PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN SPONDYLITIS

TUBERCULOSA

Oleh :

Pristiawan Navy Endraputra

G99141024

Pembimbing:

Udi Herunefi Hancoro, dr., Sp.B., Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AF

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang tambal ban

Alamat : Purwodadi

No. RM : 01313118

Pemeriksaan : 10 September 2015

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Tidak bisa berjalan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik bedah orthopedi RSDM

dengan keluhan tidak bisa berjalan sejak kurang lebih satu bulan. Pada

awalnya pasien merasakan lemas pada kedua tungkai kurang lebih dua

bulan sebelumnya, namun pasien masih dapat berjalan dengan bantuan

tongkat. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di punggung sekitar

tiga tahun yang lalu. Benjolan awalnya sebesar kelereng dan mulai

bertambah besar dua tahun terakhir dan nyeri.

Sejak dua tahun terakhir, pasien sudah tidak dapat bekerja karena

nyeri yang dirasakan terus-menerus terutama bila udara dingin. Pasien

sering terbangun di malam hari karena nyeri. BAB dan BAK tidak ada

keluhan, keluhan batuk lama (–), demam (–), penurunan berat badan 5 kg

sejak satu tahun, nafsu makan menurun (+). Di keluarga dan lingkungan

sekitar pasien, tidak ada yang menderita penyakit paru-paru. Pasien sehari-

hari bekerja sebagai tukang tambal ban. Pasien dibawa ke RSUD

1

Purwodadi yang kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi. Pasien belum

pernah dilakukan foto Röntgen dan pemeriksaan lain sebelumnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Jatuh : jatuh dari motor 5 tahun yang lalu posisi

telungkup, tangan menahan badan, setelah

jatuh aktivitas tidak ada masalah

R. Batuk lama : disangkal

R. Pengobatan lama : disangkal

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Alergi : disangkal

R. Mondok : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit serupa : disangkal

R. TB : disangkal

R. Pengobatan lama : disangkal

R. Penyakit paru : disangkal

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Asma : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

Merokok : disangkal

Alkohol : disangkal

Obat-obatan : disangkal

2

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pekerja tambal ban. Pasien berobat

menggunakan fasilitas BPJS.

7. Anamnesis Sistemik

Kepala : pusing (–)

Mata : konjunktiva anemis (–/–), pandangan kabur (–/–),

pandangan dobel (–/–),

Hidung : pilek (–), mimisan (–), hidung tersumbat (–)

Telinga : keluar cairan (–/–), berdenging (–/–)

Mulut : mulut kering (–), bibir biru (–), sariawan (–), gusi

berdarah, (–), bibir pecah- pecah (–)

Tenggorokan : sakit telan (–)

Respirasi : sesak (–), batuk (–), dahak (–), batuk darah (–), mengi (–)

Cardiovascular : nyeri dada (–), pingsan (–), kaki bengkak (–), keringat

dingin (–), lemas (–)

Gastrointestinal: mual (–), muntah (–), perut terasa panas (-), kembung (-),

sebah (-), muntah darah (–), BAB warna hitam (–), BAB

lendir darah (–), BAB sulit (–)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (–)

Muskuloskeletal : kedua kaki lemas (+/+), bengkak dan nyeri sendi (–)

Ekstremitas : Atas : pucat (–/–), nyeri (–/–), bengkak (–/–),

luka (–/–), terasa dingin (–/–)

Bawah : pucat (–/–), nyeri (–/–), bengkak (–/–),

luka (–/–), terasa kebas (+/+), lemah (+/+)

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

- Keadaan umum : baik

- Derajat kesadaran : compos mentis

- Derajat gizi : gizi kesan cukup

3

2. Vital Signs

- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- HR : 84 bpm

- RR : 18 kali/menit

- Suhu : 36,7O C

3. Kulit

Kulit sawo matang, lesi (–)

4. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut.

5. Wajah

Edema (–)

6. Mata

Oedema palpebra (–/–), konjungtiva anemis (–/–), sklera ikterik (–/–),

refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

7. Hidung

Napas cuping hidung (–/–), sekret (–/–), darah (–/–), deviasi (–/–)

8. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (–), pucat (–), kering (–)

9. Telinga

Normotia, sekret (–/–)

10. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (–), tonsil T1 - T1

11. Leher

Kelenjar getah bening tidak membesar, deviasi trakhea (–), JVP tidak

meningkat

12. Toraks

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (–)

4

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : SDV (+/+), ST (–/–)

13. Abdomen

Inspeksi : Perut distended (–)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani

14. Genital

BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (–)

15. Ekstremitas

Akral dingin Edema CRT<2”

- - - -

- - - -

16. Status Lokalis

Regio Ekstremitas Inferior Bilateral

Look : Swelling (–), hematom (–), wasting (–), deformitas (–),

warna seperti sekitar

Feel : Hangat, nyeri (–), hipoestesi setinggi T7

Movement : Fleksi, ekstensi, rotasi normal (Passive movement)

Regio Thoracolumbal

Look : Skin intact (–), deformitas (+) kifosis, edema (–)

Feel : Benjolan ukuran 8x5 cm, batas tegas, terfiksir,

nyeri tekan (–), gibbus (+)

Movement : Fleksi, ekstensi, rotasi, dan lateral bending dalam batas

normal

5

Sensorik : Hipoestesi setinggi T7

Motorik :

Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis :

– Hoffmann Trommer : (–/–)

– Oppenheim : (+/+)

– Babinsky : (+/+)

D. ASSESSMENT I

Suspect Spondilitis TB Thoracal dd Massa Vertebrae

E. PLAN I

1. Foto Röntgen thorax PA, thoracolumbal AP/Lateral

2. Cek darah lengkap dengan diff count, LED, CRP

6

C5 C6 C7 C8 T1

5 5 5 5 5

L1 L2 L3 L4 S1

0 0 0 0 0

Bice

ps

Tric

eps

Pate

lla

Achil

les

+2/

+2

+2/+

2

+3/

+3

+4/+

4

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Röntgen

Foto Thorax PA

Cor besar dan bentuk normal

Pulmo tak tampak infiltrat, corakan bronkovaskular normal

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam

Hemidiaphragma kanan kiri normal

Trakhea di tengah

Sistema tulang baik

Kesan:

Tak tampak gambaran TB

7

F oto Thoracolumbal AP/Lateral

Tampak deviasi VTh12 yang menyebabkan kifotik deviasi (gibbus)

Tampak gambaran perselubungan semi opaque homogen yang

terproyeksi pada paravertebral VTh12

Superior dan inferior endplate di luar lesi tak tampak kelainan

Corpus, pedicle, intervertebral space di luar lesi baik

Kesan:

Spondylitis TB dd Pyoderma Vertebral Abscess

8

2. Hasil Laboratorium

Hb : 13,7 g/dl

AL : 4,2 ribu/ul

AT : 368 ribu/ul

AE : 5,86 juta /ul

Eosinofil : 1,5 %

Basofil : 0,4 %

Neutrofil : 67,9 %

Limfosit : 19,8 %

Monosit : 8,4 %

LED : 28 mm/jam

Golongan darah : A

Albumin : 4.4 g/dl

Globulin : 3,9 g/dl

Protein : 7,9 g/dl

CRP : 0,42 mg/L

HbsAg : Reaktif

G. ASSESMENT II

Destruksi VTh12–VL et causa TB Frankel A

H. PLAN II

1. Cek IgG Anti TB

2. Konsul rehabilitasi medic untuk pemasangan TLSO

3. Passive ROM exercises untuk hip, knee, dan ankle

9