UNIVERSIDAD PERUANA UNION

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela académico profesional de enfermería

IMFORME: CASO CLINICO

PRESENTADO POR: KATHERINE JENNIFER AYERBE

CCAMA

DOCENTE: LIC. VICTORIA CHURATA

JULIACA, MAYO DEL 2011

VALORACION

1. DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: J.K.F

Edad: 20 años de edad

Sexo: masculino

Fecha de nacimiento:08-07-91

Lugar de nacimiento: juliaca

Lugar de procedencia: juliaca

Ocupación: estudiante

Servicio: Unidad de cuidados intencivos

N de cama: 3

Fecha de ingreso al servicio: 01-05-2011

Historia clínica:

Dx medico: Ruptura de biceras huecas,peritonitis generalizada

Fecha de valoración:04-05-11

2. RESUMEN DE MOTIVO DE INGRESO

Paciente masculino de 20 años de edad ingresa al servicio de UCI procedente de

emergencia.

Refiere que “me atropello una moto y perdí el sentido desperté y me dolía el

abdomen, no podía respirar y vomite”: por lo cual se decide su hospitalización en

el servicio de unidad de cuidados intensivos.

3. SITUACION PROBLEMÁTICA

Paciente de sexo masculino de 20 años de edad con diagnostico medico

pos operado mediato de ruptura de viseras huecas y peritonitis

generalizada, en posición semifowler paciente refiere “me duele la herida al

examen físico” REG, somnoliento,, LOTEP, REN, REH, nauseoso piel

pálida ,facies de seño fruncido quejumbroso ,pupilas foto reactivas

conservadas con sonda naso gástrica drenando a declive liquido verdoso

500cc y oxigenoterapia por CBN con un Fio2 28% 4 litros X” saturando O2

95%, mucosas orales secas , tos y secreciones traqueo bronquiales

blancas al a auscultación de ambos campos pulmonares presenta roncus ,

con vía periférica permeable en miembro superior derecho filtrando

dextrosa 5% x 1000 cc mas CL Na 20 % 1 amp y CL K 14.9% 1 amp a

120ml x hora.

Abdomen distendido , doloroso ala palpación con ruidos hidroaereos

aumentados y herida operatoria supra-infra umbilical con apósitos ser

purulentos y dos drenes tubulares superior drenando 15cc con aspecto

serohematico y inferior 100cc sanguinolento con sonda vesical drenando

orina colurica 898 cc durante el turno .

Grado de dependencia II

4. FUNCIONES VITALES:

T· 37.3 36.2 36.6 37.2 37 36.5

FC 116 116 110 104 102 96

FR 32 32 36 34 36 28

PA 118/75 124/79 107/76 110/73 111/69 103/67

PAM 85 89 94 85 79 79

5. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Diuresis: 898cc en 6 horas

Deposición: Heces liquidas

Sueño: 6 horas

Sed: aumentada

Dieta: NPO

Peso: 78 kg

Talla: 1.74 cm

IMC: 26.09

6. DATOS DE LABORATORIO

HEMATOLOGIA valores valores normales

Hemoglobina 19.5gr dl 14-16 gr dl

Hematocrito 58% 35%-45%

Leucocitos 4,2000m3

Abastonados 05%

Segmentados 63%

Linfositos 27%

Monocitos 03%

Eosinofilos 02%

BIOQUIMICA valores valores normales

UREA 30 gr/dl 10-50

CREATININA 1.2 gr/dl 0.7-1.3

GLUCOSA 137 gr/dl 70-11

TRATAMIENTO14-09-10

NPO

Dextrosa 5% x 1000

CLNa 20% 1ampolla 120ml x hora

CLK 14.9% 1ampolla

CLNa 9% 1000cc reto 150ml 50cc diuresis

Aminoplasmal 500cc 30cc

18horas

Lipofundin 500cc 40 cc

8 horas

Ceftriaxonax 2 horas c/24hrs EV

Metronidazol 500mg c/8hrsEV

Ranitidina 50mg c/8hrsEV

Ketorolaco 60mg c/8hrsEV

7. VALORACION POR PATRONES

Patrón percepción control de la salud

Intervención quirúrgica si ,Motivo ruptura de viseras huecas,peritonitis 1

mayo 2011

Alergias no

Si sabe de su enfermedad

DX :Pos operado ruptura de viseras huecas y peritonitis

Patrón relaciones rol

Ocupación estudiante

Estado civil: soltero

Vive con su familia

Recibe visitas de su familia

Patrón valores y creencias

Católico

Ninguna restricción religiosa

Patrón percepciones autoconcepto tolerancia al estrés

Facies de preocupación

Ansioso

Temeroso

Patrón descanso y sueño

No usa medicamentos

Duerme 6 horas

Patrón perceptivo cognitivo

LOTEP

REG

No hay problema con la audición visión y del habla

Dolor en herida operatoria 5 en la EVA

Somnoliento

Pupilas conservadas foto reactivas

Fascies de seño fruncido y quejumbroso

Patrón de actividad ejercicio

a) actividad respiratoria:

FR:28X min

Secreciones blancas

Tos eficaz

Sat O2: 95% oxigeno 4 lts con Fio2 28%

Auscultación de ACP presenta roncus

disnea

b) actividad circulatoria:

FXC: 95 x min

PA: 120/80mmhg

No hay análisis de gases arteriales

Catéter periférico MSD filtrando Dex 5% + CLNa 20%1ampolla + CLK 14.9%

1ampolla a 120ml x hora (04-05-11)

c) actividad de auto cuidado:

Fuerza disminuida y grado de dependencia II

Patrón nutrcional metabolico

T 36.5 c

Piel palida

Mucosas orales secas

nauseas

Peso 79kl

Talla 1.74 cm

IMC 26.09 (normal)

Dentadura completa

Dieta NPO

Sed aumentada

Presencia de SNG a declive drenando verde bilioso 250cc

Abdomen distendido doloroso a la palpación con herida operatoria

suprainfraumbilical

Ruidos hidroaereos aumentados

Patrón de eliminación

Deposiciones liquidas 2 en 24 horas

Diuresis 898 en 6 horas colurica

Sonda vesical drenando orina colurica (01-05-11)

Patrón sexualidad reproducción

masculino

No hay secreciones

8. LISTA DE HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

Antecedentes refiere que su papa tiene ulceras

Intervención quirúrgica si ,Motivo ruptura de viseras huecas,peritonitis 1

mayo 2011

DX :Pos operado ruptura de viseras huecas y peritonitis

REG

Dolor en herida operatoria 5 en la EVA

Somnoliento

Fascies de seño fruncido y quejumbroso

Piel palida

Mucosas orales secas

nauseas

Dieta NPO

Sed aumentada

Presencia de SNG a declive drenando verde bilioso 250cc

Abdomen distendido doloroso a la palpación con herida operatoria

suprainfraumbilical

Ruidos hidroaereos aumentados

FR: 28X min

Secreciones blancas

Oxigeno 4 lts con Fio2 28%

Auscultación de ACP presenta roncus

Disnea

Catéter periférico MSD filtrando Dex 5% + CLNa 20%1ampolla + CLK

14.9% 1ampolla a 120ml x hora (04-05-11)

Fuerza disminuida y grado de dependencia II

Deposiciones liquidas 2 en 24 horas

Diuresis 898 en 6 horas colurica

Sonda vesical drenando orina colurica (01-05-11)

9. CONFRONTACION BIBLIOGRAFICA

10.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Análisis de datos significativos

1. Etiqueta diagnostica: déficit de volumen de líquidos

Definición: disminución del volumen de líquidos intracelulares intersticial se

refiere a la deshidratación o perdida solo de agua.

Dominio: 2 nutrición

Clase: 5 deshidratacion

Código: 00027

Características definitorias: mucosas orales secas, aumento de la sed

Factor relacionado: perdida activa de líquidos sec (deshidratación)

Pág.: 253

DIAGNOSTICO: déficit de volumen de líquidos R/C perdida activa de líquidos sec

(deshidratación) evidenciado por mucosas orales secas, aumento de la sed.

2. Etiqueta diagnostica: limpieza ineficaz de vías aereas

Definición: incapacidad para eliminar las secreciones

Dominio: 11 seguridad / proteccion

Clase: 2 lesion o daño corporal

Código: 00031

Características definitorias: tos ineficaz, ACP estertores

Factor relacionado: secreciones abundantes y espesas

Pag: 160

DIAGNOSTICO: limpieza ineficaz de vías aéreas R/C secreciones abundantes y

espesas evidenciado por tos ineficaz, ACP estertores.

3. Etiqueta diagnostica: dolor agudo

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable y ocasionada por una

lesión tisular real potencial o descrita en tales terminos

Dominio: 12 confort

Clase: confort físico

Código:00132

Características definitorias: ceño fruncido referencia del dolor 6 en EVA,

FXC=95x min.

Factor relacionado: herida operatoria sec ( esplenotomia)

Pag: 349

DIAGNOSTICO: dolor agudo R/C herida operatoria sec ( esplenotomia)

evidenciado por ceño fruncido referencia del dolor 6 en EVA, FXC=95x min.

4. Etiqueta diagnostica: riesgo de infección

Definición: aumento del riesgo de ser imvadido por organismos patógenos

Dominio: 11 seguridad/ proteccion

Clase: infección

Código: 00004

Características definitorias: ---------------------------------------------------

Factor relacionado: extirpación del baso sec (eplenotomia), SF, VIA

Pag: 303

DIAGNOSTICO: Riesgo de infección RC extirpación del baso sec (eplenotomia),

SF, VIA

5. Etiqueta diagnostica: deterioro de la integridad cutanea

Definición: alteración de la dermis y epidermis.

Dominio: 11seguridad y proteccion

Clase: 2 lesion física

Código: 00046

Características definitorias: herida operatoria 1dren pen rouse inferior

Factor relacionado: eplenotomia sec (sutura suprainfraumbilical)

Pág.: 310

DIAGNOSTICO: deterioro de la integridad cutánea R/C eplenotomia sec (sutura

suprainfraumbilical) evidenciado por herida operatoria 1dren pen rouse inferior.

6. Etiqueta diagnostica: estreñimiento

Definición: reducción de la frecuencia normal de invaciones intestinal,

acompañada de eliminación dificultosa y/o completa de heces exesivamente secas

y duras.

Dominio: eliminación e intercambio

Clase: 2 función gastrointestinal

Código: 00011

Características definitorias: no realiza deposición hace 6 dias, distensión

abdominal.

Factor relacionado: manipulación sec (sala de operación)

Pag: 102

DIAGNOSTICO: Estreñimiento R/C manipulación sec (sala de operación)

evidenciado por no realiza deposición hace 6 dias, distensión abdominal.

7. Etiqueta diagnostica: desequilibrio nutricional ingesta inferior

Definición: desequilibrio nutricional inferior a la ingesta de nutrientes insuficiente

para satisfacer las necesidades metabolicas.

Dominio: 2 nutricion

Clase:1 ingestion

Código: 0002

Características definitorias: perdida de peso, IMC 19.59 bajo de peso

Factor relacionado: factores biológicos sec (NPO).

Pág.: 75

DIAGNOSTICO: desequilibrio nutricional ingesta inferior R/C factores biológicos

sec (NPO). Evidenciado por pérdida de peso, IMC 19.59 bajo de peso.

8. Etiqueta diagnostica: intolerancia a la actividad

Definición: insuficiente energía fisiológicas o psicológicas para tolerar o completar

las actividades diarias requeridas o deseadas.

Dominio: 4 actividad/ reposo

Clase: 4 respuesta cardiovascular/ pulmonar

Código: 00092

Características definitorias: informes verbales de estar débil y cansado

Factor relacionado: debilidad generalizada sec (herida operatoria)

Pág.: 136

DIAGNOSTICO: intolerancia a la actividad RC debilidad generalizada sec (herida

operatoria) evidenciado informes verbales de estar débil y cansado.

9. CP anemia

Definición: Es la disminución de la concentración de hemoglobina en la sangre.

Este parámetro no es un valor fijo sino que depende de varios factores tales como

edad, sexo y ciertas circunstancias especiales tales como el embarazo.

Signos:

La anemia produce en el organismo una serie de trastornos de tipo general que no coinciden con una enfermedad concreta y que se podrían resumir en la siguiente tabla:

Generales:

Cansancio.Disminución del deseo sexual.Manifestaciones cardio -circulatorias. Palpitaciones. Fatiga tras el esfuerzo. Tensión baja. Inflamación en los tobillos. Manifestaciones neurológicas. Dolor de cabeza. Mareo. Vértigo.Somnolencia.Confusión. Irritabilidad. Ruidos en los oídos.

Alteraciones menstruales.Manifestaciones en la piel.Palidez.Fragilidad en las uñas.Piel fría y húmeda. Disminución del volumen de orina. Dolor en el pecho (ángor).

10.Etiqueta diagnostica: déficit de autocuidado: baño

Definición: deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si

misma las actividades de baño/ higiene.

Dominio: 4 actividad/ reposo

Clase: 5 autocuidado

Código: 00108

Características definitorias: incapacidad para lavarse el cuerpo por debilidad y

motivacion

Factor relacionado: debilidad sec (esplenotomia)

Pág.: 152

DIAGNOSTICO: déficit de autocuidado: baño R/C debilidad sec (esplenotomia)

evidenciado por incapacidad para lavarse el cuerpo por debilidad y motivación.

11.Etiqueta diagnostica: ansiedad

Definición: sensación vaga e intranuilizadora de malestar o amenaza

acompañada de una respuesta autonomica ( el origen del cual con frecuencia es

inespecífico o desconocido para el individuo) sentimiento de apresion causado por

anticipación de un peligro.

Dominio: 9 afrontamiento tolerancia al estrés

Clase: 2 respuesta de afrontamiento

Código: 00146

Características definitorias: dolor abdominal, preocupación por costumbres de

dieta

Factor relacionado: estado de salud sec (esplenotomia)

Pag: 251

DIAGNOSTICO: ansiedad estado de salud sec (esplenotomia) evidenciado por

dolor abdominal, preocupación por costumbres de dieta

ENUNCIADO DE DIAGNOSTICOS:

1. déficit de volumen de líquidos R/C perdida activa de líquidos sec

(deshidratación) evidenciado por mucosas orales secas, aumento de la sed.

2. limpieza ineficaz de vías aéreas R/C secreciones abundantes y espesas

evidenciado por tos ineficaz, ACP estertores.

3. dolor agudo R/C herida operatoria sec ( esplenotomia) evidenciado por

ceño fruncido referencia del dolor 6 en EVA, FXC=95x min.

4. riesgo de infección R/C extirpación del baso sec (eplenotomia).

5. deterioro de la integridad cutánea R/C eplenotomia sec (sutura

suprainfraumbilical) evidenciado por herida operatoria 1dren pen rouse

inferior.

6. Estreñimiento R/C manipulación sec (sala de operación) evidenciado por no

realiza deposición hace 6 dias, distensión abdominal.

7. desequilibrio nutricional ingesta inferior R/C factores biológicos sec (NPO).

Evidenciado por pérdida de peso, IMC 19.59 bajo de peso.

8. intolerancia a la actividad R/C debilidad generalizada sec (herida

operatoria) Evidenciado por informes verbales de estar débil y cansado.

9. CP anemia

10.déficit de autocuidado: baño R/C debilidad sec (esplenotomia) evidenciado

por incapacidad para lavarse el cuerpo por debilidad y motivación.

11.ansiedad estado de salud sec (esplenotomia) evidenciado por dolor

abdominal, preocupación por costumbres de dieta.

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

1. limpieza ineficaz de vías aéreas R/C secreciones abundantes y espesas

evidenciado por tos ineficaz, ACP estertores.

2. déficit de volumen de líquidos R/C perdida activa de líquidos sec

(deshidratación) evidenciado por mucosas orales secas, aumento de la sed.

3. intolerancia a la actividad R/C debilidad generalizada sec (herida

operatoria) Evidenciado por informes verbales de estar débil y cansado.

4. dolor agudo R/C herida operatoria sec ( esplenotomia) evidenciado por

ceño fruncido referencia del dolor 6 en EVA, FXC=95x min.

5. desequilibrio nutricional ingesta inferior R/C factores biológicos sec (NPO).

Evidenciado por pérdida de peso, IMC 19.59 bajo de peso.

6. deterioro de la integridad cutánea R/C eplenotomia sec (sutura

suprainfraumbilical) evidenciado por herida operatoria 1dren pen rouse

inferior.

7. CP anemia

8. ansiedad estado de salud sec (esplenotomia) evidenciado por dolor

abdominal, preocupación por costumbres de dieta.

9. Estreñimiento R/C manipulación sec (sala de operación) evidenciado por no

realiza deposición hace 6 dias, distensión abdominal.

10. riesgo de infección R/C extirpación del baso sec (eplenotomia).VIA, SF.

11.déficit de autocuidado: baño R/C debilidad sec (esplenotomia) evidenciado

por incapacidad para lavarse el cuerpo por debilidad y motivación.

PLAN DE CUIDADOS