Caso 1: “Diagnóstico diferencial del paciente con hepatitis aguda sobre crónica”.

Paloma Geijo Martinez

Unidad de Enfermedades Infecciosas.

Hospital Virgen de la Luz, Cuenca.

IV Congreso Nacional del Grupo de Estudio de Hepatitis Víricas (GeHEP)

CURSO DE FORMACIÓN.

Caso clínico 1

Varon 22 Años

Fumador y bebedor ocasional (algunos fines de semanas) Consumidor de cannabis ocasional.

Hace años consumidor esporádico cocaína, estaxis. NO ADVP

VIH+ DX 2016 e iniciado TAR 2017 kivexaR (3TC+ABC) y Efavirenz

(CV VIH indectectable hace 1 a ), no informes.

PPD negativo hace 6 meses

Caso clínico 1. Enfermedad Actual (1)

1 viaje Italia la semana anterior a consulta,

antes de bajarse avión comienza con cefalea y MEG + sensacion distérmica, dolor abdominal y nauseas y

3 dias después (dia previo ingreso), 1 vómito puntual, por lo que acude a S. urgencias HVL.

Caso clínico 1. Enfermedad Actual (2)

Niega consumo de tóxicos en viaje

Sí relaciones de riesgo con protección parcial

NO picaduras de animales

NO ingesta de setas ni comidas no controladas

Refiere estar vacunado de VHB, pero no sabe si Vacuna VHA

Caso clínico 1. Exploración Física

BEG

TA 100/70

Afebril

ACP: no soplos, MVC

Abdomen: algo indurado, RHA +, No visceromegalias, PPR Bilateral (-)

MM.II: sin alteraciones. Pulsos P+

Caso clínico 1. ANALITICA (1)

HB 16.6 g/dl,

PL 150 mil/mmc.

LEUCOCITOS 5.4 mil/mmc (FN)

INR 1.4, Fibrin 428 mg/dl.

PCR 11.9 mg/L*

PROCALCITONINA 0.19 ng/Ml.

Caso clínico 1. ANALITICA (2)

BILIRRUBINA T: 4.13 mg/dL**

B. DIRECTA : 3.71 mg/dL**

GOT : 3333 U/L**

GPT : 4761 U/L**

GGT : 484 U/L**

FA : 254 U/L*

LDH : 2436 U/L **

Caso clínico 1. Evolución. BILIRRUBINA T

4.13 4,87 6,2 11,3 12,88 10,23 8,3 3,28

Caso clínico 1. Evolución GOT

3333 2213 1516 633 208 135 99 36

Caso clínico 1. Evolución GPT

4761 3741 3141 2019 909 695 536 164

Caso clínico 1. Hemostasia.

1.4 1.4 1.5 1.6 1.2 1,1 1,1 1

Caso clínico 1. Pregunta 1

¿Qué pruebas pedirías para tifpificar la hepatitis?

1. serología virus hepatotropos y otros gérmenes

2. Estudio inmunológico

3. Ecografia abdominal

4. pedir 1 y 2

5. pedir 1, 2 y 3

Caso clínico 1. Pregunta 1

¿Qué pruebas pedirías para tifpificar la hepatitis?

1. serología virus hepatotropos y otros gérmenes

2. Estudio inmunológico

3. Ecografia abdominal

4. pedir 1 y 2

5. pedir 1, 2 y 3 (**)

Caso clínico 1. SEROLOGIA INFECCIOSA (1)

HBsAg: (-)

ANTI Hbc: (-)

ANTI Hbs: >1000

ANTICUERPOS VHC: (-).

VHA IgM: +

• Ac. ANTITREPONEMA: (-)

• TOXO IgG e IgM: (-)

• CMV IgG +. CMV IgM (-)

Caso clínico 1. SEROLOGIA INFECCIOSA (2)

EBNA +. (Inf. antigua VEB)

LEGIONELLA IgG+Ig M: (-)

Fiebre Q: IgG-I (-). IgG-II: 1/64 IgM-I y II (-)

LEISHMANIA. IgG: (-)

HIDATIDOSIS: (-)

SEROLOGIA LYME. (-)

Parvovirus-IgG +, IgM (-)

Caso clínico 1. CD4 y ANTICUERPOS

LINFO CD4: 555.59 mmc. CD4 / CD8 0.43.

C VIRAL VIH-1 (PCR) 95 copias/ml.

Título ANA: 1/160. Modelo ANA: Moteado.

DNA y Ena : Negativo

Título ANCA (IFI.): Negativo

Ac. HEPÁTICOS: Negativo

Caso clínico 1. Ecografia abdominal

Hígado borde liso y ecogenicidad homogénea, lób izq. > que dcho, sin dilatación v. biliar, varios pequeños ganglios reactivos en hilio hepático.

Doppler color: flujo vena porta intrahep, v suprahep, v cava inf. intrahep, y art. hepática a nivel hilio hepático.

pequeña cuña líquido libre intraperitoneal pelvis.

Vesícula con pequeños pólipos h. 2 mm.

Bazo, ambos riñones, páncreas y vejiga sin hallazgos.

Caso clínico 1. Pregunta 2

¿Qué tipo de lesión hepática tiene el paciente?

1. hepatitis tóxica

2. hepatitis aguda

3. hepatitis crónica

4. Obstrucción biliar

5. Hepatitis autoinmune

Caso clínico 1. Pregunta 2

¿Qué tipo de lesión hepática tiene el paciente?

1. hepatitis tóxica

2. hepatitis aguda (**)

3. hepatitis crónica

4. Obstrucción biliar

5. Hepatitis autoinmune

Caso clínico 1. Evolución

ingresa por hepatitis aguda.

Se realizan los estudios descritos. Se confirma Hepatitis A

Tratamiento: fluiodoterapia, antiheméticos ,TAR habitual,instauración paulatina dieta.

Ante alteraciones coagulación, recibe vitamina K.

Dada estabilidad, alta y revision consulta externa.

Discreta elevación transaminasas puede ser único dato que oriente a hepatopatía en paciente asintomático

No informa gravedad o etiología enf. hepática.

Transaminasas se incluyen en batería analítica rutinaria (mayoría veces, sin sospecha previa hepatopatía)

ESTUDIO DIAGNÓSTICO elevación de transaminasas

1. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoringof hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000;46:2050-68

.

GPT elevada ≥10 lím sup refer, diagnostico lesión hepática aguda1,2, iniciar inmediato estudio etiológico (tabla 1).

>90% casos hepatitis aguda viral. - Diagnóstico hepatitis aguda VHA o VHB no dificultades

- Diagnóstico hepatitis aguda VHC + complejo, anti-VHC+ o ARN VHC+ no discrimina ag o cr.

. daño hepático ag,

. exclusión otras hepatitis virales, y

. ARN VHC con anti-VHC (-) o seroconversión anti-VHC 1-3 meses.

Marcada elevación de las aminotransferasas:

Sospecha de lesión hepática aguda (1)

1. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II. Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem 2000;46:2050-68.2. • Craxi A, Almasio P. Diagnostic approach to liver enzyme elevation. J Hepatol 1996;25(Suppl 1):47-51.

Les. hepática aguda (2). Tabla 1. Diagnóstico ante sospecha les. hepática aguda.

1. Investigación de causas más frecuentes

Hepatitis aguda viral

IgM anti-VHA, IgM anti-HBc, HBsAg, anti-VHC/ ARN-VHC

Isquemia/ hipoxia hepática

Hª clínica, ALT o AST > 100 límite sup. referencia

Hepatitis tóxica Hª clínica, ALT o AST > 100 límite sup. referencia,

Valores plasmáticos fármacos

Obstrucción biliar Hª clínica, ALT o AST > 10 límite sup. referencia, Ecografía abdominal

2. Investigación de causas poco frecuentesEnf Wilson, sujetos jóvenes

ceruloplasmina. hiperbilirrubinemia intensa, hemólisis, Insuf. renal

Hepatitis autoinmune

Hipergammaglob. AutoAc: ANA, SMA, anti-LKM1, anti-LC1, anti-SLA, anti-LP

Otras causas infec Serol: CMV, V E-B, V herpes S y V-Z, fiebre Q, sífilis, toxoplasmosis, VHE, VH delta

4. Whitehead MW, Hawkes ND, Hainsworth I, Kingham JGC. A prospective study of thecauses of notably raised aspartate aminotransferase of liver origin. Gut 1999;45:129-33.

Medidas generales

– No reposo o dieta especial. Tto sintomático

– Evitar alcohol y fármacos con metabolizacion hepatica

– Medidas preventivas transmision (No aislamiento)

– Estudio familiares/personas conviven con paciente

– Estudio etiológico ambulatorio y tratamiento expecifico

Hepatitis aguda. Tratamiento

3. Dr. Luis Cortés. Unidad de Gastroenterología y Hepatologia. Hospital San Jorge. Huesca

Ingreso y observacion hospitalaria Si:

– Intolerancia a ingesta por vómitos incoercibles

– Sospecha de evolución a hepatitis grave: Alter conciencia o coagulación.

Sindrome poco frecuente con grave pronóstico.

Insuficiencia hepatocelular grave en ausencia enf hepática cronica.

Ictericia + Encefalopatía + Coagulopatía grave (TP <40%)

Diagnóstico etiológico

Implicaciones pronósticas y terapéuticas

– Mortalidad ≠ : Etiol. farmacológica > VHA

– Tratamiento ≠ : entidades con tto. Específico:

(Intoxicacion por amanitas, sobredosis paracetamol)

Insuficiencia hepatica aguda o Hepatitis fulminante

Causas de Hepatitis fulminante en España1. Virales 37%

Hepatitis B 28%

Hepatitis B + D 4%

2. Tóxicas 19,5%

Tuberculostáticos 4,9%

Amanita Phaloides 4%

Paracetamol 2%

Otros fármacos o tóxicos 8,6%

3. Miscelánea 11,6%Hepatitis autoinmune 4,9%

Infiltración neoplásica 3%

Hepatitis isquémica 2,2%

E Wilson, 0,7%

No tratamiento específico en mayoria casos.

Monitorizacion nivel de conciencia: si encefalop. gr 2, valorar UCI

Monitorizacion Hemodinámica, Neurológica, Respiratoria y Renal.

– HTA, Bradicardia, y alter. respiratoria: sugiere Edema cerebral

• Suero glucosado y control glucemias

• Evitar fármacos, especialm. nefrotósicos o sedantes

Medidas generales en Hepatitis fulminante

lesión hepática crónica paucisintomática y elevación aminotransferasas <10 veces límite sup. referencia.

Cronicidad: persistencia elevación enzimática 2 ocas. mín 6 meses.

Paso inicial evaluación diagnóstica hipertransamin. leve o moderada:

repetición analítica:

- si confirma anomalía, crónica, y post. evaluación etiológica.

- Algunos autores: estudio etiológico tras período +breve (2 y 4 sem).

Leve o moderada elevación aminotransferasas: Sospecha Lesión hepática crónica (1)

Valoración clínica inicial:

Identificar FACTORES DE RIESGO HEPATITIS CRÓNICA VIRAL

- transfusión previa hemoderivados,

- drogadicción parenteral,

- conductas sexuales riesgo, tatuajes, piercing, etc.),

- consumo excesivo alcohol,

- tratamiento con fármacos potencialm. hepatotóxicos,

- antecedente familiar hepatopatía,

- enf asociadas (obesidad, diabetes, hiperlipemia, enf. autoinmunes, etc.).

sospecha de lesión hepática crónica (2)

1.Investigación causas más frecuentes hepatopatía crónica:

Hepatitis crónica viral Si F.R: anti-VHC, HBsAg, anti-HBs, anti-HBc. HªC, AST/ ALT > 2, GGT

Hepatopatía grasa no alcohólica

Factores riesgo, ecografía

Fármacos Hª clínica, retirada fármacos sospechosos

Hepatitis autoinmune Proteinograma, autoAC (ANA, SMA, anti-LKM1, anti-LC1, anti-SLA, anti-LP)

2. Investigación de causas frecuentes no hepáticas:

Miopatías CPK, aldolasa

Enfermedad celíaca Ac antiendomisio, antigliadina

Enfermedad tiroidea TSH, T3, T4

4. Whitehead MW, Hawkes ND, Hainsworth et al. A prospective study of the causes of notably raised aspartate aminotransferase of liver origin. Gut 1999;45:129-33.

Tabla 2. Secuencia diagnóstica en hipertransaminasemia crónica (1)

4. Whitehead MW, Hawkes ND, Hainsworth et al. A prospective study of the causes of notably raised aspartate aminotransferase of liver origin. Gut 1999;45:129-33.

Tabla 2. Secuencia diagnóstica en hipertransaminasemia crónica (2)

3.Investigación de causas poco frecuentes hepatopatía crónica:

Hemocromatosis Satur. transferrina, estudio genético

Enfermedad de Wilson

Ceruloplasmina, examen oftalmológico, cupruria

Déficit 1-antitripsina

Proteinograma, estudio fenotípico

Porfirias hepáticas Historia clínica, porfirinas en orina

4.Valoración necesidad de biopsia hepática:

- Biopsia aconsejable: Valores ALT y AST 2 veces lím sup. Referencia.

- Observación: Valores ALT y AST < 2 veces lím sup. referencia

En nuestro medio, hepatitis crónica viral VHC más frecuente.

Diagnóstico: anti-VHC ELISA, PCR ARN: confirmar inf activa e indicar tto.

Tratamientos nuevos: buena tolerancia y efectividad

Screning grupos riesgo y Universal: erradicacion hepatitis viral VHC.

Políticas eliminación VHC justificadas:reducen morbi-mortalidad hepática y extrahepática debida a inflam. crónica inf. VHC.

sospecha de lesión hepática crónica (3)

1.OMS: Combatting hepatitis B and C to reach elimination by 2030. Advocacy brief, 2016.

sospecha de lesión hepática crónica (4)

2. The ANRS-AFEF HEPATHER study group. First prospective evidence of decreased mortality after Direct acting antivirals. AASLD 2018.

morbimortalidad hepática excesiva en ptes curados inf VHC que abandonan supervisión médica, por enf concomitantes:

- consumo excesivo alcohol,

- peso corporal excesivo + sínd metabólico

- inf. concomitante VIH o VHB,

que, a pesar curación virológica inf VHC,

inhiben reparación enf hepática y remodelación de fibrosis.

Hepatopatía crónica VHB

Diagnostico: HBsAg + y anti-HBc total +,

determinar posterior: -HBeAg, -anti-HBe y ADN viral (replicación)

Para indicar Tratamiento.

sospecha de lesión hepática crónica (5)

9, Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio Dig Dis Sci 1979;24:835-8.10. Friedman LS, Evaluation of blood donors with elevated serum alanine aminotransferase Ann Intern Med 1987;107:137-44.11. Moussavian SN, Serum gamma-glutamyl-transpeptidase and chronic alcoholism: influence of alcohol ingestion and liver disease. DigDis Sci 1985;30:211-4.

Consumo excesivo de alcohol- refiere paciente, pero numerosas ocasiones minimiza u oculta.

- si sospecha et. Enólica: 90% ( AST/ALT> 2) histologia hepatopatía alcohólica 9,10.

- elevación simultánea GGT, apoya hepatopatía enólica 11.

Fármacos. relacionar fármaco con hipertrans.: anamnesis y revis analíticas previas.

Numerosos medicamentos, +comunes:

AINEs, AB, inh. HMG-CoA reduct, Antiepilépticos, antiTB 12,13

sospecha de lesión hepática crónica (6)

Retirada fármaco sospechoso: si normaliza valores enzimáticos, seguridad diagnóstico hepatotoxicidad.

Tb. hepatotoxicidad por: . compuestos herboristería,

. exposición laboral tóxicos y

. drogas de abuso.

12, Larrey D. Epidemiology and individual susceptibility to adverse drug reactions affecting the liver. Semin Liver Dis 2002;22:145-55.13. Lee WM. Drug-induced hepatotoxicity. N Engl J Med 1995;333:1118-27.

hepatopatía grasa no alcohólica (1):

elevada prevalencia: - 30% población gral.

- 70-80% gr. riesgo (obesos, DM, hiperlipidemia (fund. hipertrigliceridemia).

comienza con almacen. grasa hígado,

. Benigna (esteatosis simple),

. (algunos ptes) hepatitis o esteatohepatitis, por inflamación, y FR.

. fibrosis avanzada y cirrosis hepática o incluso cáncer hepático,

hasta 66-90% hipertransaminas. asintomáticas sin dgtco. aparente 15,16.

sospecha de lesión hepática crónica (7)

15. Daniel S, Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999;94:3010-4.16. Skelly MM, James PD, Ryder SD. Findings on liver biopsy to investigate abnormal liver functions tests in the absence of diagnostic serology. J Hepatol 2001;35:195-9.

hepatopatía grasa no alcohólica (2):

Diagnóstico: Hipertransaminas. (<4 v límite sup ref. y AST/ALT < 1) y FR,

(descartadas otras causas hepatopatía (sufic. causas + frec.)

Técnica imagen: infiltr grasa (ecografía + acces./barata q TC/ RM, < S)

Biopsia hepática: único método dif. esteatosis simple vs esteatohepatitis, reservar :- >45 años, DM, obesidad* o hepatop evol, citopenia, estigmas cutáneos.

Líneas investigación: marcadores evolución (hepáticos, séricos), simple anál. sangre

sospecha lesión hepática crónica (8)

•. 09 de julio de 2018. Grupo de investigación Lipids & Liver. Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina y Enfermería de la UPV/EHU

hepatitis autoinmune: Dgtco: clínico, serológicos y A-P, electroforesis proteínas s (detectar hipergammagl policlonal) prueba útil de cribado.

enf celíaca:h.10% causas no hepáticas hipertransam. inexplicada

(causas metabólicas poco frec hepatopatía crónica (tabla 2).

pacientes no establecido diagnóstico : valorar biopsia hepática- excluir hepatopatía grave,

- no informac. diagnóstica ni cambios manejo paciente.

sospecha de lesión hepática crónica (9)

Gracias por la atención