CASO CLÍNICO N°04.

MOGOLLÓN ATOCHE, Luis Benito.

1. Descripción del Caso:

Paciente sexo masculino, 39 años, sin antecedentes previos que acude al servicio de emergencias del Hospital Jorge Reátegui por cuadro clínico de dolor abdominal de 1 día de duración localizado en epigastrio, con irradiación difusa, intensidad 9/10, carácter opresivo; asociado de náuseas y vómitos acuosos persistentes. Además, refiere deposiciones diarreicas amarillentas.

En el examen físico a su ingreso por emergencia se aprecia un paciente despierto, afebril, regular estado general, ventilando espontáneamente. Sus signos vitales: PA: 110/70 mm Hg; FR: 16 respiraciones/min.; T: 37,0°C. Piel pálida, Murmullo vesicular audible, ruidos cardíacos rítmicos, regulares. En abdomen: Globuloso, ruidos hidroaéreos +/++++, signo de Blumberg positivo, resistencia muscular a predominio de hemiabdomen inferior, Resto del examen no contributorio a la patología.

Los resultados de laboratorio al ingreso: Leucocitos: 14 400 mil/mm3, abastonados: 6% (844/mm abastonados/mm3), segmentados: 82%, linfocitos: 12%; hemoglobina 15,6 gr/dL; hematocrito: 44%; Tiempo de Protrombina: 13 segundos; úrea: 31 mg/dL; creatinina: 0,8 mg/dL.

Con todos los datos clínicos anteriormente presentados y exámenes auxiliares obtenidos, se concluyó que era un cuadro clínico coincidente con Peritonitis generalizada, consecuente a Apendicitis Aguda Complicada; y sepsis. Por tal motivo, el paciente ingresa a Sala de Operaciones de Emergencia.

Según su reporte operatorio, se evidenció: líquido purulento de aproximadamente 300 cc, asas del intestinos delgado (20 cc de Ileon distal de aspecto necrótico, localizados a 8 cc de válvula ileocecal); se evidencia apéndice normal, vesícula normal. El procedimiento realizado fue Laparotomía Exploratoria, consistió: asepsia, antisepsia; colocación de campos estériles, incisión infraumbilical mediana, disección por planos, aspiración de líquido purulento, apendicectomía a muñón libre, se evidencia ileon distal necrótico, el cual se reseca y se realiza ileostomía terminal. Se coloca dren Pen-Rosse, hemostasia, cierre de incisión por planos.

En su estancia hospitalaria en el servicio de Cirugía, en su primer día post-operatorio el paciente refiere no presenta molestias; se evidencia: Pulso: 118 latidos/minuto, FR: 30 respiraciones/minuto, PA: 130/80 mm Hg; ictericia ++/++++, abdomen distendido, con ruidos hidroaéreos de baja intensidad, herida infraumbilical con bordes afrontadas, con ostomía en cuadrante inferior derecho con secreción amarillenta, orificio con dren pen-Rosse en cuadrante inferior izquierdo con secreción seropurulenta, timpanismo aumentado; Presión Intraabdominal = 14 mm Hg. Paciente con evolución expectante, continúa con los problemas de salud: 1) Sepsis, 2) PO#01 por laparotomía exploratoria Vs Apendicectomía Vs Resección íleo distal, 3) Hipertensión Intraabdominal. Debido a estas condiciones fue referido a un Hospital de mayor complejidad, para ser manejado por Unidad de Cuidados Intensivos. Durante su estancia en UCI, se logró determinar la causa de necrosis intestinal siendo ésta por policitemia (poliglobulia).

Seis meses después el paciente retorna al servicio desde consultorio interno, programado para un “Cierre de Ileostomía”. El paciente a su reingreso, no refiere molestias. Al examen físico, se evidencia: cicatriz infraumbilical, ileostomía en cuadrante inferior derecho con secreción fecaloidea; ruidos hidoaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación.

En sus análisis de laboratorio al re-ingreso se evidencia: leucocitos: 8170 mil/mm3, Hemoglobina: 11,7 gr/dl, Hematocrito: 32,3%, plaquetas: 312000 mil/mm3, abastonados: 0%, segmentados: 72%, linfocitos: 18%, colesterol total: 82 mg/dL, examen de orina normales, grupo sanguíneo: O (+), tiempo de coagulación: 5 minutos, tiempo de sangría: 2 minutos, tiempo de protrombina: 11 segundos.

El paciente es intervenido en su segundo día de ingreso al servicio, realizándosele: laparoscopía e ileostomía. El procedimiento consistió en: Asepsia, antisepsia; colocación de trócar umbilical por método abierto, colocación de trócares de trabajo en flaco izquierdo y cuadrante inferior izquierdo, liberación de adherencias, disección del ostoma y liberación del mismo. Disección del parietocólico derecho y liberación del ciego y parte del colon ascendente por vía laparoscópica. En un segundo momento, se convirtió la laparoscopía a cirugía abierta para la realización de anastomosis. Se termina de liberar el colon ascendente y parte del intestino transverso. Se completa la hemicolectomía dereha, se exterioriza el ileon terminal, se sutura ambos cabos, se procede a anastomosis ileotransversa latero-lateral isoperistáltica en dos planos: catgut crómico 3/0 y ácido poliglicólico 3/0. Plano inferior a punto continuo y plano externo a puntos separados. Cierre en T1. Cierre de orificio de ostoma exteriorizando por esta zona un dren Penrose grueso. Cierre de pared abdominal por planos con Nylon 1/0, cierre de piel con

Nylon 3/0. Los hallazgos más importantes del procedimiento quirúrgico son las adherencias firmes y laxas inter-asas y a pared abdominal; ostomía de ileon terminal; ciego con 5 cm de ileon.

En la imagen: Las primeras fotos se evidencia la asepsia y antisepsia, el primer tiempo operatorio, realizándose la laparoscopía y en segundo momento, la conversión a cirugía abierta.

En su primer día post-operatorio, el paciente presentó dolor abdominal intensidad moderada, niega náuseas ni vómitos ni fiebre. En su examen físico, se evidencia gasa seca en flanco derecho, apósito semihúmedo en fosa ilíaca derecha con dren laminar, ruidos hidroaéreos negativos; blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial. En su primer día post-operatorio su tránsito intestinal aún no está restablecido y su manejo se realizó con antibióticos y sin establecer la dieta.

En su décimo día post-operatorio, paciente presentó fiebre de inicio vespertino, Frecuencia Cardíaca de 118 Lat./min, dolor en herida operatoria de 5/10 intensidad, con drenaje laminar sin secreción en apósito y gasas. En sus resultados de laboratorio se evidenciaba leucocitosis sin desviación a la izquierda (leucocitos: 13 270 mill/mm3), plaquetas: 498000 mill/mm3, linfocitos: 13%, hemoglobina: 11,7 gr/dL.

Se le realizó una Tomografía Axial Computarizada de Abdomen con y sin contraste, evidenciándose: asas intestinales gruesas levemente dilatadas, algunas con niveles hidroaéreos; asas delgadas rellenas con contenido líquido, algunas levemente dilatadas; asa gruesa en hemicolon derecho con restos fecales, con inflamación del tejido graso, pequeñas burbujas aéreas y líquidas alrededor aprox. 55 cc. Incidentalmente condensación parenquimal en segmenteo basales del lóbulo inferior del pulmón izquierdo con leve derrame pleural. Leve compromiso parenquimal basal con leve derrame pleural en pulmón derecho.

Figura: Tomografía Axial Computarizada, tomada en el décimo día post-operatorio.

En su onceavo día post-operatorio, el paciente presenta fiebre vespertina (T: 38 °C), dolor abdominal intensidad 4/10, no irradiado; despierto, lúcido, orientado, con gasas cubiertas de escasa secreción serosa y dren laminar pen-Rosse en FID con secreción seropurulenta en escaso contenido (es retirado durante la visita médica). Además, el paciente refiere disnea de grado I/IV, motivo por el cual se le solicita una radiografía de tórax y pulmones. En la radiografía de tórax y pulmones, se logra apreciar un borramiento de los ángulos costodiafragmáticos, condensación de ambas bases pulmonares a predominio de hemitórax derecho. Por tal motivo, se solicita una Tomografía de Alta resolución, la cual confirma el síndrome de condensación pulmonar, contribuyendo a confirmar el cuadro de Neumonía Intrahospitalaria.

En la Imagen: Radiografía de Tórax y pulmones, se evidencia condensación de bases pulmonares.

2. Discusión del caso clínico.

Clínicamente, durante el preoperatorio el cuadro clínico consistió en Isquemia Intestinal. La Isquemia Intestinal es una condición clínica que aparece cuando el flujo sanguíneo del territorio mesentérico resulta

insuficiente para satisfacer los requerimientos del intestino. Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población y en algunas series representa hasta el 5% de la mortalidad hospitalaria. En nuestro caso clínico, el principal diagnóstico preoperatorio es la Isquemia intestinal. La isquemia intestinal es una entidad clínica con tres formas diferentes, como: Isquemia Mesentérica Aguda, Isquemia Mesentérica Crónica y Colitis Isquémica. La Isquemia Mesentérica Aguda se presenta como abdomen agudo sin signos de peritonitis y sin sepsis, y evidenciaremos la sepsis e irritación peritoneal cuando la oclusión lleva horas de curso. En la Isquemia Mesentérica Crónica se presenta en pacientes con antecedentes de aterosclerosis, clínicamente se manifiesta como dolor abdominal anginoso post-pradial que cede después de 2-3 horas y que se asocia a un defecto anginoso en los estudios de imagen. En la colitis isquémica manifestada con dolor abdominal cólico, seguido de urgencia defecatoria, fiebre, rectorragia. Comprendiendo estas posibilidades, nuestro paciente presentó Isquemia Intestinal Mesentérica Aguda. Como entidad diferencial al diagnóstico del paciente, podemos mencionar: Peritonitis generalizada, cursa con la irritación del peritoneo, distensión abdominal, dolor abdominal, elevación de la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria, leucocitosis (1).

El principio quirúrgico básico es la resección de los segmentos necróticos intestinales y la reinstauración de la circulación esplácnica. La cirugía abierta ha sido el tratamiento quirúrgico de elección en las últimas décadas, pero las técnicas endovasculares (guías, catéteres, stent, etc.) son una herramienta quirúrgica, correspondiente a la cirugía vascular. Ella consiste en la exploración de todos los segmentos intestinales (2).

Las razones para realizar una Ileostomía son las siguientes: 1) Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn), 2) Ano imperforado (como cirugía de primera intención), 3) Poliposis Familiar, 4) Lesiones traumáticas intestinales, 5) Neoplasias malignas, 6) Necrosis Intestinales (3).

El tiempo a transcurrir para el cierre de Ileostomía es variable, según la sociedad de Cirujanos Generales del Perú, mencionan como intervalo no menos de 3 meses ni más de 8 meses, planteando que no se deben esperar tiempos prolongados porque se atrofiaría en muñón. Según la revista Journal Colorrectal Digestive (2009), se reportó que los se revertían antes de los 9 meses presentaban un 76% de complicaciones Vs un 97% de complicaciones cuando la reversión de ileostomía se hacía a los 15 meses. La aparición de complicaciones se asociaron a fumadores, hipoalbuminemias y tiempos para el cierre de ileostomía mayor de 9 meses. Esta explicación, plantea como regla: “La Regla de

los Seis”, se debe revertir entre las 6 semanas y los 6 meses. El tiempo es variable, según la entidad de cada paciente: la colostomía temprana antes de los 2 meses se recomienda para causas oncológicas y más de 2 meses para causas inflamatorias. Para aquellas ileostomías de protección, se recomienda el cierre antes de las 8 semanas, porque pasadas las 8 semanas se disminuye el tiempo de sobrevida del paciente, se retrasa el inicio de quimioterapia, aumenta el tiempo de enfermedad. (4)

Con respecto a la técnica quirúrgica, el material de sutura adecuado para la realización de anastomosis intestinales son las suturas absorbibles, como: catgut crómico (ácido poliglicólico). No se considera usar suturas grapas porque puede fácilmente causa complicaciones. (6) Las suturas utilizadas fueron en el plano inferior a punto continuo para darle un cierre más hermético; y en el plano superior a puntos separados, para mayor la seguridad, darle mayor estabilidad, producir menor isquemia en la anastomosis y hacerla más manejable. La sutura de las anastomosis según el servicio se realiza a dos planos por ser más antigua la técnica, más anatómica y garantizar uniones más firmes; existe la anastomosis a un solo plano que es mucho más rápida, para lugares de mayor complejidad, con mejor cicatrización y menores tasas de estenosis. Las últimas evidencias recomiendan la anastomosis a un solo plano, siempre y cuando el cirujano tenga la experiencia adecuada. Según la revista BioMedic Central Surgery (2006), publicó un artículo en el cual muestra que no hay evidencia que la anastomosis en dos capas implica menor tasa de fugas que la de una capa, pero que sí aumenta la duración del procedimiento quirúrgico y los gastos de la intervención. Si evaluamos la necesidad de hacer sutura mecánica Vs Sutura Manual, no existe diferencia importantes porque la Sutura mecánica son menos isquémica con mejor cicatrización, más rápida de realizar, ideal en cirugías colon-rectales; mientras que las manuales permiten formar bordes invertidos más seguros, más económico y más fácil acceder(5, 7, 8, 9).

Durante el post-operatorio, el paciente pudo restaurar su tránsito intestinal a partir del 7° día; sin embargo, a partir del 10° día post-operatorio, empezó a realizar sepsis con probable foco infeccioso a nivel intestinal. En la tomografía evidenciaba derrame pleural en el pulmón derecho con leve compromiso parenquimal basal. Con este informe, concluimos que la causa de la fiebre y la sepsis post-operatoria (a partir del día 10°) no se debió al proceso quirúrgico abdominal, sino a Neumonía Intra-Hospitalaria sobreagregada al tiempo hospitalario del paciente en su recuperación por el cierre de Ileostomía.

3. Referencias Bibliográficas:

(1)DEL RÍO SOLÁ; GONZÁLES-FAJARDO; VAQUERO PUERTA. Acute Mesenteric Ischemia. Diagnosis and Treatment. Vol. 67; Núm.: 02; marzo-abril, 2015. [URL disponible: http://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-resumen-isquemia-mesenterica-aguda-diagnostico-tratamiento-90386188]

(2)MONTORO HUGET; SÁENZ CUFLI. Isquemia Intestinal. Sección III. Capítulo 33: Isquemia Intestinal.

(3)GROSS, Linda. Guía de Ileostomía. United Ostomy Association. Año: 1962-2005; pp 5.

(4)VOJVODICH HERNÁNDEZ, Iván. Sociedad de Cirujanos Generales del Perú. Cuál es el tiempo óptimo que debe transcurrir para cerrar Ileostomía. VI Curso Nacional de Evidencia en Cirugía. Hospital Rebagliati, EsSALUD. Año: 21-22 junio 2012.

(5)(6)PIEDRAHITA, Dany. Anastomosis Intestinales. Universidad de

Caldas. URL disponible: http://es.slideshare.net/danyp110/anastomosis-intestinales

(7)CAMPBEL-WALSH. Urology 10° edición. 2011.(8)SANABRIA, Álvaro; VEGA, Neil; DOMÍNGUEZ, Luis; OSORIO, Camilo.

Anastomosis intestinal: ¿manual o mecánica? ¡en un plano o dos planos? Rev. Colomb. Cir. Vol.: 25; Núm.: 02. Bogotá, abril-junio 2010.

(9)HORI, Seiji; y et. Al. A prospective randomized trial of hand-sutured versus mechanically stapled anastomoses for gastroduodenostomy after distal gastrectomy. Rev. Gastric Cancer (2004); vol.:7; pp 24-30.

(10) CELIS, Juan; BERROPSI, Francisco; PAYET, Eduardo. Sutura Mecánica versus sutura manual en la anastomosis esófago yeyunal después de gastrectomía total por cáncer gástrico. REV.: Gastroenterología, Perú. Vol.: 21; 2001; pp.271-275