Case Testi Dan Kiki Edit

download Case Testi Dan Kiki Edit

of 67

Transcript of Case Testi Dan Kiki Edit

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    1/67

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan

    karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari

    gastropati adalah efek dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta

     beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati

     NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang berariasi seperti

    dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.

    Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati

    setelah !eli"oba"ter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran "erna bagian

    atas setelah ruptur arises oesophagus.# $enurut data dari $oskow Ilmiah

    %embaga &enelitian Gastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan

    gastritis akut dalam #'' kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. %esi

    erosif gastrointestinal teradi pada *'+' pasien, yang menerima se"ara teratur 

     NSAID. Sekali atau untuk perawatan waktu yang lama dengan tukak lambung

     NSAID menyatakan di #*+-', dan ulkus duodenum + di *+#.

    &ara pasien dengan rheumatoid arthritis yang mengambil NSAID se"ara

     angka panang, komplikasi yang terkait dengan risiko GI perdarahan dan

    kematian perkiraan #,-+#,/ per tahun. !al ini membuat kemungkinan untuk 

    menyimpulkan bahwa pada pasien dengan rheumatoid arthritis masalah

    gastrointestinal adalah salah satu komplikasi yang paling sering dari perawatan

     penyakit.

    Diabetes $elitus (D$) adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolik,

    ditandai oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin,

    defek kera insulin atau keduanya.

    World Health Organization (0!1) memperkirakan, prealensi

    global diabetes melitus tipe * akan meningkat dari #2# uta orang pada *'''

    menadi -// uta tahun *'-'. 0!1 memperkirakan Indonesia menduduki

    ranking ke+ di dunia dalam hal umlah penderita diabetes setelah 3hina,

    India dan Amerika Serikat. &ada tahun *''', umlah penderita diabetes

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    2/67

    men"apai 4, uta dan diperkirakan pada tahun *'-' umlah penderita diabetes

    di Indonesia akan berumlah *#,- uta. 5etapi, hanya 6' dari penderita

    diabetes di Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan hanya

    -' dari penderita melakukan pemeriksaan se"ara teratur.

    &eningkatan insidensi diabetes melitus di Indonesia tentu akan diikuti

    oleh meningkatnya kemungkinan teradinya komplikasi kronik diabetes melitus.

    7erbagai penelitian prospektif menunukkan meningkatnya penyakit akibat

     penyumbatan pembuluh darah, baik mikroaskular seperti retinopati,

    nefropati maupun makrovaskular seperti penyakit pembuluh

    darah koroner dan juga pembuluh darah tungkai bawah.

    Dengan demikian, pengetahuan mengenai diabetes dan

    komplikasi vaskularnya menjadi penting

    Sepsis adalah penyebab tersering di perawatan pasien di

    unit perawatan intensif. Sepsis hampir diderita oleh 18 juta orang

    di seluruh dunia setiap tahunnya. Insidennya diperkirakan sekitar

    5!"5 kasus diantara 1. populasi dengan peningkatan

    sebesar "# tiap tahunnya. Syok akibat sepsis merupakan

    penyebab kematian tersering di unit pelayanan intensif di

    $merika Serikat %$S&.1,'  (enelitian epidemiologi sepsis di $S

    menyatakan insiden sepsis sebesar )*1. populasi yang

    meningkat lebih dari 1 kali lipat berdasarkan umur %,'*1.

    pada anak!anak, sampai '+,'*1. pada kelompok umur 85

    tahun&. $ngka perawatan sepsis berkisar antara ' sampai 11#

    dari total kunjungan I-. $ngka kejadian sepsis di Inggris

    berkisar 1+# dari total kunjungan I-. Insidens sepsis di

    $ustralia sekitar 11 tiap 1. populasi. Sepsis berat terdapat

    pada )" # diantara pasien sepsis. $ngka kematian sepsis

    berkisar antara '5 ! 8 # diseluruh dunia tergantung beberapa

    faktor seperti umur, jenis kelamin, ras, penyakit penyerta,

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    3/67

    riwayat trauma paru akut, sindrom gagal napas akut, gagal ginjal

    dan jenis infeksinya yaitu nosokomial, polimikrobial atau jamur

    sebagai penyebabnya.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    4/67

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    2.1 GASTROPATI

    2.1.1. Epidemiologi

    &enyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan preelensi berbeda

    tergantung pada sosial ekonomi,demografi dan diumpai lebih banyak pada pria

    usia lanut dan kelompok sosial ekonomi rendah dengan pun"ak pada dekade

    keenam. Di Amerika Serikat, diperkirakan #- uta orang menggunakan NSAID

    se"ara teratur. Sekitar 2' uta resep ditulis setiap tahun, dan -' miliar NSAID

    diual setiap tahun. Dengan meluasnya penggunaan NSAID telah

    mengakibatkan peningkatan prealensi teradi gastropati NSAID.

    2.1.2. Fa!o" "i#io

    7eberapa faktor risiko gastropathy NSAID meliputi8

    + usia lanut 9/' tahun

    + :iwayat pernah menderita tukak 

    + :iwayat perdarahan saluran "erna

    + Digunakan bersama+sama dengan steroid

    + Dosis tinggi atau menggunakan * enis NSAID+ $enderita penyakit sistemik yang berat

    + 7ersama+sama dengan infeksi !eli"oba"ter pylory

    + $erokok  

    + $eminum alkohol

    2.1.$. Fi#iologi Lam%&'g

    %ambung adalah organ berbentuk ;, terletak pada bagian superior kiri rongga

    abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, ke"uali sebagian ke"il, terletak 

    sebelah kiri garis tengah. elenar kardia hanya mensekresi mukus

    *. >elenar fundus+korpus terdiri dari sel utama ("hief "ell) mensekresi

     pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (!3l) dan faktor 

    intrinsik, serta sel leher mukosa mensekresi mukus.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    5/67

    -. >elenar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan gastrin.

    5ahap+tahap fisiologi sekresi !3l lambung, terdiri dari - tahap 8

    #. 5ahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan

    menelan makan, yang dimediasi oleh aktiitas agal. !al ini

    mengakibatkan kelenar gastrik menyekresi !3%, pepsinogen, dan

    menambah mukus.*

    *. 5ahap gastrik meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi lambung

    dan dimediasi oleh impuls agal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel

    G) di kelenar+kelenar antral. Sekresi Gastrin dipi"u oleh asam amino dan peptida di lumen dan mungkin distimulasi agal.

    -. 5ahap intestinal teradi setelah kimus meninggalkan lambung dan

    memasuki pro?imal usus halus yang memi"u faktor dan hormon. Sekresi

    lambung distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui sirkulasi

    menuu lambung. Sekresi dihambat oleh hormon+hormon polipeptida yang

    dihasilkan duodenum ika &! di bawah * dan ika ada makanan berlemak.

    !ormon+hormon ini meliputi gastri" inhibitory polipeptide (GI&), sekretin,

    kolesistokinin dan hormon pembersih enterogastron.

    Gambar #. $ekanisme sekresi asam lambung dan faktor+faktor yang

    mempengaruhi

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    6/67

    Semua signal yang menyebabkan aktiasi pompa proton pada sel parietal

    meliputi, asetilkolin dihasilkan dari aferen "hepali"+agal atau agal lambung,

    menstimulasi sel+sel parietal melalui reseptor - kolinergik+muskarinik 

    menghasilkan peningkatan 3a*@ sitoplasma dan berakibat aktiasi pompa proton.

    Gastrin mengaktiasi reseptor gastrin sehingga mengningkatkan 3a*@ sitoplasma

    dalam sel parietal. sel+sel ntero"hromaffin+like (3=) memainkan peranan

    sentral, gastrin dan aferen agal menginduksi pelepasan histamin dari sel+sel 3%,

    yang mana histamin akan menstimulasi reseptor !* pada sel+sel parietal. 3ara ini

    dianggap paling penting untuk aktiasi pompa proton. Aktiasi beberapa reseptor 

     pada permukaan sel parietal menghambat produksi asam. :eseptor tersebut

    meliputi reseptor somatostatin, prostaglandin seri , dan faktor pertumbuhan

    epidermal.

    Si#!em Pe"!a(a'a' )&o#a

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    7/67

    &ertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara ele"tri"al

    gradient dan men"egah pengasaman sel >emampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke

    dalam lapisan mukus dan aringan subepitel dan untuk mendorong asam

    keluar aringan.

    &rostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana

    akan menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi

    asodilatasi dari prostaglandin dan I akan meningkatkan aliran darah

    mukosa. 1bat+obat yang menghambat sintesis prostaglandin, misalnya

     NSAID akan menurunkan sitoproteksi dan memi"u perlukaan mukosa

    lambung dan ulserasi.

    =aktor pertumbuhan 87eberapa faktor pertumbuhan memegang peran

    seperti 8 G=, =G=, 5G=C dalam membantu proses pemulihan.

    + %apisan sub+epitel 8

    Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen

    dan bikarbonat ke epitel sel.

    kstraasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi aringan.

    Gambar *. >omponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal

    2.1.*. Pa!o+i#iologi Ga#!"opa!i NSAID

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    8/67

    $ekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestuinal tidak sepenuhnya

    dipahami. Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui *

    mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. >erusakan mukosa se"ara tropikal teradi

    karena NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion

    hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. fek sistemik NSAID

    lebih penting yaitu kerusakan mukosa teradi akibat produksi prostaglandin

    menurun se"ara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi

    sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. fek sitoproteksi itu

    dilakukan dengan "ara menaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi

    mukosa dan ion bikarbonat dan meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat

    sawar mukosa lambung duodenum dengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa

    sehingga meningkatkan hidrofobisitas permukaan mukosa, dengan demikian

    men"egahmengurangi difusi balik ion hidrogen. Selain itu, prostaglandin uga

    menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum (terutama di antara antrum

    lambung), dengan memperpanang daur hidup sel+sel epitel yang sehat (terutama

    sel+sel di permukaan yang memproduksi mukus), tanpa meningkatkan aktiitas

     proliferasi.

    lemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan

     prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus gastrointestinal

     bagian atas. 31E (siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi

     prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk 31E, yakni 31E+# dan

    31E+*. 31E+# ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginal,endotelin,otak 

    dan trombosit 8 dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam

    arakidonat. 31E+* pula ditemukan dalam otak dan ginal yag uga

     bertanggungawab dalam respon inflamasi. ndotel askular se"ara terus+menerus

    menghasilkan asodilator prostaglandin dan I yang apabila teradi gangguan

    atau hambatan (31E+#) akan timbul asokonstriksi sehingga aliran darah

    menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    9/67

    Gambar -. $ekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung

    &enghambatan 31E oleh NSAID ini lebih lanut dikaitkan dengan perubahan

     produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan 31E+*,

    teradi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat teradi oleh shunting

    metabolisme asam arakidonat terhadap+lipo?ygenase alur 6. %eukotrien yang

    memberikan kontribusi terhadap "edera mukosa lambung dengan mendorong

    iskemia aringan dan peradangan. &eningkatan ekspresi molekul adhesi seperti

    molekul adhesi antar sel+# oleh mediator pro+inflamasi seperti tumor ne"rosis

    fa"tor+C mengarah ke peningkatan adheren dan aktiasi neutrofil+endotel. 0alla"e

    mendalilkan bahwa pengaruh NSAID terhadap neutrofil adheren mungkin

     berkontribusi terhadap patogenesis kerusakan mukosa lambung melalui dua

    mekanisme utama8 (i) oklusi mi"roessels lambung oleh mi"rothrombi

    menyebabkan aliran darah lambung berkurang dan kerusakan sel iskemik, (ii)

    meningkatkan pembebasan dari radikal bebas yang berasaloksigen. 1ksigen

    radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak enuh dari mukosa

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    10/67

    menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan aringan. NSAID tidak hanya

    merusak perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pen"ernaan seluruh dan dapat

    menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginal

    sampai gagal ginal akut pada pasien yang memiliki faktor risiko, retensi natrium

    dan "airan, hipertensi arterial, dan, kemudian, gagal antung.

    Gambar . =ungsi fisiologis dan patofisiologi dari 31E (siklooksigenase)

    2.1.,. Ge-ala li'i#

    Gastropati NSAID ditandai dengan inbalan"e antara gambaran endoskopi dan

    keluhan klinis. $isalnya pada pasien dengan berbagai geala, seperti

    ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering muntah

    memiliki lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien dengan keluhan

    tidak ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa parah dan ul"erating.

    &erkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat menyebabkan pasien dengan

    komplikasi mematikan.

    -'+' dari pasien yang menggunakan NSAID se"ara angka panang (9 /

    minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan hasil studi

    endoskopi. !ampir ' dari pasien dengan tidak ada keluhan GI telah luka parah

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    11/67

    mengungkapkan pada studi endoskopi, dan 6' dari pasien dengan keluhan GI

    memiliki integritas mukosa normal.

    Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia tetapi

     uga dengan geala sakit, uga mungkin memiliki onset tersembunyi dengan

     penyebab mematikan seperti u"ler perforasi dan perdarahan.

    2.1.. Diag'o#i#

    Spektrum klinis Gastropati NSAID meliputi suatu keadaan klinis yang

     berariasi sangat luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal

    dis"ontrol. Se"ara endoskopi akan diumpai kongesti mukosa, erosi+erosi ke"il

    kadang+kadang disertai perdarahan ke"il+ke"il. %esi seperti ini dapat sembuh

    sendiri. >emampuan mukosa mengatasi lesi+lesi ringan akibat rangsangan kemis

    sering disebut adaptasi mukosa. %esi yang lebih berat dapat berupa erosi dan

    tukak multipel, perdarahan luas dan perforasi saluran "erna.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    12/67

    Selain itu, adanya !. &ylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology

    melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes

    serologis terhadap antibody pada antigen !. &ylori.

    2.1./. Diag'o#i# Ba'di'g.

    Dengan tanda+tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas

    maupun dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan8

    #. arises esofagus

    *. >arsinoma lambung

    -. Hollinger+llison Syndrome.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    13/67

    . &ada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saa selama *+4am

    untuk memberikan istirahat pada lambung.

    aluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan dapat

    sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan. Antagonis reseptor !*

    (A:!*) atau &&I dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. &asien yang dapat

    menghentikan NSAID, obat+obat tukak seperti golongan sitoproteksi, A:!*

    dan &&I dapat diberikan dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak 

    mungkin menghentikan NSAID dengan berbagai pertimbangan sebaiknya

    menggunakan &&I. $ereka yang mempunyai faktor risiko untuk mendapatkomplikasi berat, sebaiknya dberikan terapi pen"egahan mengunakan &&I

    atau analog prostaglandin

    Gambar 6. Alogaritma penatalaksanaan pada pasien yang menggunakan NSAID

    dan terdapat geala GastroIntestinal.

    5iga strategi saat ini diikuti se"ara rutin klinis untuk men"egah kerusakan

    yang disebabkan gastropati NSAID8 (i) "opres"ription agen gastroprotektif, (ii)

     penggunaan inhibitor selektif 31E+*, dan (iii) pemberantasan !. pylori.

    #) Ga#!"op"o!e!i+ 

    a. $isoprostol

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    14/67

    $isoprostol adalah analog prostaglandin yang digunakan untuk menggantikan

    se"ara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh NSAID. $enurut

    analisis+meta dilakukan oleh >o"h, misoprostol men"egah kerusakan GI8 ulserasi

    lambung ditemukan dikurangi se"ara signifikan dalam kedua penggunaan NSAID,

    kronis dan akut, sedangkan ulserasi duodenum berkurang se"ara signifikan hanya

    dalam pengobatan kronis. Dalam studi+"o aplikasi mukosa misoprostol *'' mg

    empat kali sehari terbukti mengurangi tingkat keseluruhan komplikasi NSAID

    sekitar '. Namun, penggunaan misoprostol dosis tinggi dibatasi karena efek 

    samping terhadap GI. Selain itu, penggunaan misoprostol tidak berhubungan

    dengan pengurangan geala dispepsia.

     b. Sukralfat antasida

    Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk 

    gel pelindung (su"ralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida), kedua

    regimen telah ditunukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif.

    Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat

    masih dapat digunakan pada pen"egahan tukak akibar stress, meskipun kurang

    efektif. >arena diaktiasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi

    lambung kosong. fek samping yang paling banyak teradi yaitu konstipasi.

    Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan

    &! "ukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi

    dan nyeri mereda. &reparat antasida yang paling banyak digunakan adalah

    "ampuran dari alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida. fek 

    samping yang sering teradi adalah konstipasi dan diare

    ". !*+reseptor antagonis

    ! * reseptor antagonis (!*:A) merupakan standar pengobatan ulkus sampai

     pengembangan &&I. $ereka adalah obat pertama yang efektif untuk 

    menyembuhkan esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam

     pen"egahan Gastropati NSAID, !*:A pada dosis standar tidak hanya kurang

    efektif tetapi uga dapat meningkatkan risiko ulkus pendarahan. $enggandakan

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    15/67

    dosis standar (famotidin ' mg dua kali sehari) se"ara signifikan menurunkan

    keadian / bulan ulkus lambung.

    d. &roton+pump inhibitor 

    Supressi asam oleh &&I lebih efektif dibandingkan dengan !*:A dan sekarang

    terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks gastro+esofageal

     penyakit (G:D). ;ika diberikan dalam dosis yang "ukup, produksi asam harian

    dapat dikurangi hingga lebih dari 6. Sekresi asam akan kembali normal setelah

    molekul pompa yang baru dimasukkan ke dalam membran lumen. 1mepraBol

     uga se"ara selektif menghambat karbonat anhidrase mukosa lambung yang

    kemungkinan turut berkontribusi terhadap sifat supresi asamnya. &roton &ump

    Inhibitor yang lain diantaranya lanBopraBol, esomepraBol, rabepraBol dan

    &antopraBol. >elemahan dari &&I mungkin bahwa mereka tidak mungkin untuk 

    melindungi terhadap "edera mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya

    di"olonopathy NSAID). Namun, dalam ringkasan, &&I menyaikan "omedi"ation

     pilihan untuk men"egah NSAID+indu"ed gastropathy.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    16/67

    Gambar /. &erbandingan medikasi terhadap penggunaan NSAID

    5indakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhasilan terapi

    medikamentosa. Indikasi operasi terbagi - yaitu 8

    + lektip (tukakak refraktergagal pengobatan)

    + Darurat ( komplikasi 8 perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)

    + 5ukak gaster dengan sangkutan keganasan.

    2.1.. Komplia#i

    &ada gastropati NSAID, dapat teradi ulkus, yang memiliki beberapa

    komplikasi yakni8

    #. !emoragi+gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus peptikum

    adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI.

    *. &erforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus ke

    dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda.-. &enetrasi atau 1bstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa lambung

    ke dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilier atau omentum

    hepatik.

    . 1bstruksi pilorik teradi bila area distal pada sfingter pilorik menadi aringan

     parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena aringan parut yang

    terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.

    Selain teradinya gangguan di saluran gastrointestinal, penggunanaan NSAID

    yang berlebihan, dapat menyebabkan berbagai efek samping lain, baik di ginal,

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    17/67

     pada kulit, maupun sistem syaraf. &rostaglandin * (&G*) dan I* (&GI*) yang

    dibentuk dalam glomerulus mempunyai pengaruh terutama pada aliran darah dan

    tingkat filtrasi glomerulus. &GI# yang diproduksi pada arteriol ginal uga

    mengatur aliran darah ginal. &enghambatan biosintesis prostaglandin di ginal,

    terutama &G*, oleh NSAID menyebabkan penurunan aliran darah ginal. &ada

    orang normal, dengan hidrasi yang "ukup dan ginal yang normal, gangguan ini

    tidak banyak mempengaruhi fungsi ginal karena &G* dan &GI* tidak 

    memegang peranan penting dalam pengendalian fungsi ginal. 5etapi pada

     penderita hipoolemia, sirosis hepatis yang disertai asites, dan penderita gagal

     antung, &G* dan &GI* menadi penting untuk mempertahankan fungsi ginal.

    Sehingga bila NSAID diberikan, akan teradi penurunan ke"epatan filtrasi

    glomerulus dan aliran darah ginal bahkan dapat pula teradi gagal ginal.

    &enghambatan enBim siklooksigenase dapat menyebabkan teradinya

    hiperkalemia. !al ini sering sekali teradi pada penderita diabetes mellitus,

    insufisiensi ginal, dan penderita yang menggunakan J+blo"ker dan A3+inhibitor 

    atau diuretika yang menaga kalium (potassium sparing). Selain itu, penggunaan

     NSAID dapat menimbulkan reaksi idiosinkrasi yang disertai proteinuria yang

    masif dan nefritis interstitial yang akut. fek samping lain adalah gangguan fungsi

    trombosit dengan akibat perpanangan waktu perdarahan. >etika perdarahan,

    trombosit yang beredar dalam sirkulasi darah mengalami adhesi dan agregasi.

    5rombosit ini kemudian menyumbat dengan endotel yang rusak dengan "epat

    sehingga perdarahan terhenti. Agregasi trombosit disebabkan oleh adanya

    tromboksan A* (5EA*). 5EA*, sama seperti prostaglandin, disintesis dari asam

    ara"hidonat dengan bantuan enBim siklooksigenase. NSAID bekera menghambat

    enBim siklooksigenase. Aspirin mengasetilasi 3o? I (serin 6*) dan 3o? II (serin

    6#*) sehingga sintesis prostaglandin dan 5EA* terhambat. Dengan terhambatnya

    5EA*, maka proses trombogenesis terganggu, dan akibatnya agregasi trombosit

    tidak teradi. ;adi, efek antikoagulan trombosit yang memanang pada penggunaan

    aspirin atau NSAID lainnya disebabkan oleh adanya asetilasi siklooksigenase

    trombosit yang irreersibel (oleh aspirin) maupun reersibel (oleh NSAID

    lainnya). &roses ini menetap selama trombosit masih terpapar NSAID dalam

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    18/67

    konsentrasi yang "ukup tinggi. Dengan menggunakan meta analisis, dapat

    diketahui bahwa NSAID dapat meningkatkan tekanan darah rata+rata (mean

    arterial pressure) sebanyak kurang lebih 6mm!g. NSAID paling kuat

    mengantagonis efek antihipertensi J+blo"ker dan A3inhibitor, sedangkan

    terhadap efek antihipertensi asodilator atau diuretik efeknya paling lemah.

     NSAID yang paling kuat menimbulkan efek meningkatkan tekanan darah ialah

     piroksikam. NSAID uga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi

    morbiliform yang ringan, reaksi+reaksi obat yang menetap, reaksi+reaksi

    fotosensitifitas, erupsi+erupsi esikobulosa, serum si"kness, dan eritroderma

    e?ofoliatif. !ampir semua NSAID dapat menyebabkan urtikaria terutama pada

     pasien yang sensitif dengan aspirin. $enurut studi oleh Akademi Dermatologi di

    Amerika pada tahun #4, NSAID yang paling sedikit menimbulkan gangguan

    kulit adalah piroksikam, Bomepira", sulindak, natrium meklofenamat, dan

     bena?oprofen. &ada sistem syaraf pusat, NSAID dapat menyebabkan gangguan

    seperti, depresi, konulsi, nyeri kepala, rasa lelah, halusinasi, reaksi

    depersonalisasi, keang, dan sinkope. &ada penderita usia lanut yang

    menggunakan naproksen atau ibuprofen telah dilaporkan mengalami disfungsi

    kognitif, kehilangan personalitas, pelupa, depresi, insomnia, iritasi, rasa ringan

    kepala, hingga paranoid.*' &ada beberapa orang dapat teradi reaksi

    hipersensitifitas berupa rinitis asomotor, oedem angioneurotik, urtikaria luas,

    asma bronkiale, hipotensi hingga syok.

    2.2. HIPERTENSI

    2.2.1. De+i'i#i!ipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik 

    sedikitnya #' mm!g atau tekanan diastolik sedikitnya ' mm!g menurut ;N3

    II.

    2.2.2. Epidemiologi

    Data epidemiologi menunukkan bahwa dengan meningkatnya populasi

    usia lanut maka umlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar uga

     bertambah, di mana baik hipertensi sistolik maupun kombinasi hipertensi sistolik 

    dan diastolik sering timbul pada lebih dari separuh orang yang berusia 9 /6 tahun.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    19/67

    Selain itu, lau pengendalian tekanan darah yang dahulu terus meningkat dalam

    dekade terakhir tidak menunukkan kemauan lagi (pola kura mendatar) dan

     pengendalian tekanan darah ini hanya men"apai - dari seluruh pasien

    hipertensi.

    Sampai saat ini, data hipertensi yang lengkap sebagian besar berasal dari

    negara mau. Data dari The National Health and Nutrition Examination Survey

    (N!NS) menunukkan bahwa dari tahun ke #+*''', insiden hipertensi pada

    orang dewasa adalah sekitar *+-# yang berarti terdapat 64+/6 uta orang

    hipertensi di Amerika dan teradi peningkatan #6 uta dari data N!NS III tahun

    #44+##. !ipertensi esensial sendiri merupakan 6 dari seluruh kasus

    hipertensi.

    2.2.$. K"i!e"ia

    7erdasarkan penyebabnya hipertensi dapat diklasifikasikan menadi

    hipertensi esensial primer dan hipertensi sekunder. !ipertensi esensialprimer 

    adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya disebut sebagai hipertensi

    esensial. Sedangkan hipertensi sekunder adalah hipertensi yang teradi karena ada

    suatu penyakit yang melatarbelakanginya.

    $enurut The Seventh of The Joint National Committee on Prevention,

     Detetion, Evaluation, and Treatment of High !lood Pre""ure (;N3 2) klasifikasi

    tekanan darah pada orang dewasa terbagi menadi kelompok normal,

     prehipertensi, hipertensi deraat #, dan hipertensi deraat *.

    5abel *.#. >lasifikasi 5ekanan Darah menurut ;N3 2

    Kla#i+ia#i Tea'a' Da"a( me'&"&! JN /

    Kla#i+ia#i

    Tea'a' Da"a(

    TDS 3mmHg4 TDD 3mmHg4

     Normal K #*' Dan K 4'

    &rehipertensi #*'+#- Atau 4'+'

    !ipertensi deraat # #'+#6 Atau '+

    !ipertensi deraat * L #/' Atau L #''

    &asien dengan prehipertensi berisiko mengalami peningkatan tekanan

    darah menadi hipertensi, yang tekanan darahnya #-'+#-4'+4 mm!g

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    20/67

    sepanang hidupnya memiliki * kali risiko menadi hipertensi dan mengalami

     penyakit kardioaskuler daripada yang tekanan darahnya lebih rendah.

    &ada orang yang berumur lebih dari 6' tahun, tekanan darah sistolik 9 #'

    mm!g merupakan faktor risiko yang lebih penting untuk teradinya penyakit

    kardioaskuler daripada tekanan darah diastolik.

    • :isiko penyakit kardioaskuler dimulai pada tekanan darah ##626

    mm!g, meningkat * kali dengan tiap kenaikan *'#' mm!g.

    • :isiko penyakit kardioaskuler bersifat kontinyu, konsisten, dan

    independen dari faktor risiko lainnya.

    2.2.*. Kla#i+ia#i

    a. 7erdasarkan tiologi

    !ipertensi berdasarkan etiologi penyebabnya dibagi menadi * 8

    • !ipertensi &rimer atau sensial

    !ipertensi primer atau yang disebut uga hipertensi esensial atau

    idiopatik adalah hipertensi yang tidak diketahui

    etiologinyapenyebabnya. ' dari semua penyakit hipertensi

    merupakan penyakit hipertensi esensial.

    • !ipertensi Sekunder 

    !ipertensi sekunder adalah hipertensi yang teradi sebagai akibat

    suatu penyakit, kondisi dan kebiasaan. >arena itu umumnya

    hipertensi ini sudah diketahui penyebabnya. 5erdapat #' orang

    menderita apa yang dinamakan hipertensi sekunder. Skitar 6+#'

     penderita hipertensi penyebabnya adalah penyakit ginal

    (stenoisarteri renalis, pielonefritis, glomerulonefritis, tumor ginal),

    sekitar #+* adalah penyakit kelaian hormonal

    (hiperaldosteronisme, sindroma "ushing) dan sisanya akibat

     pemakaian obat tertentu (steroid, pil >7).

    2.2.,.  Pa!o+i#iologi

    a. !ipertensi primer 

    7eberapa teori patogMnesis hipertensi primer meliputi 8

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    21/67

    • Aktiitas yang berlebihan dari sistem saraf simpatik

    • Aktiitas yang berlebihan dari sistem :AA

    • :etensi Na dan air oleh ginal

    • Inhibisi hormonal pada transport Na dan > melewati dinding sel

     pada ginal dan pembuluh darah

    • Interaksi kompleks yang melibatkan resistensi insulin dan fungsi

    endotel

    Sebab sebab yang mendasari hipertensi esensial masih belum

    diketahui. Namun sebagian besar disebabkan oleh resistensi yang semakin

    tinggi (kekakuan atau kekurangan elastisitas) pada arteri arteri yang ke"il

    yang paling auh dari antung (arteri periferal atau arterioles), hal ini seringkali

     berkaitan dengan faktor+faktor genetik, obesitas, kurang olahraga, asupan

    garam berlebih, bertambahnya usia, dll.

     b. !ipertensi Sekunder 

    !ipertensi sekunder disebabkan oleh suatu proses penyakit sistemik yang

    meningkatkan tahanan pembuluh darah perifer atau "ardia" output, "ontohnya

    adalah renal askular atau paren"hymal disease, adreno"orti"al

    tumor,feokromositoma dan obat+obatan. 7ila penyebabnya diketahui dan

    dapat disembuhkan sebelum teradi perubahan struktural yang menetap,

    tekanan darah dapat kembali normal.

    2.2.. )a'i+e#!a#i Kli'i#

    &ada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan geala

    walaupun se"ara tidak sengaa beberapa geala teradi bersamaan dan

    diper"aya berhubungan dengan tekanan darah tinggi. Geala yang dimaksud

    adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, waah kemerahan, dan

    kelelahan yang bisa saa teradi baik pada penderita hipertensi maupun pada

    seseorang dengan tekanan darah yang normal.

    ;ika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul geala

     berikut8

    • Sakit kepala

    • >elelahan

    http://id.wikipedia.org/wiki/Hidunghttp://id.wikipedia.org/wiki/Hidung

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    22/67

    • $ual+muntah

    • Sesak napas

    • Gelisah

    • &andangan menadi kabur yang teradi karena adanya kerusakan pada otak,

    mata, antung, dan ginal

    • >adang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan

     bahkan koma karena teradi pembengkakan otak   disebut en"efalo#ati

    hi#erten"if  yang memerlukan penanganan segera.

    2.2./. Diag'o#i#

    #) Anamnesis

    Anamnesis yang perlu ditanyakan kepada seorang penderita hipertensi

    meliputi8

    a. %ama menderita hipertensi dan deraat tekanan darah

     b. Indikasi adanya hipertensi sekunder

    >eluarga dengan riwayat penyakit ginal (ginal polikistik)

    Adanya penyakit ginal, infeksi saluran kemih hematuri, pemakaian

    oba+obatan analgesi" dan obat bahan lain. pisode berkeringat, sakit kepala, ke"emasan palpitasi

    (feokromositoma).

    ". =aktor+faktor resiko (riwayat hipertensi kardioaskular pada pasien atau

    keluarga pasien, riwayat hiperlipidemia, riwayat diabetes mellitus,

    kebiasaan merokok, pola makan, kegemukan, insentitas olahraga)

    d. Geala kerusakan organ

    • 1tak dan mata8 sakit kepala, ertigo, gangguan penglihatan, transient

    is"hemi" atta"ks, defisit neurologis

    • ;antung8 &alpitasi,nyeri dada, sesak, bengkak di kaki

    • Ginal8 &oliuria, nokturia, hematuria

    e. :iwayat pengobatan antihipertensi sebelumnya

    *) &emeriksaan =isik 

    a. $emeriksa tekanan darah

    • &engukuran rutin di kamar periksa

    • &asien diminta duduk dikursi setelah beristirahat selam 6 menit, kaki

    di lantai dan lengan setinggi antung

    http://id.wikipedia.org/wiki/Otakhttp://id.wikipedia.org/wiki/Otak

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    23/67

    • &emilihan manset sesuai ukuran lengan pasien (dewasa8 panang #*+

    #-, lebar -6 "m)• Stetoskop diletakkan di tempat yang tepat (fossa "ubiti tepat diatas

    arteri bra"hialis)

    • %akukan penngukuran sistolik dan diastoli" dengan menggunakan

    suara >orotkoff fase I dan

    • &engukuran dilakukan *? dengan arak #+6 menit, boleh diulang kalau

     pemeriksaan pertama dan kedua bedanya terlalu auh.

     b. aluasi penyakit penyerta kerusakan organ target serta kemungkinan

    hipertensi sekunder 

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    24/67

    2.2.0. Ta!ala#a'a

    5uuan pengobatan pasien hipertensi adalah8

    #. 5arget tekanan darah K #'' mm!g, untuk indiidu berisiko tinggi

    (diabetes, gagal ginal proteinuria) K #-'4' mm!g

    *. &enurunan morbiditas dan mortalitas kardioaskuler 

    -. $enghambat lau penyakit ginal proteinuria.

    Algoritma penanganan hipertensi dimulai terlebih dahulu dengan

     perubahan lifestyle atau gaya hidup. &erubahan life"tyle  yang dapatmenimbulkan penurunan terhadap tekanan darah, antara lain

    5abel /. $lgoritma #enanganan hi#erten"i dengan #eru%ahan life"tyle

    $odifikasi :ekomendasi &enurunan 5ekanan

    Darah Sistolik 

    $enurunkan

    7erat 7adan

    $engendalikan berat badan sesuai

    dengan I$5 normal yaitu #4,6+*,

    kgm*

    6+*' mm!g#' kg

    Diet dengan

    mengadopsi diet

    DAS!

    7anyak mengkonsumsi buah, sayuran

    dan makanan yang rendah lemak

    4+# mm!g

    $enurunkan

    asupan garam

    &ada pasien dengan hipertensi dikenal

    - enis diet rendah garam, yaitu8

    #. Diet Garam :endah I (*''+'' mg

     Na)

    → Dituukan pada pasien dengan

    asitesedema dan hipertensi

     berat. &ada kondisi ini tidak 

    diperkenankan menambahkan

    garam ke dalam masakan yang

    dikonsumsi dan menghindari

    makanan yang tinggi natrium.

    *+4 mm!g

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    25/67

    *. Diet Garam :endah II (/''+4''mg Na)

    → Diet ini diberikan kepada pasien

    edemaasites, dan hipertensi yang

    tidak terlalu berat. Dianurkan

    menghindari makanan dengan

    kandungan natrium tinggi.

    Diperbolehkan menggunakan

    garam dalam pemasakan sebesar 

    ',6 sendok teh(*g).

    -. Diet Garam :endah III (#'''+

    #*'' mg Na)

    → Diet ini diberikan pada pasien

    dengan edema atau hipertensi

    ringan. &ada masakannya boleh

    ditambahkan garam dapur 

    sebanyak # sendok teh (g).

     Namun tetap menghindari enis

    makanan yang mengandung

    natrium tinggi.

    %atihan fisik 5ertutama olahraga aerobi" seperti

     alan "epat, berenang (minimal -'

    menit)

    + mm!g

    $enurunkan

    konsumsi

    al"ohol berlebih

    5idak lebih dari * gelas hari untuk 

     pria dan tidak lebih dari # gelashari

    untuk wanita

    *+ mm!g

    Stop merokok 

    Apabila dengan perubahan lifestyle tidak ter"apai target tekanan darah

    yang diinginkan (tekanan darah K #'' mm!g pada pasien tanpa riwayat

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    26/67

    diabetes penyakit ginal kronis dan tekanan darah K#-'4' mm!g pada

    seseorang dengan diabetespenyakit ginal kronis), maka selanutnya kita

    mulai terapi inisial dengan obat anti hipertensi oral.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    27/67

    diberikan adalah obat+obatan untuk indikasi medis yang memaksa dan anti

    hipertensi lain (diuretika, A3I, A:7, 337)sesuai dengan kebutuhan.

    ;enis+enis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi

    yang dianurkan ;N3 2 yaitu8

    • Diuretika terutama enis Thiazide (5hiaB) atau  $ldo"terone $ntagoni"t 

    (Aldo Ant)

    •  !eta !lo&er (77)

    • Calium Channel !lo&er atau Calium $ntagoni"t (337)

    •  $ngioten"in Converting Enzyme 'nhi%itor (A3+I)

    •  $ngioten"in '' (ee#tor !lo&er atau A5#  (ee#tor $ntagoni"t atau

     !lo&er (A:7)

    $asing+masing obat antihipertensi memiliki efektiitas dan keamanan

    dalam pengobatan hipertensi tetapi pemilihan obat antihipertensi uga

    dipengaruhi beberapa faktor yaitu8

    • =aktor sosio+ekonomi

    • &rofil faktor risiko kardioaskuler 

    • Ada tidaknya kerusakan organ target

    • Ada tidaknya penyakit penyerta• ariasi indiidu dari respon pasien terhadap obat antihipertensi

    • >emungkinan adanya interaksi dengan obat yang digunakan pasien untuk 

     penyakit lain

    • 7ukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akan digunakan dalam

    menurunkan risiko kardioaskuler 

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    28/67

    $ngiotensin II /e0eptor lo0ker

    Diuretika

    -al0ium -hannel lo0ker

    $ngiotensin -onverting 2n3yme Inhibitor

    4 lo0ker

    lo0ker

    Sebagian besar pasien memerlukan kombinasi obat antihipertensi untuk men"apai

    target tekanan darah tetapi terapi kombinasi dapat meningkatkan biaya

     pengobatan dan menurunkan kepatuhan pasien karena umlah obat yang semakin

     bertambah.

    Gambar *.6. >ombinasi obat antihipertensi

    >ombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien

    hipertensi adalah8

    • 337 dan 77

    • 337 dan A3I atau A:7• 337 dan diuretika

    • A7 dan 77

    • >adang diperlukan - atau kombinasi obat

    5abel 2. 5atalaksana hipertensi menurut ;N3 2

    Kla#i+i 

    a#i

    Tea'a

    TDS

    3mm

    Hg4

    TDD

    3mmH

    g4

    Pe"%ai

    a'

    Pola

    Te"api O%a! A5al

    !a'pa I'dia#i

    )ema#a

    Te"api O%a!

    A5al de'ga'

    I'dia#i

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    29/67

    ' Da"a( Hid&p )ema#a

     Normal K

    #*'

    dan K

    4'

    Dianur 

    kan

    &rehiper 

    tensi

    #*'+

    #-

    atau

    4'+4

    Oa 5idak indikasi obat 1bat+obatan

    untuk 

    indikasi yang

    memaksa

    !iperten

    si

    deraat #

    #'+

    #6

    atau +

    Oa Diuretika enis

    Thiazide  untuk 

    sebagian besar 

    kasus, dapat

    dipertimbangkan

    A3+I, A:7, 77,

    337, atau

    kombinasi

    1bat+obatan

    untuk 

    indikasi yang

    memaksa

    1bat

    antihipertensi

    lain

    (diuretika,

    A3+I, A:7,

    77, 337)

    sesuai

    kebutuhan

    !iperten

    si

    deraat *

    L

    #/'

    atau L

    #''

    Oa >ombinasi * obat

    untuk sebagian

     besar kasus

    umumnya diuretika

     enis Thiazide  dan

    A3+I atau A:7

    atau 77 atau 337

    &asien yang telah mulai mendapakan pengobatan harus dilakukan

    ealuasi lanutan dan pengaturan dosis obat sampai target tekanan darah

    ter"apai. Setelah tekanan darah stabil, kunungan berikutnya datang

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    30/67

    dengan interal -+/ bulan, frekuensi kunungan ini ditentukan dengan

    adanya tidaknya komorbiditas seperti gagal antung, diabetes dan

    kebutuhan akan pemeriksaan laboratorium.

    &ada beberapa pasien adakalanya teradi hipertensi yang resisten.

    Apabila teradi hal demikian, perlu dipertimbangkan adanya kedaan

    sebagai berikut8

    a. &engukuran tekanan darah yang tidak benar 

     b. Dosis belum memadai

    ". >etidakpatuhan pasien dalam penggunaan obat anti hipertensi

    d. >etidakpatuhan pasien dalam memperbaiki pola hidup

    • Asupan alkohol berlebih

    • >enaikan berat badan berlebih

    e. >elebihan olume "airan tubuh

    • Asupan garam berlebih

    • 5erapi diuretika tidak "ukup

    • &ennurunan fungsi ginal beralan progresif 

    f. Adanya terapi lain

    • $asih menggunakan bahanobat yang dapat meningkatkan tekanan

    darah

    • Adanya obat yang mempengaruhi atau berinteraksi dengan kera

    obat anti hipertensi.

    g. &enyebab hipertensi lain sekunder 

    Adakalanya seorang dokter umum dianurkan meruuk ke dokter 

    spesialis subspesialis, yaitu pada kondisi8

    • ;ika dalam / bulan target pengobatan tidak ter"apai

    • Selain hipertensi ada kondisi lain seperti diabetes mellitus atau

     penyakit ginal (lau filtrate glomerulus men"apai K/'

    mlmen#,2- m* +9 konsul penyakit dalam, sedangkan untuk lau

    filtrate glomerulus men"apai K -'mlmen#,2-m-+9 konsul

    nefrologi).

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    31/67

    $.1. DIABETES )ELITUS

    $.1.1. De+i'i#i

    $enurut $merian Dia%ete" $""oiation (ADA) *''6, Diabetes melitus

    merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik 

    hiperglikemia yang teradi karena kelainan sekresi insulin, kera insulin

    atau kedua+duanya. Sedangkan menurut 0!1 #4' dikatakan bahwa

    diabetes melitus sebagai suatu kumpulan problema anatomik dan kimiawi

    yang merupakan akibat dari seumlah faktor di mana didapat defisiensi

    insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin.

    $.1.2. Kla#i+ia#i

    >lasifikasi Diabetes $elitus menurut Ameri"an Diabetes Asso"iation

    (ADA), *''6, yaitu  8

    #. Diabetes $elitus 5ipe #

    D$ ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang teradi

    akibat kerusakan dari sel beta pankreas. Geala yang menonol adalah

    sering ken"ing (terutama malam hari), sering lapar dan sering haus,

    sebagian besar penderita D$ tipe ini berat badannya normal atau kurus.

    7iasanya teradi pada usia muda dan memerlukan insulin seumur hidup.

    *. Diabetes $elitus 5ipe *

    D$ ini disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekera dengan baik,

    kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi

    insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. Akibatnya

    glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga teradi hiperglikemia, dan

    26 dari penderita D$ type II ini dengan obesitas atau kegemukan dan

     biasanya diketahui D$ setelah usia -' tahun.

    -. Diabetes $elitus 5ipe lain

    + Defek genetik pada fungsi sel beta

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    32/67

    + Defek genetik pada kera insulin

    + &enyakit eksokrin pankreas

    + ndokrinopati+ Diinduksi obat atau Bat kimia

    + Infeksi

    + Imunologi

    . D$ Gestasional

    $.1.$. Pa!oge'e#i#

    $.1.$.1. Dia%e!e# meli! !ipe 1

    &ada saat diabetes mellitus tergantung insulin mun"ul, sebagian besar 

    sel pankreas sudah rusak. &roses perusakan ini hampir pasti karena proses

    autoimun, meskipun rin"iannya masih samar. Ikhtisar sementara urutan

     patogenetiknya adalah8 pertama, harus ada kerentanan genetik terhadap

     penyakit ini. >edua, keadaan lingkungan seperti infeksi irus diyakini

    merupakan satu mekanisme pemi"u, tetapi agen noninfeksius uga

    dapat terlibat. 5ahap ketiga adalah insulitis, sel yang menginfiltrasi

    sel pulau adalah monositmakrofag dan limfosit 5 teraktiasi. 5ahap

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    33/67

    keempat adalah perubahan sel beta sehingga dikenal sebagai sel asing.

    5ahap kelima adalah perkembangan respon imun. >arena sel pulau

    sekarang dianggap sebagai sel asing, terbentuk antibodi sitotoksik dan

     bekera sama dengan mekanisme imun seluler. !asil akhirnya adalah

     perusakan sel beta dan penampakan diabetes.

    $.1.$.2. Dia%e!e# )eli! Tipe 2

    &asien D$ tipe * mempunyai dua defek fisiologik 8 sekresi insulin

    abnormal dan resistensi terhadap kera insulin pada aringan sasaran

    (target). Abnormalitas yang utama tidak diketahui. Se"ara deskriptif, tiga

    fase dapat dikenali pada urutan klinis yang biasa. &ertama, glukosa plasma

    tetap normal walaupun terlihat resistensi insulin karena kadar insulin

    meningkat. &ada fase kedua, resistensi insulin "enderung memburuk sehingga

    meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa dalam

     bentuk hiperglikemia setelah makan. &ada fase ketiga, resistensi insulin tidak 

     berubah, tetapi sekresi insulin menurun, menyebabkan hiperglikemia puasa

    dan diabetes yang nyata.

    $.1.*.   )a'i+e#!a#i Kli'i 

    7erdasarkan keluhan klinik, biasanya pasien Diabetes $elitus akan

    mengeluhkan apa yang disebut & 8 polifagi dengan penurunan berat badan,

    &olidipsi dengan poliuri, uga keluhan tambahan lain seperti sering

    kesemutan, rasa baal dan gatal di kulit .

    K"i!e"ia diag'o#!i 6

    + Geala klasik D$ ditambah Gula Darah Sewaktu L*'' mgdl. Gula darah

    sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa

    memerhatikan waktu makan terakhir, atau >adar Gula Darah &uasa L

    #*/ mgdl. &uasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan

    sedikit nya 4 am, atau >adar gula darah * am pada 55G1 L*'' mgdl.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    34/67

    55G1 dilakukan dengan standard 0!1, menggunakan beban glukosa

    yang setara dengan 26 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam

    air.

    + Geala tidak klasik ditambah hasil pemeriksaan gula darah abnormal

    minimal *?.

    De'ga' 7a"a pela#a'aa' TTGO %e"da#a"a' 8HO 9* 6

    #. 5iga hari sebelum

     pemeriksaan tetap makanseperti kebiasaan sehari+hari

    (dengan karbohidrat yang

    "ukup) dan tetap melakukan

    kegiatan asmani seperti

     biasa.

    *. 7erpuasa paling sediikt 4

     am (mulai malam hari)

    sebelum pemeriksaan,

    minum air putih tanpa gula

    tetap diperbolehkan.

    -. Diperiksa kadar glukosa

    darah puasa

    . Diberikan glukosa 26 gram

    (dewasa) atau #,26 gkg 77

    (anak+anak) , dilarutkan

    dalam *6' ml air dan

    diminum dalam 6 menit.

    6. 7erpuasa kembali sampai

     pengambilan sampel darah

    untuk pemeriksaan * am

    setelah minum larutan

    glukosa selesai Diperiksa

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    35/67

    kadar gula darah * am

    setelah beban glukosa.

    /. Selama proses pemeriksaan

    tidak boleh merokok dan

    tetap istirahat. Apabila hasil

     pemeriksaan tidak 

    memenuhi kriteria normal

    atau D$, maka dapat

    digolongkan ke

    dalamkelompok 5G5

    (toleransi glukosa terganggu)

    atau GD&5 (glukosa darah

     puasa terganggu) dari hasil

    yang diperoleh.

    5G5 8 glukosa darah plasma * am setelah pembenanan antara #'+# mgdl

    GD&5 8 glukosa darah puasa antara #''+#*6 mgdl

    $.1.,. Komplia#i

    &enyulit akut

    1. Ke!oa#ido#i# dia%e!i 

    >AD adalah suatu keadaan dimana terdapat defisiensi insulin absolut

    atau relatif dan penningkatan hormon kontra regulator (glukagon,

    katekolamin, kortisol dan hormon pertumbuhan). >eadaan tersebut

    menyebabkan produksi glukosa hati meningkat dan penggunaan glukosaoleh sel tubuh menurun dengan hasil akhir hiperglikemia. 7erkurangnya

    insulin mengakibatkan aktiitas kreb "y"le menurun, asetil >o+A dan

    >o+A bebas akan meningkat dan asetoasetil asid yang tidak dapat

    diteruskan dalam kreb "y"le tersebut uga meningkat. 7ahan+bahan

    energi dari lemak yang kemudian di oksidasi untuk menadi sumber 

    energi akibat sinyaling sel yang kekurangan glukosa akan

    mengakibatkan end produk berupa benda keton yang bersifat asam.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    36/67

    Disamping itu glukoneogenesis dari protein dengan asam amino

    yang mempunyai ketogeni" effe"t menambah beratnya >AD. >riteria

    diagnosis >AD adalah GDS 9 *6' mgdl, p! K2,-6, !31- rendah,

    anion gap tinggi dan keton serum (@). 7iasanya didahului geala berupa

    anore?ia, nausea, muntah, sakit perut, sakit dada dan menadi tanda khas

    adalah pernapasan kussmaul dan berbau aseton.

    2. Koma Hipe"o#mola" No' Ke!o!i 

    Ditandai dengan penurunan kesadaran dengan gula darah lebih besar 

    dari /'' mg tanpa ketosis yang berartidan osmolaritas plasma

    melebihi -6' mosm. >eadaan ini arang mengenai anak+anak, usia muda

    atau diabetes tipe non insulin dependen karena pada keadaan ini pasien

    akan atuh kedalam kondisi >AD, sedang pada D$ tipe * dimana kadar 

    insulin darah nya masih "ukup untuk men"egah lipolisis tetapi tidak 

    dapat men"egah keadaan hiperglikemia sehingga tidak timbul

    hiperketonemia

    $. Hipogliemia

    Ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah K /' mg tanpa

    geala klinis atau

    GDS K 4' mg dengan geala klinis. Dimulai dari stadium

     parasimpatik8 lapar, mual, tekanan darah turun. Stadium gangguan

    otak ringan 8 lemah lesu, sulit bi"ara gangguan kognitif sementara.

    Stadium simpatik, geala adrenergik yaitukeringat dingin pada muka,

     bibir dan gemetar dada berdebar+debar. Stadium gangguan otak berat,

    geala neuroglikopenik 8 pusing, gelisah, penurunan kesadaran

    dengan atau tanpa keang.

    Pe':&li! me'a(&'

    1. )i"oa'giopa!i

    5eradi pada kapiler arteriol karena disfungsi endotel dan trombosit

    P Re!i'opa!i Dia%e!i 

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    37/67

    retino#ati dia%eti& non#roliferatif , karena hiperpermeabilitas dan

    inkompetens asa. >apiler membentuk kantung+kantung ke"il

    menonol seperti titik+titik mikroaneurisma dan ena retina mengalami

    dilatasi dan berkelok+kelok. 7ahayanya dapat teradi perdarahan disetiap

    lapisan retina. :usaknya sawar retina darah bagian dalam pada endotel

    retina menyebabkan kebo"oran "airan dan konstituen plasma ke dalam

    retina dan sekitarnya menyebabkan edema yang membuat gangguan

     pandang. Pada retino#ati dia%eti& #rolferatif teradi iskemia retina yang

     progresif yang merangsang neoaskularisasi yang menyebabkan

    kebo"oran protein+protein serum dalam umlah besar. Neoaskularisasi

    yang rapuh ini berproliferasi ke bagian dalam korpus itreum yang bila

    tekanan meninggi saat berkontraksi maka bisa teradi perdarahan masif 

    yang berakibat penurunan penglihatan mendadak. Dianurkan

     penyandang diabetes memeriksakan matanya - tahun sekali sebelum

    timbulnya geala dan setiap tahun bila sudah mulai ada kerusakan

    mikro untuk men"egah kebutaan. =aktor utama adalah gula darah

    yang terkontrol memperlambat progresiitas kerusakan retina.

    P Ne+"opa!i Dia%e!i 

    Ditandai dengan albuminura menetap 9 -'' mg* am atau 9 *''

    igmenit pada minimal *? pemeriksaan dalam waktu -+/ bulan.

    7erlanut menadi proteinuria akibat hiperfiltrasi patogenik kerusakan

    ginal pada tingkat glomerulus. Akibat glikasi nonenBimatik dan AG,

    adan"ed gli"ation produ"t yang ireersible dan menyebabkan

    hipertrofi sel dan kemoatraktan mononuklear serta inhibisi sintesis

    nitri" o?ide sebagai asadilator, teradi peningkatan tekanan

    intraglomerulus dan bila teradi terus menerus dan inflamasi kronik,

    nefritis yang reersible akan berubah menadi nefropati dimana teradi

    keruakan menetap dan berkembang menadi "hroni" kidney disease.

    P Ne&"opa!i dia%e!i 

    Oang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa

    hilangnya sensasi distal. 7erisiko tinggi untuk teradinya ulkus kaki dan

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    38/67

    amputasi. Geala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan

     bergetar sendiri dan lebih terasa sakit di malam hari. Setelah

    diangnosis D$ ditegakkan, pada setiap pasien perlu dilakukan skrining

    untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan

    neurologi sederhana, dengan monofilamen #' gram, dilakukan

    sedikitnya setiap tahun.

    2. )a"oa'giopa!i

    P Pem%&l&( da"a( -a'!&'g a!a& o"o'e" da' o!a 

    >ewaspadaan kemungkinan teradinya &;> dan stroke harus

    ditingkatkan terutama untuk mereka yang mempunyai resiko tinggi

    seperti riwayata keluarga &;> atau D$

    Pem%&l&( da"a( !epi

    &enyakit arteri perifer sering teradi pada penyandang diabetes,

     biasanya teradi dengan geala tipikal intermiten atau klaudikasio, meskipun

    sering anpa geala. 5erkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang

     pertama mun"ul.

    $.1.. Pe'a!ala#a'aa'

    5uuan pengobaan men"egah komplikasi akut dan kronik, meningkatkan

    kualitas hidup dengan menormalkan >GD, dan dikatakan penderita D$

    terkontrol sehingga sama dengan orang normal. &ilar penatalaksanaan Diabetes

    mellitus dimulai dari 8

    #. dukasi

    &emberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien,

    keluarga dan masyarakat.

    *. 5erapi giBi medis

    5erapi giBi medik merupakan ssalah satu dari terapi non farmakologik 

    yang sangat direkomendasikan bagi penyandang diabetes. 5erapi ini pada

     prinsipnya melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada

    status giBi diabetes dan melakukan modifikasi diet berdasarkan kebutuhan

    indiidual.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    39/67

    5uuan terapi giBi ini adalah untuk men"apai dan

    mempertahankan 8

    1. Kada" gl&o#a da"a( :a'g me'dea!i 'o"mal

    a) Glukosa darah berkisar antaara '+#-' mgdl

     b) Glukosa darah * am post prandial K #4' mgdl

    ") >adar !bA#" K 2

    2. Tea'a' da"a( ;1$

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    40/67

    %. i'#&li' #e'#i!i@e"#

    T(ia@oli'di'dio'. $ensensitisasi insulin dengan alan meningkatkan efek 

    insulin endogen pada target organ (otot skelet dan hepar).

    $enurunkan resistensi insulin dengan

    meningkatkan umlah protein pengangkut glukosa, sehingga ambilan glukosa di

     perifer meningkat. Agonis &&A:Q yang ada di otot skelet, hepar dan aringan

    lemak.

    7. gl&o'eoge'e#i# i'(i%i!o"

    )e!+o"mi'. 7ekera mengurangi glukoneogenesis hepar dan uga memperbaiki

    uptake glukosa perifer. 5erutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk.

    >ontraindikasi pada pasien dengan gangguan ginal dan hepar dan pasien dengan

    ke"endrungan hipoksemia.

    d. I'(i%i!o" a%#o"%#i gl&o#a

    gl&o#ida#e i'(i%i!o" 3a7a"%o#e4. 7ekera menghambat absorbsi glukosa di

    usus halus sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah

    makan. 1bat ini tidak menimbulkan efek hipoglikemi

    Hal(al :a'g (a" dipe"(a!ia' 6

    1!1 dimulai dengan dosis ke"il dan ditingkatkan de"ara bertahap sesuai

    respon kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis

    maksimal.sulfonilurea generasi I dan II #6+-' menit sebelum makan. Glimepirid

    sebelumsesaat sebelum makan. :epaglinid, Nateglinid sesaatsebelum makan.

    $etformin sesaatpada saatsebelum makan. &enghambat glukosidase C

     bersama makan suapan pertama. 5hiaBolidindion tidak bergantung adwal

    makan.

    I'#&li'

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    41/67

    Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi insulin basal dan sekresi

    insulin prandial. 5erapi insulin diupayakan mampu meniru pada sekresi insulin

    yang fisiologis.

    Defisiensi insulin mungkin hanya berupa defisiensi insulin basa, insulin

     prandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya

    hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi nsulin prandial akan

    menimbulkan hiperglikemia setelah makan.

    5erapi insulin untuk substitusi dituukan untuk melakukan koreksi terhadap

    defisiensi yang teradi.

    5erapi insulin dapat diberikan se"ara tunggal berupa insulin kera "epat

    (rapid insulin), kera pendek (short a"ting), kera menengah (intermediate

    a"ting) atau insuli "ampuran tetap (premi?ed insulin) Insulin diperlukan dalam

    keadaan 8 penurunan berat badan yang "epat, hiperglikemia yang berta disertai

    ketosis, ketoasidosis diabetik, hiperglikemia hiperosmolar non ketotik,

    hiperglikemia dengan asidosis laktat, gagal dengan kombinasi 1!1

    dengan dosis yang hampir maksimal, stress berat (infeksi sistemik, operasi

     besar, I$A, stroke), kehamilan dengan D$D$ Gestasional yang tidak 

    terkendali dengan peren"anaan makan, gangguan fungsi hepar atau ginal yang

     berat, kontraindikasi atau alergi 1!1.

    Terapi Kombinasi

    (emberian 676 maupun insulin selalu dimulai dengan

    dosis rendah untuk kemudian diinaikan se0ara bertahap sesuai

    dengan respon kadar glukosa darah. ntuk kombinasi 676

    dengan insulin, yang banyak dipakai adalah kombinasi 676

    dan insulin basal %kerja menengah atau kerja lama& yang

    divberikan pada malam hari atau menjelang tidur. Dengan

    pendekatan terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh

    kendali glukosa yag baik dengan dosis insulin yang 0ukup ke0il.

    Dosis awal insulin kerja menengah adalah +!1 unit yang

    diberikan sekitar jam ''., kemudian dilakukan evaluasi

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    42/67

    dosis tersebut dengan menilai kadar gula darah puasa

    keesokan harinya. ila dengan 0ara seperti ini kadar gula darah

    sepanjang hari masih tidak terkendali, maka 676 dihentikan

    dan diberikan insulin.

    4.1 SIRS4.1.1Defnisi

    SI/S adalah suatu bentuk respon inamasi terhadap infeksi atau

    non!infeksi yang ditandai oleh gejala 9

     :abel 1. ;riteria SI/S

    Sepsis adalah Systemic Infammatory Response Syndrome

    (SIRS) yang disebabkan oleh infeksi. Sepsis berat adalah sepsis

    disertai dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau hipotensi yang

    tidak terbatas hanya pada laktat asidosis, oliguria maupun

    perubahan mental akut. Sedangkan syok sepsis adalah sepsis

    dengan hipotensi yang ditandai dengan penurunan :DS< "

    mm7g atau penurunan = mm7g dari tekanan darah awal

    tanpa adanya obat!obatan yang dapat menurunkan tekanan

    darah.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    43/67

    >ambar 1. Derajat sepsis

    4.1.2Etiologi

    (enyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negative

    dengan presentase +!?# kasus yang menghasilkan berbagai

    produk yang dapat menstimulasi sel imun yang terpa0u untuk

    melepaskan mediator inamasi.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    44/67

    >mabar '. 2tiologi Sepsis

     :abel '. @ikroorganisme yang sering menyebabkan sepsis.

    Sistem pendekatan sepsis dikembangkan dengan

    menjabarkan menjadi dasar predisposisi, penyakit penyebab,

    respons tubuh dan disfungsi organ atau disingkat menjadi (I/6

    %predisposing fa0tors, insult, response and organ

    dysfun0tion )seperti pada tabel ).

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    45/67

    >ambar ). Aaktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan

    disfungsi organ pada sepsis

     :abel ). Aaktor predisposisi, infeksi, respon klinis, dan disfungsi

    organ pada sepsis.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    46/67

    4.1.3PATOGEESIS

    Sepsis dikatakan sebagai suatu proses peradangan

    intravaskular yang berat. 7al ini dikatakan berat karena sifatnya

    yang tidak terkontrol dan berlangsung terus menerus dengan

    sendirinya, dikatakan intravaskular karena proses ini

    menggambarkan penyebaran infeksi melalui pembuluh darah

    dan dikatakan peradangan karena semua tanda respon sepsis

    adalah perluasan dari peradangan biasa.

    ;etika jaringan terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan

    mediator!mediator inamasi termasuk diantaranya sitokin.

    Sitokin terbagi dalam proinamasi dan antiinamasi. Sitokin yang

    termasuk proinflamasi seperti :BA, IC!1,interferon yang bekerja

    membantu sel untuk menghan0urkan mikroorganisme yang

    menyebabkan infeksi. Sedangkan sitokin antiinamasi yaitu IC!1!

    reseptor antagonis %IC!1ra&, IC!=, IC!1 yang bertugas untuk

    memodulasi, koordinasi atau represi terhadap respon yang

    berlebihan. ;eseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk

    melindungi dan memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi

    proses penyembuhan. Bamun ketika keseimbangan ini hilang

    maka respon proinamasi akan meluas menjadi respon sistemik.

    /espon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial, disfungsi

    mikrovaskuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan

    oksigenasi dan kerusakan organ akibat gangguan sirkulasi.

    Sedangkan konskuensi dari kelebihan respon antiinfalmasi adalah

    alergi dan immunosupressan. ;edua proses ini dapat

    mengganggu satu sama lain sehingga men0iptakan kondisi

    ketidak harmonisan imunologi yang merusak.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    47/67

    >ambar =. ;etidakseimbangan homeostasis pada sepsis

    (enyebab tersering sepsis adalah bakteri terutama gramnegatif. ;etika bakteri gram negatif menginfeksi suatu jaringan,

    dia akan mengeluarkan endotoksin dengan lipopolisakarida %C(S&

    yang se0ara langsung dapat mengikat antibodi dalam serum

    darah penderita sehingga membentuk lipo!polisakarida antibody

    %C(Sab&. C(Sab yang beredar didalam darah akan bereaksi

    dengan perantara reseptor -D 1=E dan akan bereaksi dengan

    makrofag dan mengekspresikan imunomodulator.

     Fika penyebabnya adalah bakteri gram positif, virus atau

    parasit. @ereka dapat berperan sebagai superantigen setelah

    difagosit oleh monosit atau makrofag yang berperan sebagai

    antigen processing cell yang kemudian ditampilkan sebagai $(-

    % Antigen Presenting Cell&. $ntigen ini membawa muatan

    polipeptida spesiGk yang berasal dari @7- (Major 

    Histocompatibility Complex). $ntigen yang bermuatan @7- akan

    berikatan dengan -D =E %Cimfosit :h1 dan Cimfosit :h'& dengan

    perantara !cell Reseptor .

    Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka

    limfosit : akan mengeluarkan substansi dari :h1 dan :h'. :h1

    yang berfungsi sebagai immodulator akan mengeluarkan IAB!,

    IC' dan @!-SA (Macrop"age Colony Stim#lating $actor &,

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    48/67

    sedangkan :h' akan mengekspresikan IC!=, IC!5, IC!+, IC!1, IAB!

    g, IAB 1H dan :BA 4 yang merupakan sitokin proinflamantori. IC!

    1H yang merupakan sebagai imuno regulator utama juga

    memiliki efek pada sel endothelial termasuk didalamnya terjadi

    pembentukkan prostaglandin 2' %(>!2'& dan merangsang

    ekspresi intercell#lar ad"esion molec#le!%  %I-$@!1& yang

    menyebabkan neutroGl tersensitisasi oleh >@!-SA mudah

    mengadakan adhesi.1 BeutroGl yang beradhesi akan

    mengeluarkan lisosim yang menyebabkan dinding endotel lisis

    sehingga endotel akan terbuka dan menyebabkan kebo0oran

    kapiler. BeutroGl juga membawa superoksidan yang termasuk

    kedalam radikal bebas %nitrat oksida& sehingga mempengaruhi

    oksigenisasi pada mitokondria sehingga endotel menjadi nekrosis

    dan terjadilah kerusakan endotel pembuluh darah. $danya

    kerusakan endotel pembuluh darah menyebabkan gangguan

    vaskuler dan hipoperfusi jaringan sehingga terjadi kerusakan

    organ multipel.

    7ipoksia sendiri merangsang sel epitel untuk melepaskan

     :BA!4, IC!8, IC!+ menimbulkan respon fase akut dan

    permeabilitas epitel. Setelah terjadi reperfusi pada jaringan

    iskemik, terbentuklah /6S %SpesiGk 6ksigen /eaktif& sebagai

    hasil metabolisme antin dan hipoantin oleh antin oksidase,

    dan hasil metabolisme asam amino yang turut menyebabkan

    kerusakan jaringan. /6S penting artinya bagi kesehatan dan

    fungsi tubuh yang normal dalam memerangi peradangan,

    membunuh bakteri, dan mengendalikan tonus otot polos

    pembuluh darah, Bamun bila dihasilkan melebihi batas

    kemampuan proteksi antioksidan seluler, maka dia akan

    menyerang isi sel itu sendiri sehingga menambah kerusakan

     jaringan dan bisa menjadi disfungsi organ multipel yang meliputi

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    49/67

    disfungsi neurologi, kardiovaskuler, respirasi, hati, ginjal dan

    hematologi.

    >ambar 5. (atogenesis sepsis

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    50/67

    >ambar +. (engaktifan komplemen dan sitoki pada sepsis

    !"b"ngan in#amasi $engan %oag"lasi

    Sepsis akan mengaktifkan iss#e $actor yang memproduksi

    trombin yang merupakan suatu substansi proinamasi. :rombin

    akhirnya menghasilkan suatu gumpalan Gbrin di dalam

    mikrovaskular. Sepsis selain mengaktifkan tiss#e &actor , dia juga

    menggangu proses fibrinolisis melalui pengaktifan IC!1 dan :BA4

    dan memproduksi suatu  plasminogen acti'ator in"ibitor!%  yang

    kuat mengahambat Gbrinolisis. Sitokin proinamasi juga

    mengaktifkan a0tivated protein - %$(-& dan antitrombin. (rotein

    - sebenarnya bersirkulasi sebagai 3imogen yang inaktif tetapi

    karena adanya thrombin dan trombomodulin, dia berubah

    menjadi enyme!acti'ated protein C. Sedangkan $(- dan

    kofaktor protein S mematikan produksi trombin dengan

    menghan0urkan kaskade faktor Ja dan JIIIa sehingga tidak

    terjadi suatu koagulasi. $(- juga menghambat kerja

     plasminogen acti'ator in"ibitor!% yang menghambat

    pembentukkan plasminogen menjadi plasmin yang sangat

    penting dalam mengubah Gbrinogen menjadi Gbrin. Semua

    proses ini menyebabkan kelainan faktor koagulasi yang

    bermanisfestasi perdarahan yang dikenal dengan koagulasi

    intravaskular diseminata yang merupakan salah satu kegawatan

    dari sepsis yang mengan0am jiwa.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    51/67

    >ambar. ?. Sepsis menyebabkan suatu kematian organ

    >ambar 8. Sepsis menyebabkan gangguan koagulasi

    4.1.4GE&A'A K'IIS

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    52/67

    mumnya klinis pada sepsis tidak spesiGk, biasanya

    hanya didahului oleh tanda!tanda non spesiGk seperti demam,

    menggigil dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah

    dan tampak kebingungan. :empat infeksi yang paling sering

    adalah paru!paru, traktus digestifus, traktus urinarius, kulit,

     jaringan lunak dan sistem saraf pusat. >ejala sepsis tersebut

    akan semakin berat pada pendeita usia lanjut, penderita

    diabetes, kanker, gagal organ utama yang sering diikuti dengan

    syok.

    4.1.(DIAGOSIS

    Dalam mendiagnosis sepsis, diperlukan anamnesa dan

    pemeriksaan yang menyeluruh.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    53/67

     :abel =. Sepsis menurut So0iety of -riti0al -are @edi0ine ?

    $ata laboratori"m

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    54/67

     :abel. 5. Data laboratorium yang merupakan indikator

    pada sepsis

    4.1.). PEATA'AKSAAA

    (enatalaksanaan sepsis yang optimal men0angkup

    stabilisasi pasien langsung %perbaikan hemodinamik&,

    pemberian antibiotik, pengobatan fokus infeksi dan

    resusitasi serta terapi suportif apabila telah terjadi

    disfungsi organ.

    • (erbaikan hemodinamik harus segera dilakukan seperti

    airay* breat"ing circ#lation

     ) kategori untuk memperbaiki hemodinamik pada sepsis, yaitu 9

    +  :erapi 0airan

    ;arena sepsis dapat menyebabkan syok disertai demam,

    venadilatasi dan di+#se capillary leac,age  K inade-#ate

     preload sehingga terapi 0airan merupakan tindakan utama

    +  :erapi vasopresor

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    55/67

    ila 0airan tidak dapat mengatasi cardiac o#tp#t   %arterial

    pressure dan perfusi organ tidak adekuat& dapat diberikan

    vasopresor potensial seperti norepinefrin, dopamine,

    epinefrin dan phenylephrine

    =.' :erapi inotropik

    ila resusitasi 0airan adekuat tetapi kontraktilitas miokard

    masih mengalami gangguan dimana kebanyakan pasien

    akan mengalami 0ardia0 output yang turun sehingga

    diperlukan inotropik seperti dobutamin, dopamine dan

    epinefrin.

    • $ntibiotik

    Sesuai jenis kuman atau tergantung suspek tempak

    infeksinya

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    56/67

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    57/67

     :abel +. $ntibiotik berdasarkan sumber infeksi %Sepsis *"n$le+

    Antibioti, Sele,tion -lini,al Pat!a/ from the Bebraska

    @edi0al -entre&

    • Aokus infeksi awal harus diobati

    7ilangkan benda asing yang menjadi sumber infeksi.

    $ngkat organ yang terinfeksi, hilangkan atau potong

     jaringan yang menjadi gangrene, bila perlu

    dokonsultasikan ke bidang terkait seperti spesialis bedah,

     :7: dll.

    •  :erapi suportif, men0angkup 9

    o  (emberian elektrolit dan nutrisi

    o  :erapi suportif untuk koreksi fungsi ginjal

    o ;oreksi albumin apabila terjadi hipoalbumin

    o /egulasi ketat gula darah

    o 7eparin sesuai indikasi

    o (roteksi mukosa lambung dengan $7!' atau ((I

    o  :ransfuse komponen darah bila diperlukan

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    58/67

    o ;ortikosteroid dosis rendah %masih kontroversial&

    o /e0ombinant 7uman $0tivted (rotein - 9

    @erupakan antikoagulan yang menurut hasil uji klinis

    (hase III menunjukkan drotre0ogin alfa yang dapat

    menurunkan resiko relative kematian akibat sepsis

    dengan disfungsi organ akut yang terkait sebesar 1",=#

    yang dikenal dengan nama 3ovant.

    4.1.0. KOP'IKASI

    • @6DS %disfungsi organ multipel&

    (enyebab kerusakan multipel organ disebabkan karena

    adanya gangguan perfusi jaringan yang mengalami

    hipoksia sehingga terjadi nekrosis dan gangguan fungsi

    ginjal dimana pembuluh darah memiliki andil yang 0ukupbesar dalam pathogenesis ini.

    >ambar ". Sepsis menyebabkan @6DS

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    59/67

    >ambar 1. @6DS karena sepsis

    • ;ID %;oagulasi Intravaskular Diseminata&

    (atogenesis sepsis menyebabkan koagulasi

    intravaskuler diseminata disebabkan oleh faktor

    komplemen yang berperan penting seperti yangsudah dijelaskan pada patogenesis sepsis diatas.

    • Disungsi hati dan jantung, neurologi

    • $/DS

    ;erusakan endotel pada sirkulasi paru menyebabkan

    gangguan pada aliran darah kapiler dan perubahan

    permebilitas kapiler, yang dapat mengakibatkan

    edema interstitial dan alveolar. BeutroGl yang

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    60/67

    terperangkap dalam mirosirkulasi paru menyebabkan

    kerusakan pada membran kapiler alveoli. 2dema

    pulmonal akan mengakibatkan suatu hipoia arteri

    sehingga akhirnya akan menyebabkan $0ute

    /espiratory Distress Syndrome.

    >ambar 11. (atoGsiologi sepsis menyebabkan

    $/DS

    • >astrointestinal 9(ada pasien sepsis di mana pasien dalam keadaan

    tidak sadar dan terpasang intubasi dan tidak dapat

    makan, maka bakteri akan berkembang dalam

    saluran pen0ernaan dan mungkin juga dapat

    menyebabkan suatu pneumonia nosokomial akibat

    aspirasi. $bnormalitas sirkulasi pada sepsis dapat

    menyebabkan penekanan pada barier normal dari

    usus, yang akan menyebabkan bakteri dalam usus

    translokasi ke dalam sirukulasi %mungkin lewat

    saluran limfe&.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    61/67

    • >agal ginjal akut

    (ada hipoksia*iskemi di ginjal terjadi kerusakan epitel

    tubulus ginjal.  vaskular dan sel endotel ginjal sehingga

    memi0u terjadinya proses inamasi yang menyebabkan

    gangguan fungsi organ ginjal.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    62/67

    • Syok septik

    Sepsis dengan hipotensi dan gangguan perfusi menetap

    walaupun telah dilakukan terapi 0airan yang adekuat

    karena maldistribusi aliran darah karena adanya

    vasodilatasi perifer sehingga volume darah yang

    bersirkulasi se0ara efektif tidak memadai untuk perfusi

     jaringan sehingga terjadi hipovelemia relatif.

    • 7ipotensidisebabkan karena 2ndotoksin dan sitokin %khususnya IC!1,

    IAB!, dan :BA!4& menyebabkan aktivasi reseptor endotel

    yang menginduksi inu kalsium ke dalam sitoplasma sel

    endotel, kemudian berinteraksi dengan kalmodulin

    membentuk B6 dan melepaskan 2ndothelium Derived

    7yperpolari3ing Aa0tor %2D7A& yang meyebabkan

    >ambar 1'a dan b.

    (atogenesis sepsis

    menyebabkan gagal ginjal

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    63/67

    hiperpolarisasi, relaksasi dan vasodilatasi otot polos yang

    diduga menyebabkan hipotensi.

    $C>6/I:@$ (2B$:$C$;S$B$$B /2SSI:$SI D$B S2(SIS

     

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    64/67

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    65/67

    D$A:$/ (S:$;$

    1. Suyata, ustami 2, ardiman S, akry A. $ 0omparison of 

    eL0a0y between rebamipide and omepra3ole in the

    treatment of nsaids gastropathy. :he Indonesian Fournal of 

    >astroenterology 7epatology and Digestive 2ndos0opy Jol. 5,

    Bo. ), De0ember '1=M p.8"!"=.'. :ugushi @. Bonsteroidal anti inamatory drug %BS$ID&

    asso0iated gastropathies NonlineO. Porld @edi0ine N0ited

     Fanuary '8 '11O. $vailable from9

    http9**www.worldmedi0ine.ge*Q

    CangR'level1R5eventRpubli0ationidR)"). 7irlan. >astritis. In9 Sudoyo $P, Setiyohadi , $lwi I,

    Simadibrata @, Setiati S %editor&. uku $jar Ilmu (enyakit

    Dalam, 2d.= Filid.I. Fakarta9 (usat (enerbitan Ilmu (enyakit

    Dalam A;I. '1'. p.))5!?.=. >ustaviani /. Diagnosis dan ;lasifikasi Diabetes @elitus.

    Dalam 9 buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo $P,

    Setiyohadi , $lwi I dkk, editor. Filid III. 2disi IJ. Fakarta9 balai

    penerbit A;I, '+M 185?.5. (ersi.Aaktor Cingkungan dan >aya 7idup erperan esar

    @emi0u Diabetes.'8 N diakses tanggal 1' Fanuari '11O

    http9 **pdpersi.0o.id+. Paspadji S. ;omplikasi kronik diabetes 9 mekanisme

    terjadinya, diagnosis dan strategi pengelolaannya. Dalam 9buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo $P, Setiyohadi ,

    $lwi I dkk, editor. Filid III. 2disi IJ. Fakarta 9 balai penerbit A;I,

    '+M 1"+.?. Soegondo S. ;onsensus (engelolaan dan (en0egahan

    Diabetes @elitus tipe ' di Indonesia '11. Fakarta 9

    (2/;2BI, '11

    http://www.worldmedicine.ge/?Lang=2&level1=5&event=publication&id=39http://www.worldmedicine.ge/?Lang=2&level1=5&event=publication&id=39http://www.worldmedicine.ge/?Lang=2&level1=5&event=publication&id=39http://www.worldmedicine.ge/?Lang=2&level1=5&event=publication&id=39

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    66/67

    8. Aoster DP.Diabetes melitus. Dalam 9 7arrison (rinsip!

    prinsip ilmu penyakit dalam. $sdie, $, editor. Jolume 5.

     Fakarta 9 2>-, 'M '1"+.

  • 8/16/2019 Case Testi Dan Kiki Edit

    67/67