Case study: Hemolytic anemia

นพ.กตต ตอจรส

กองกมารเวชกรรม

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

Case study 1

2

• เดกหญง อาย 2 เดอน ภมลาเนา กรงเทพมหานคร

• รบไวในโรงพยาบาล ดวยอาการ ไข ไอมเสมหะและหายใจเรว เปนมา 2 วน ปรกษาเรองซด (28

ม.ย.62)

• ประวตแรกเกด: คลอด normal labor, น.น.แรกคลอด 3,740 กรม

• ประวตครอบครว: เปนบตรคนท 2 มพชาย อาย 3 ปแขงแรง มารดาและบดาเปนพาหะธาลสซเมย

• ตรวจรางกาย: T 400C, PR 130/ min, R 40 / min, weight 5.5 kg, marked pallor, no jaundice,

tachycardia, no hepato-splenomegaly

• ตรวจทางหองปฏบตการ

– CBC: Hb 7.2 g/dL, Hct 24.0%, rbc 2.18x1012/L, wbc 8.9x109/L, N 49, L 43, M 7, E 1%,

MCV 69.0 fL, MCH 19 pg, MCHC 30 g/dL, platelets 570x109/L

– PBS: hypochromia 1+, microcytosis 2+, anisocytosis 1+, poikilocytosis 1+, target cells 1+

– Reticulocyte count: 3.2%

Blood smear

3

What is the diagnosis?

A. Iron deficiency anemiaB. Thalassemia diseaseC. Hereditary spherocytosisD. Autoimmune hemolytic anemiaE. G-6-PD deficiency

4

Hb type analysis : Capillary electrophoresis

5

• Hb A = 46.3, Hb E = 8.2, Hb F = 28.7, Hb Bart’s = 16, Hb CS = o.8%

Hb Bart’s

Hb A Hb F

Hb E

Hb CS

Hb A2

Hb typing ของผปวยและครอบครว ดงน

CBC(red cell indices) Hb analysis (Cellulose Electrophoresis)

Hbg/dL

MCVfL

MCHpg

Hb type Hb A%

Hb A2%

Hb E%

Hb F%

Hb CS%

Bart’s%

บดา 14 67 21 AA2E 80.9 3.0 18.7 0.4 - -

มารดา 10.4 84 27 AA2ECS

73.5 2.5 25.5 0.7 0.3 -

ผปวย 7.2 66.0 19 AEF Bart’s CS

46.3 - 8.2 28.7 0.8 16.0

6

PCR for common α-thalassemia*

บดา α α/ - -SEA

มารดา αα/αCS α

ผปวย - - SEA/αCS α

*alpha thalassemia common profile: α α/ - -SEA, αα/- -THAI, αα/− α3.7, αα/- - α4.2, αα/αCS α, αα/αPakse α

ผปวยและผปกครองไดรบการวนจฉย ดงน

• บดาเปน double heterozygous Hb E and alpha thal 1 • (β/βE, α α/ - -SEA)

• มารดาเปน double heterozygous Hb E and Hb CS• (β/βE, αα/αCS α)

• ผ ปวยเปน Hb A E Bart’s with Hb CS disease • (β/βE, - -SEA/αCS α )

7

Hb type interpretation

August 3, 2019 Torcharus K 8

βα Hb A =97.5 %

Hb A2 =2.5-3.5 %Hb F =1 %

Normal Adult

δγ

Hb type interpretation

August 3, 2019 Torcharus K 9

β

α

Hb A=21.14+7.04 %

Hb A2=0.32+0.19 %

Hb F=78.39+7.59 %

Normal Newborn

δ

γ

Mediterr J Hematol Infect Dis 2016;8:1-6

Dynamic change of Hb A, A2 and F within the first year of life

Mediterr J Hematol Infect Dis 2016;8:1-6

Hb F

Hb A2

Hb A

Dynamic change of Hb A, A2 and F within the first year of life

Mediterr J Hematol Infect Dis 2016;8:1-6

Hb type interpretation: Alpha-thalassemia

August 3, 2019 Torcharus K 12

β Hb A =65-70 %

(Hb A2)Hb Bart's (γ4)=1-5 %

Hb AEBarts with Hb CS(-- SEA/αCS α , βA/βE)

α

α δγ

Hb A =65-70 %

(Hb A2)Hb Bart's (γ4)=1-5 %

Hb AEBarts disease(-- SEA/- α , βA/βE)

δγ

αcsHb CS =1-2 %βE

α β

Hb E = 10-20 % %

Hb E =10-20 %βE

α

วนจฉยโรคโลหตจางธาลสซเมยทพบบอย

ชนดของโรคโลหตจางธาลสซเมย Hb type Hb Bart's hydrops fetalis Portland, Bart'sHb H disease A2 A H Bart'sHb H with Hb CS CS A2 A H Bart'sHb AEBart's disease A E Bart'sHb AEBart's Hb CS disease A E Bart’s CSHomozygous β-thalassemia A2 Fβ-thalassemia / Hb E EF

การรกษา• ผปวยเปน thalassemia disease (Hb AEBart’s CS disease)ความรนแรง

ของโรคในกลม moderate to severe type • นดตดตามการรกษาอก 2-4 สปดาห ถา Hb < 7.0 g/dL พจารณาใหเลอด

(LDPRC) มา follow-up 2 สปดาห (13กค62)

• CBC: Hb 7.3 g/dL, Hct 24.0%, rbc 3.98x1012/L, wbc 10.7x109/L, N 37, L 49, M 7%, MCV 67.0 fL, MCH 21 pg, MCHC 32 g/dL, platelets 351x109/L

• PBS: hypochromia 1+, microcytosis 2+, anisocytosis 2+, poikilocytosis 1+, target cells 1+

• ผลเลอดพชาย (อาย 3 ป)

• CBC: Hb 11.3 g/dL, Hct 35.0%, rbc 5.22x1012/L, wbc 17.3x109/L, N 68, L 25, M 7, E 1%, MCV 69.0 fL, MCH 19 pg, MCHC 30 g/dL, platelets 570x109/L

• PBS: hypochromia 1+, microcytosis 1+14

Pedegree

15

I

II

IIIHb A E Bart’s CS

Hb E and CS traitHb E and α-thal 1

ใหคาแนะนาทางพนธศาสตรเรอง

• โรค Hb A E Bart’s with Hb CS disease คออะไร

• การดาเนนโรค (natural history)• การดแลรกษาทวไป (general management)• การใหเลอด (blood transfusion)• การใหยาขบเหลก (iron chelation) • การพยากรณโรค (prognosis)

• คานวณอตราเสยงของบตรคนตอไป

• Genotype แม: βA/βE, αα/αCSα• Genotype พอ: βA/βE, αα/- -SEA

16

ตารางแสดงโอกาสเสยงของบตรคนตอไปโดยใช

Punnett square

พอ

แม

βA, αα βA, αCSα βE, αα βE, αCSα

βA, αα βAβA, αα/ααnormal

βAβA, αα/αCSαHb CS trait

βAβE, αα/ααHb E trait

βAβE, αα/αCSαHb E and CS trait

βA, - -SEA βAβA, αα/- -SEA

α-thal 1 traitβAβA, - - SEA/αCSαHb H with CS

βAβE, αα/- SEA

Hb E and α-thal 1 trait

βAβE, - - SEA/αCSαHb A E Bart’s CS

βE, αα βAβE, αα/ααHb E trait

βAβE, αα/αCSαHb E and CS trait

βEβE, αα/ααHomo Hb E

βEβE, αα/αCSαHomo Hb E and CS

βE, - -SEA βAβE, αα/- -SEA

Hb E and α-thal 1 trait

βAβE, - -SEA/αCSαHb A E Bart’s CS

βEβE, - -SEA/ααHomo Hb E and α-thal 1 trait

βEβE, - -SEA/αCSαHb E F Bart’s CS

17

โอกาสเสยงของบตรคนตอไปโดยใช Punnett square

Condition/ disease chance %

Normal = 1 1/16 6.25

Hb CS trait = 1, Hb E trait = 2, α-thal 1 trait = 1 4/16 25

Hb E and CS trait = 2, Hb E and α-thal 1 trait = 2 4/16 25

Homo Hb E = 1, Homo Hb E and CS = 1, Homo Hb E and α-thal 1 trait = 1 3/16 18.75

Hb H with CS = 1, Hb A E Bart’s CS = 2, Hb E F Bart’s CS = 1 4/16 25

18

Classification: Clinical severity

19

Severity Clinical Hb(g/dL)

Type

Severe Age onset of anemia < 2 yrs,Age at first blood transfusion < 4 yrs,Weight & Height lower than normal,Facial bone change,Huge splenomegaly

< 7 Homo. β0-thal (β0/β0, β0/β+),β0-thal/Hb E,surviving Hb Bart’s hydrops,Non-deletional Hb H, (Hb H CS, Hb AE Bart’s CS)

Moderate Anemia, jaundice, hepatomegaly, splenomegaly

7-9 Homo. β0-thal (β0/β+),β0-thal/Hb E,

Mild Anemia, jaundice, mild splenomegaly >9 Homo. β+-thal (β+/β+),β+-thal/Hb E,Hb H

Asymptomatic No symptoms normal Thal trait, Hb E trait, Homo Hb E

Musallam KM, et al.Haematologica 2013;98(6):833-44.

Transfusion-dependent thalassemia (TDT)

• Clinical severity: Severe type • Age onset, first blood transfusion, Hb < 7g/dL, etc.

• Require regular transfusion with iron chelation• maintain Hb level 9.5-10.5 g/dL

• Thalassemia type (genotype):• Homo. β0-thal (β0/β+, β0/β+)• β0-thal/Hb E (β0/βE)• Surviving Hb Bart’s hydrops fetalis (- -SEA/- -SEA)• Non-deletional Hb H (- -SEA/αCS α)• Hb A E Bart’s disease (- -SEA/- α, β/βE)• Hb A E Bart’s CS disease (- -SEA/-αCSα, β/βE)

20

Musallam KM, et al.Haematologica 2013;98(6):833-44.

Indication for blood transfusion

Transfusion-dependent thalassemia (TDT)• Definite diagnosis

– Hb < 7 g/dL or – Hb > 7 g/dL with

• Facial change• Poor growth• Fracture• Extramedullary

hematopoiesis

Non-transfusion-dependent thalassemia (NTDT)• Growth failure

– Poor performance at school

– Pregnancy, infection– Symptomatic anemia– Congestive heart failure – Pulmonary hypertension– Leg ulcers

21

Taher A, Blood Cells Mol Dis. 2006;37(1):12-20.Cappellini D, ed. TIF Guidelines : 2007 p. 18-30.

Iron chelation• Indication:

• Received PRC >10-20 units• Serum ferritin > 1,000 ng/mL or• Liver iron concentration (LIC) > 7mg Fe/g/dw

• First line: • Deferoxamine (DFO) 40-60 mg/kg/day, sc.• Deferasirox (DFX) 20-30 mg/kg/day, oral (age 2-6 yrs)

• Second line:• Deferiprone (L1, DFP) 75-100 mg/kg/day, oral• Deferasirox (DFX) 20-30 mg/kg/day, oral

• Combination therapy*:• L1: 80-100 mg/kg/day + DFO: 40-60 mg/kg 3-5 days/wk

22*Kontoghiorghes GJ. Hemoglobin. 2009;33(5):332-8

Summary

• Non-deletional Hb H disease in a 2-month-old girl• Hb A E Bart’s CS

• Clinical approach• Family study, pedigree

• Laboratory diagnosis• CBC and blood smear• Hb type

• Management• When do we start blood transfusion and iron chelation?• Genetic counseling and risk of the next child

23

Thank you for your attention

8/3/2019 Kitti Torcharus, M.D. 24