por grupo Heme-hacia ceulas tubulares
Myoglobin 1-3% of wet mm weightDiagnosticoCPKCorrelacion con severidad de rabdoNormal 145-260 U/LNiveles elevan en 24h>5000 correlaciona con IRA#s 100,000s no raro
Mioglobulina serica2-3 hExcreta en bilisCa++EGO-mioglobinuriaDipstick (+) para hemoglobina, Microscopy: sin RBCsOtras medidas: anidrasa carbonica III, aldolasa
(+) for blood
uric acid crystals
Malinoski, et al. (2004)Algoritmo para prevenir IRATratamiento TempranoLiquidos
Inicio tempranoMusculo lesionado jala grandes cantidades de iquidoHasta 10L/diaIdealmente NS con 100mmol/L bicarbonatoPrevienes precipitacion tubular Reduce riesgo de hipercalemia de celulas musculares daadasCorriges acidemia
10ml/h 15% manitol Vasodilatador renalCombate radicales libres
Diuresis obligada dentro de 6 hrs de admision
Tratamiento tardioDialisis intermitente vs continua
LiteraturaEstudios realizados posterior a terremotos, golpizas severas, desastres naturales
Spitak terremoto del 1988 en Armenia 600 requirieron dialisisMarmara terremoto enTurkia 1999 n=462 dialisis, 19% mortalidad
1995 International Society of Nephrology crearon Disaster Relief Task Force para prev/tratar IRA por lesiones-aplastamiento
The causes of death in 50 patients with the crush syndrome following the HanshinAwaji Earthquake. Deaths from hypovolemia and hyperkalemia were the most common in the early period, while sepsis leading to multiple organ failure was responsible for most of the late deaths