Curso de Soporte Nutricional

1. PRESENTACIN DEL CASO.Paciente mujer de 21 aos con ANTECEDENTE DE PANCREATITIS NODOSA Y DOS CIRUGAS DE RESECCIN INTESTINAL POR ISQUEMIA MESENTRICA E ILEOSTOMA EN FLANCO DERECHO, ingresa por emergencia el 15/04/15 al Hospital Nacional Arzobispo Loayza por presentar secreciones fecaloideas abundantes de la parte inferior de la herida operatoria, siendo diagnosticada de FSTULA ENTEROCUTNEA, y posteriormente es diagnosticada con DESNUTRICIN CALRICA PROTEICA SEVERA.Enfermedad Actual: Primer ingreso al hospital: hace 2 meses. Primera operacin: 14/12/2014 Operacin del colon, resecaron 1 mt de intestino delgado.Funciones Vitales Actuales:Frecuencia Respiratoria: 20 x min Presin Arterial: 120/70 Temperatura: 36.6 C Frecuencia Cardiaca: 100 x min

2. DIAGNSTICO ACTUAL DE LA PACIENTE: Fstula enterocutnea de alto gasto Pancreatitis nodosa x H.C. Portadora de ileostoma Desnutricin calrica proteica Anemia moderada Plaquetopenia

3. FISIOPATOLOGAFistula enterocutneaConceptoLa fistula es una comunicacin anormal del intestino con otros tejidos, puede ser interna o externa, la primera se refiere a una fstula que puede comunicar el intestino con el peritoneo , mientras una externa es la comunicacin del intestino con la piel, en estas comunicaciones se pierde secreciones intestinales, electrlitos y nutrientes los cuales sino se controlan adecuadamente podra provocar una desnutricin severa , sepsis y conllevar a una posible muerte del paciente, las causas ms frecuente de fstulas se originan principalmente posoperatorio de una ciruga abdominal.Se recomienda en la fistula de alto debito una nutricin parenteral total permite repletar nutricionalmente y tambin tener el sistema digestivo en reposo que ayuda a una mejor recuperacin debido a que no se estimula a la secrecin y se evitara el contacto de esta secreciones con la fistula permitiendo su pronta recuperacin, cerrndose la fstula de manera espontnea, si esta no se cierra por este medio se recurre a una tratamiento quirrgico.Etiologa de las fstulas1. Anatmica: se toma como referencia el ligamento de Treitz. Alta :se considera por encima del ligamento , yeyuno y leo proximal Baja: se considera por debajo del ligamento, leo distal y colon.

2. Segn el debito Alto: perdidas de lquido mayor a 500 ml por da. Medio: Perdida de lquido 200 a 500 ml por da. Bajo: Prdida de lquido menor a 200 ml por da.

3. Segn patologaI. Congnitas, dadas desde su formacin en el vientre.II. Adquiridasa. Complicacin quirrgicab. Fistula espontanea Enfermedad de Crohn Pancreatitis DiverticulitisEnfermedades Inflamatorias Colitis ulcerosa Apendicitis Tumores lceras Obstruccin intestinal Isquemia mesentricac. Traumatismo, por accidente de trnsito, golpe.FisiopatologaLa mayor prevalencia de fstula es producida por pos ciruga.Los principales signos y sntomas a tener en cuenta en el posoperatorio Dolor abdominal localizado en la zona de operacin Malestar general Fiebre Sepsis Leucocitosis

Es importante tener en cuenta esto ya que si detecta precozmente se puede evitar la desnutricin severa, esta ocasionar complicaciones y finalmente la muerte.La desnutricin severase da por:a) Perdida de excesiva de secreciones digestivas, alta prdida de electrolitos, lquidos y protenas, en esta ltima se ve afectada la albmina, tener en cuenta que es un transportador de nutrientes.b) Malabsorcin, esta se da en la donde se encuentra la fstula.c) Proceso hipercatablica, las secreciones contienen enzimas que daan el tejido con el que se comunica y bacterias que provoca infeccin en donde se localiza la fstula.d) Insufiente ingesta por anorexia, se debe evitar la ingesta de alimentos ya que estimulan a la secrecin digestiva y esta no va permitir que cierren las fstulas.

Micronutrientes afectados en una fstula Hierro, Calcio, Magnesio, Zinc, Vitaminas A, Vitamina D, Vitamina K, Vitamina C, Vitamina B9, B1, B2, B3, B12.

Abordaje teraputico Facilitar el reposo digestivo, para recuperacin y cierre de la fstula. Restaurar la homeostasis, recuperacin de lquidos, electrlitos y protenas (reponer niveles de albmina). Medidas locales para controlar la fstula y elpunto de salida Evitar la sepsis y controlar la infeccin Tratamiento farmacolgico,se administra octreotide, para inhibir el vaciamiento y contraccin de la vescula y antagonistas H2 para evitar secreciones gstricas (HCl).

4. EVALUACIN NUTRICIONAL.Evaluacin Antropomtrica:Peso Actual: 27 kgTalla: 1.54 m

Edad: 21 aos

1.

Diagnstico: DELGADEZ GRADO III

2. % Prdida de peso:Peso Usual: 54 Kg Peso Diciembre 2014: 35 KgPeso Actual: 27 Kg Tiempo: 6 meses

Diagnstico: Desnutricin severa

DIAGNSTICO NUTRICIN ANTROPOMTRICO: Desnutricin calrica proteica severa.

Evaluacin Bioqumica:ANLISISDATOS DEL PACIENTE (08/06/15)VALORES NORMALES

Hemoglobina 7.5 g/dl12 16 g/dl

Leucocitos totales6500 x mm35000 10000 x mm3

Glucosa basal63 mg/dl70 100 mg/dl

rea16 mg/dl10 50 mg/dl

Creatinina 0.53 mg/dl0.5 1.4 mg/dl

Albmina 2.58 g/dl3.5 5 g/dl

Sodio 142 mEq/l136 146 mEq/l

Cloro 3.4 mEq/l3.5 5.0 mEq/l

Potasio 108 mEq/l98 106 mEq/l

Valoracin Global SubjetivaI. ANAMNESIS:a) Prdida de peso: Cambio de peso en los seis ltimos meses:Si Prdida de: 28 kgen los ltimos meses =50.9% En las dos ltimas semanas: sib) Cambios en la ingesta alimentaria: Cambios: Presente NUTRICION PARENTERAL

c) Sntomas gastrointestinales: Sntomas:SI Presenta:DOLOR, NAUCAS Y VOMITOS

d) Capacidad funcional: Hay disfuncin Se encuentra en la cama.

e) Enfermedad y relacin con requerimientos: Diagnstico: FISTULA DE ALTO GASTO Estrs:SEVERO

II. EXAMEN FSICO: Prdida de masa adiposa: MARCADO Prdida de masa muscular: MARCADO Edema: ausente Ascitis: Ausente

III. DIAGNSTICO:Desnutricin calrico-proteica SEVERA.

5. TERAPIA NUTRICIONAL:

6. ANLISIS DE CASO:

PROBLEMA ALIMENTARIO NUTRICIONALOBJETIVO/EVALUACININTERVENCIN NUTRICIONAL

I. ALIMENTACIN Ingestin: AlteradaPresencia de Nuseas Digestin: NO Alterada Absorcin: AlteradaMalabsorcin por la fstula y la reseccin intestinal II. METABLISMO: AlteradoHipermetablico. pareado a una sepsis.Balance nitrogenado negativo debido a la prdida de protenas por la fstula e ileostoma III. EXCRECINPrdida de electrolitos y protena aumentada.Constipacin. IV. ESTADO NUTRICIONALDelgadez grado III Desnutricin calrico proteico CORTO PLAZO Mantener el estado nutricional, evitando la deplecin proteica. Alcanzar equilibrio hemodinmico. Mantener un adecuado equilibrio electroltico. Evitar el sndrome de realimentacin. Brindar soporte nutricional adecuado. MEDIANO PLAZO Cubrir requerimientos de macro y micronutrientes, conforme cierre la fistula e ileostoma. Probar tolerancia oral de la paciente. Iniciar nutricin enteral Normalizar los niveles bioqumicos de electrolitos, glucosa, hemoglobina, albmina y protenas totales. LARGO PLAZO Recuperar la ingesta oral con una dieta balanceada. Alcanzar y mantener el estado nutricional ptimo. VA DE ALIMENTACINNutricin Parenteral total PLAN DE ALIMENTACIONFormula parenteral 3:1

Por va venosa central

MONITOREO NUTRICIONAL Vigilar el cumplimiento de la dieta a fin de evitar la deplecin calrico proteica. Evaluar los niveles bioqumicos. Vigilar la reposicin electroltica conforme evolucione el cierre de fstula e ileostoma Evaluar permanentemente el estado nutricional del paciente.

7. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES.

REQUERIMENTOS NUTRICIONALESENERGIA Segn Clculo Rpido 30 Kcal/Kg X 26 Kg = 780 Kcal

Segn Harris BenedictTMB = 665.0955 + (9.5634*26) + (1.8449*154) - (4.6756*21)TMB = 1100 Kcal

MACRONUTRIENTES Protenas (1.0 g/Kg/dia)1.0g/Kg X 26 Kg = 26 g

Glutamina (0.5g/Kg/dia)0.5g/Kg X 26 Kg = 13 g

Lpidos (0.9 g/Kg/dia)0.9 g/Kg X 26 Kg = 23.4 g

Carbohidratos (VIG = 3)(3 X 26 X 24 X 60)/1000 = 112 g

MacronutrienteCantidad (g)Kilocaloras Distribucin

Protenas (protena + glutamina)3915620%

Lpidos 23.423430%

Carbohidratos 11238249%

TOTAL 772

% Adecuacin de Caloras % ADECUACIN = 98.9 %

MICRONUTRIENTES Minerales MineralesRequerimiento mximo (meq x Kg)Requerimiento

Na2 m-eq52 meq

K2 m-eq52 meq

Ca0.5 m-eq13 meq

Mg0.4 m-eq10.4 meq

P0.4 mmol10.4 mmol

Zn0.4 m-eq10.4 meq

VitaminasVitaminasRDA (Mujeres de 18 a 24 aos)2 X RDA

Vit A (mcg)8001600

Vit D (mcg)1020

Vit E (mg)816

Vit K (mcg)60120

Vit C (mg)60120

Tiamina (mg)1.12.2

Riboflavina(mg)1.31.3

Niacina (mg)1.53

Vit B6 (mg)1.63.2

Vit B12 (mcg)2.04.0

cido Flico (mcg)180360

Vitamina C200 mg x 5 = 1000 mg

BALANCE HIDRICO Requerimiento hdrico (30ml/Kg)30 ml/Kg X 26 = 780 ml

Gasto por Ileostoma Mediana de prdida en la ltima semanaDas de la ltima semanaPrdidaPROMEDIO

29/05/1510001340 ml

30/15/151300

31/05/151600

01/06/152100

02/06/151100

03/06/151250

04/06/151200

Gasto por fstula Promedio de prdida por fistula en la ltima semana Das de la ltima semanaPrdidaPROMEDIO

29/05/15350124 ml

30/15/1570

31/05/15150

01/06/15100

02/06/150

03/06/15150

04/06/1550

TOTAL DE REQUERIMIENTO HIDRICO 780ml + 1340ml + 124ml = 2224 ml

Recomendaciones nutricionales para Fistula enterocutnea

Nutrientes involucrados en la cicatrizacin

8. PLANIFICACIN DEL RGIMEN:

Requerimiento macronutrientes:MacronutrienteCantidad (g)Kilocaloras Distribucin

Protenas (protena + glutamina)3915620%

Lpidos 23.423430%

Carbohidratos 11238249%

TOTAL 772

Requerimiento micronutrientes:MineralesRequerimiento

Na52 meq

K52 meq

Ca13 meq

Mg10.4 meq

P10.4 mmol

Zn10.4 meq

Dextrosa100 ml----50gX -----112 gX= 224 ml

Lipofundin100 ml----20gX -----23.4 g X=117ml

Amiloplasmal100 ml----10g X -----26gX= 260ml

1L -----------47meq Na0.260L------X=12.22 Na1L -----------9 mmol P0.260L------X=2.34 P

1L ---------2.6 meq Mg0.260L------X=0.44 Mg

1L -----------25 meq K0.260L------X=6.5 K

Glutamina endovenosa: L-Alanin-L glutamina(0.3-0.5g/kg) 0.5 x26 =13g100ml--------20g ---------13.46 glutamina96.5 =Y----- 19.3=X------13g

Falta:MineralesRequerimientoAporta el AmiloplasmalFALTA

Na52 meq12.2239.78

K52 meq6.545.5

Ca13 meq013

Mg10.4 meq0.449.96

P10.4 mmol2.348.06

Zn10.4 meq010.4

Entonces:NaCl3.4 NaX 39.78Na X = 11.7

GluCa0.4 CaX 13 Ca X= 28.9

ZnSO4 2 ZnX 10.4 Zn X = 5.2

MgSO41.62 Mg X 9.96 Mg X = 6.15

PK 0.6 mmol P y1 KX 8.06 mmol P X = 13.4 ; k = 13.4

KCl 2.7 KX (45.5 13.4) k X = 11.89

Volumen = (Macronutrientes + Micronutrientes) + 300 = (601+ 77.24) + 300 + 96.5 = 1523 + 300 + 200.5 = 1074.74/ 24 = 44.8 Vol. De InfusinClculo del requerimiento energticoFrmulaResultado

Aminoplasmal 10%260

Lipofundin 20%117 ml

Dextrosa 50%224 ml

Relacin Kcal no proteicas/g N160 (estrs severo)

Requerimiento hdrico2224 ml

Caractersticas del rgimen:DEXTROSA 10%: Consistencia: lquida Volumen: 224 ml T: ambiente Osmolaridad: 565.6 mOsm/LLIPOFUNDIN 20%: Consistencia: semilquida (emulsin) Volumen: 117 mlAMILOPLASMAL 10%: Consistencia: lquida Volumen: 260 ml Osmolaridad: 267.8 mOsm/L pH: 5,7-6,3

9. MONITORERO Es importante evaluar indicadores como el porcentaje de prdida de peso (PP) ya que ms de 5% en un mes o 10% en 6 meses es clnicamente significativo y afecta negativamente el estado nutricio. El ndice de masa corporal (IMC) tambin es valioso, ya que un valor por debajo de 18,5 kg/m2, aumenta el riesgo de mortalidad debido a infecciones respiratorias y gastrointestinales y nuestra paciente presenta un IMC = 11kg/m2 Considerar la presencia de edema o de deshidratacin al evaluar estos indicadores PP e IMC. Controlar los niveles de albmina es crucial ya que el riesgo de mortalidad es de 42% en pacientes que presentan albmina < 2,5 g/dL comparado con aquellos que tienen > 3,5 g/dL; con una concentracin de albmina < 3,0 g/dL ocurre edema, lo cual interfiere con la funcin del intestino y el cierre de herida. Realizar determinacin de glucosurias y cetonurias cada 6 horas, incluyendo glucemia capilar. Verificar signos vitales cada cuatro horas. Vigilar los resultados de pruebas de laboratorio e informar al mdico de los hallazgos anormales. Al inicio de la nutricin parenteral algunas pruebas se realizan diariamente, despus suelen solicitarse los electrlitos, BUN (nitrgeno srico) y glucemia tres veces por semana. Las pruebas funcionales hepticas, BH, albmina, calcio, magnesio y creatinina se realizan generalmente cada semana de acuerdo a las condiciones del paciente. Disminuir el flujo del goteo de la infusin cuando ya est por suspenderse, esto puede ser durante 24 horas, o bien de 4-6 horas cuando el paciente est recibiendo carbohidratos por va oral. Con esta medida se disminuye el riesgo de que el paciente presente hiperinsulinemia e hipoglucemia. Es indispensable vigilar deficiencia de minerales, oligoelementos, vitaminas y exceso de minerales. Monitorear los medicamentos utilizados en el tratamiento de la fstula, pueden afectar el estado nutricio, principalmente por causar nusea, dolor abdominal, anorexia, estreimiento, afectando el consumo de alimentos y/o la tolerancia a la alimentacin. Adems, la somatostatina y sus anlogos, pueden causar hiperglucemia, al inhibir la secrecin de insulina y glucagn.

10. BIBLIOGRAFA

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