Case

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M.KaelaniUsia

: 21 tahunJenis kelamin

: Laki-lakiPekerjaan

: Penjual es kelilingAlamat

: AsjapNo. Rekam medik

: 738607Tanggal pemeriksaan : 26 Juni 2012Dokter yang memeriksa: dr.Dedi Nuralamsyah,SpPD.,FINASIMANAMNESA (AUTOANAMNESA TERHADAP PASIEN)

Keluhan utama: DemamRiwayat Penyakit SekarangOs datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam timbul pada malam hari dan reda pada pagi hari. Os juga mengeluh nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Mual (+) muntah (-) nyeri submandibula dextra-sinistra (+). Os sering merasa lemas dan kedua tungkai bawah,dan iliaka dextra-sinistra os terdapat purpura yang muncul sejak 2 bulan SMRS,namun tidak dikeluhkan,perdarahan (-). Nafsu makan menurun,BAK dan BAB dalam batas normal. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya os tidak pernah mengeluhkan penyakit serupa. Riwayat maag disangkal. Riwayat Keluarga

Keluarga os tidak ada yang pernah mengalami penyakit serupa.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum:

Pasien tampak sakit sedangTanda VitalTD: 110/70 HR: 96 kali/menit lemah reguler

RR: 24 kali/menit

Suhu: 37,8 derajat CelciusKesadaran

: ComposmentisKepala

: Normocephal

Mata

: Kedua konjungtiva tidak anemis, kedua sklera tidak ikterik,

Hidung

: Tidak ada pernapasan cuping hidungLeher

: nyeri tekan submandibula dextra-sinistra Thorax

: Inspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi: Tidak teraba massa dan krepitasi

Perkusi: Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri, wheezing (-), ronkhi (-) BJ I BJ II reguler, murmur (-), Gallop (-)Abdomen

: Datar, bising usus dalam batas normal

Hepar dan Lien tidak teraba membesar

Nyeri tekan (-) Nyeri Lepas (-) Nyeri ketok (-)

Shiffting dullnes (-)Ekstremitas: Akral hangat, purpura dari tungkai ke bawah (+) sianosis (-), edema (-)Fungsi SSO

BAB (+)

BAK (+)Keringat (+)PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 27 Juni 2012 Leukosit: 94000 /mm kubik

Hb

: 9,5 g/dL

Ht

: 29,7 %

Trombosit: 27000 /mm kubik MCV

: 63 m3 MCH

: 20,1 pg MCHC

: 32,1 g/dl KGS

: 76 Ureum : 17,5 Kreatinin : 1,17 SGOT

: 26 SGPT

: 15Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 28 Juni 2012 Hb

: 10 g/dl

Ht

: 31,5 %

Trombosit: 28000/mm kubik

Leukosit: 135.000/mm kubik

MCV

: 63 m3 MCH

: 20,1 pg MCHC

: 31,9 g/dlPemeriksaan Darah Rutin Tanggal 29 Juni 2012

Leukosit: 106.100 /mm kubik

Hb

: 10,1 g/dL

Ht

: 31,4 %


: 65 m3 MCH

: 21,1 pg MCHC

: 32,3 g/dlPemeriksaan Darah Rutin Tanggal 30 Juni 2012

Leukosit: 117.100 /mm kubik

Hb

: 9,8 g/dL

Ht

: 30,9 %


: 63 m3 MCH

: 19,9 pg MCHC

: 31,7 g/dlMorfologi Apus Darah Tepi tanggal 30 Juni 2012 Hb

: 9,8 g/dl

Leukosit : 117.100

Trombosit : 25.000

Eritrosit: Anisopoikilositosis mikrosit,sterosit,sel tear drop,sel target,fragmentosit hipokrom sebagian polikromasi (+) normoblas (+)

Leukosit: Jumlah sangat meningkat,ditemukan sel blas 80%,dominasi monoblas,vakuolisasi (+)

Trombosit: Jumlah menurun trombosit besar (+)

Kesan

: Gambaran Leukimia Akut suspek AML M5

Saran

: BMP

Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 1 Juli 2012

Leukosit: 116300 /mm kubik

Hb

: 9,3 g/dL

Ht

: 29,6 %

Trombosit: 32000 /mm kubikMorfologi Sumsum Tulang tanggal 5 Juli 2012 Eritrosist:Aktifitas eritropoiesis terdesak,selularitas meningkat Leukosit:Aktivitas granulopoiesis meningkat. Dominasi seri monoblast,promonosit,dan mielosit

Trombosit: Aktivitas trombopoiesis terdesak. Megakaryosit (+)

Kesan

: Akut Mielomonoblastik Leukimia (M4)RESUMEOs datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam naik turun. Os juga mengeluh nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Mual (+) muntah (-) nyeri submandibula dextra-sinistra (+). Os sering merasa lemas dan kedua tungkai bawah,dan iliaka dextra-sinistra os terdapat purpura yang muncul sejak 2 bulan SMRS

Pada Pemeriksaan Fisik ditemukan nyeri tekan submandibula dextra-sinistra dan purpura di kedua tungkai bawah (paling banyak) dan iliaka dextra-sinistra

Pada hasil pemeriksaan penunjang ditemukan gambaran anemia mikrosistik hipokrom dengan leukositosis,trombositopenia,dan Hb yang sedikit rendah. Dan pada pemeriksaan Apus Darah Tepi dan Biopsi Sumsum Tulang terdapat kelainan morfologi.DIAGNOSIS KERJAAkut Mielomonoblastik Leukimia (M4)

PEMERIKSAAN ANJURANHitung retikulosit: biasanya rendahPTT

: memanjang

LDH

: mungkin meningkat

As.urat

: mungkin meningkat

Muramidase serum: pengikatan pada Leukimia Monositik Akut dan Myelomonositik

Copper serum

: meningkat

Zinc serum

: menurun

Ro thorax dan bispsi limfonodi : melihat adanya keterlibatan mediastinum

Sitogenetik

: memeriksa kromosom sel

PENATALAKSANAANDari IGD

IVFD RL + D5% 1:1 30 gtt /mnt

Paracetamol 3x1

Cholescor 3x1 Zenovit 1x1ANJURAN TERAPI Kemoterapi: Dilakukan jika sudah terjadi metastasis. Atau dapat dilakukan juga pada fase induksi remisis untuk mempertahankan remisi selama mungkin

Transfusi PRC : untuk mengatasi anemia

Transfusi trombosit : jika terjadi perdarahan hebat dan jumlah trombosit

Case

Documents

Transcript of Case