8/18/2019 Case Ujian Ra

1/5

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. MH

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : SMA

Suku bangsa : Ja a

Agama : !slam

Status "ernikahan : Sudah menikah

Alamat : Kedungmundu !!#$%

Peker&aan : Pega ai s asta

Tanggal Periksa : '( Mei )$'*

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan "ada tanggal '( Mei )$'* +aut,anamnesis di ",l,klinik THT /SU0 K,taSemarang.

2.1 Keluhan Utama

Hidung kanan dan kiri dirasakan tersumbat

2.2 Keluhan Tambahan

Sering "ilek

2.3 Riwayat Penyakit Sekaran

Pasien datang ke ",liklinik THT /SU0 K,ta Semarang dengan keluhan utama hidungkanan dan kiri dirasakan tersumbat dan keluar 1airan berbentuk 1air bening se&ak ) hari 2anglalu.Pasien mengaku sering "ilek kambuh-kambuhan kurang lebih se&ak bulan terakhir. Pasien

&uga sering bersin-bersin terutama "ada "agi hari atau "ada saat tera"a"ar debu di rumah mau"undi tem"at ker&a. 4ila 1ua1a dingin "asien merasakan "ilek dan bersin-bersinn2a semakin

bertambah hebat.Pada saat ke ",liklinik "asien men2angkal adan2a batuk demam dan sakit ke"ala.

8/18/2019 Case Ujian Ra

2/5

2.! Riwayat Penyakit Dahulu

/i a2at Pen2akit Seru"a : Ada

/i a2at Hi"ertensi : 0isangkal

/i a2at 4atuk Pilek : Pernah

/i a2at Alergi : Ada alergi debu

2." Riwayat Penyakit Keluar a

/i a2at sakit seru"a dengan "enderita disangkal

2.# Riwayat Kebia$aan

Mer,k,k : 0isangkal

2.% Riwayat S&$ial Ek&n&mi

Pasien tinggal dengan istri dan anakn2a. 4ia2a kesehatan ditanggung ,leh asuransi 4PJS.

III. PEMERIKSAAN 'ISIK

3.1 Statu$ (enerali$ )

3.'.' Keadaan Umum : 4aik

3.'.) Kesadaran : 5,m",s mentis

3.'.3 Akti6itas : N,rm,akti6

3.'.* K,,"erati6 : K,,"erati6

3.'.7 Status 8i9i : 5uku"

3.2 Statu$ *&kali$ T+T ,Telin a- +i un - Ten &r&k/ 0 K* ,Ke ala *eher/

3.).' Ke"ala dan Leher :

• Ke"ala : N,rm,1he"ali• a&ah : Simetris• Leher : Pembesaran Kelen&ar Lim6e +-

3.).) 8igi dan Mulut :

• 8igi : Tidak ada karies• Lidah : N,rmal k,t,r +- trem,r +-• Pi"i : 4engkak +-

8/18/2019 Case Ujian Ra

3/5

3.).3 Telinga

Kanan KiriAuri1ula 4entuk n,rmal

N2eri tarik ; N2eri Teakan Tragus ;

4entuk n,rmal

N2eri tarik ; N2eri Tekan Tragus ;

Pre Auri1ular 4engkak ; N2eri tekan ;

Sekret ;

Membran Tim"ani arna : Putih mutiaraPer6,rasi ; /e6lek 5aha2a >/etraksi ;

arna : Putih mutiaraPer6,rasi ; /e6lek 5aha2a >/etraksi ;

3.).* Hidung dan Sinus Paranasal

*UAR Kanan Kiri4entuk N,rmal N,rmalSinus N2eri tekan ;

Transluminasi +Tidakdilakukan

N2eri tekan ; Transluminasi +Tidakdilakukan

!n6lamasi#Tum,r - -

R+IN SK PIANTERI R

Sekret Ser,us > Ser,us >

Muk,sa Hi"eremis > Hi"eremis >

K,nka Media Hi"ertr,6i ; Hi"eremis ; Pu1at >

Hi"ertr,6i ; Hi"eremis ; Pu1at >

K,nka !n6eri,r Hi"ertr,6i >Hi"eremis ; Pu1at >

Hi"ertr,6i >Hi"eremis ; Pu1at >

Tum,r - -Se"tum 0e?iasi -Massa - -

8/18/2019 Case Ujian Ra

4/5

3.).7 #>• Muk,sa Hi"eremis >#>

@6,6aring Kanan KiriMuk,sa Hi"eremis ; Hi"eremis ; Palatum M,le Ulkus ;

Hi"eremis ;

Ulkus ;

Hi"eremis ; Arkus

Hi"eremis ; Simetris >Hi"eremis ;

U?ula 0i Tengah=dema ;

T,nsil• Ukuran• Permukaan• arna• Kri"ta•

0etritus

T'/ataHi"eremis ; Melebar ;-

T'/ataHi"eremis ; Melebar ;-

8/18/2019 Case Ujian Ra

5/5

• K,nka Media Pu1at >#>• K,nka !n6eri,r Hi"ertr,6i >#>• K,nka !n6eri,r Pu1at >#>

I. DIA(N SIS 5ANDIN(

- /hinitis Alergi- /hinitis as,m,t,r

II. DIA(N SIS SEMENTARA

/hinitis Alergi

III. TERAPIMedikament,sa :

- AntihistamineL,ratadine ) B ' tab

- K,rtik,ster,idMetil"rednis,l,n +Lames,n 3B' tab

N,n-Medikament,sa :

- Hindari 6akt,r "en1etus se"erti debu

I6. PR (N SA

Cu, ad ?itam : 4,nam

Cu, ad 6ungti,nam : 4,nam

Cu, ad sanati,nam : 0ubia ad 4,nam