Case Struma

BAB I

PENDAHULUAN

Struma endemik, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau struma

adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan yang airnya kurang

mengandung yodium. Struma endemik dapat dicegah dengan substitusi yodium.

Di luar daerah endemik, struma nodosa dijumpai pada keluarga tertentu.

Etiologinya umumnya multifaktor. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada

usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.1

Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan

perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia

dan bagian yang berinvolusi. 1

Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak

mengalami hipo atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan

berkembang/berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi

jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena pertumbuhan

terjadi sesama perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain

adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik.1

Berbagai keganasan yang dapat dievalusi meliputi perubahan bentuk,

pertumbuhan (lebih cepat), dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar,

serta fiksasi dengan jaringan sekitar. Dapat terjadi penekanan atau infiltrasi ke

nervus rekurens (perubahan suara), trakea (dispena), atau esophagus (disfagia),

Penanganan struma lama adalah dengan tiroidektomi subtotal atas indikasi yang

tepat.1

BAB II

Struma Nodosa Nontoksik

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Struma nodusa non toksis adalah pembesaran tiroid yang tidak terkait dengan

kelebihan produksi hormon tiroid atau keganasan. Tiroid dapat menjadi sangat besar

sehingga mudah terlihat sebagai massa di leher. 2

Anatomy

Gambar 1 3

Arterial


Arterial tiroidea superior, yaitu salah satu cabang arteri karotis eksterna,

masuk ke dalam lobus superior kelenjar tiroid, bercabang menjadi cabang

anterior dan posterior serta beranastomosis dengan cabang asenden ateri

tiroidea inferior. Karena kutub superior tiroid sempit, ligase arteri ini mudah

dilakukan. 4

Arteri tiroidea inferior merupakan salah satu cabang dari trunkus

tiroservikalis, memasuki sisi ke kelenjar dengan bercabang menjadi 4 sampai

5 cabang yang memasuki kelenjar pada level yang berbeda (tidak berna-benar

ke kutub inferior). 4

Arteri tiroidea inferior biasanya diligasi berjauhan dari kelenjar untuk

menghindari kerusakan nervus laringeus rekuren. Ligase arteri ini pada

pangkat kedua sisi dapat menyebabkan hipoparatiroidesme yang menetap.

Dengan demikian, praktik terkini adalah untuk mengidentifikasi dan meligasi

cabang –cabang arteri tiroidea inferior (3 – 4) secara terpisah. 4

Arteri tiroidea ima adalah cabang dari masing-masing trunkus

brakiosefalika atau cabang langsung dari aorta dan memasuki bagian bawah

isthmus pada sekitar 2 sampai 3% kasus. 4


Gambar 2 3

Venosa

Vena tiroidea superior bermuara ke dalam kutub atas dan memasuki vena

jurgularis interna. Vena tersebut mengikuti arterinya. 4

Vena tiroidea media, yang pendek dan lebar serta bermuara kedalam vena

jurgularis interna 4

Vena tiroidea inferior membentuk pleksus yang bermuara kedalam vena

inominata. Vena-vena ini tidak menyertai arterinya. 3


Vena Kocker jarang ditemukan (vena diantara vena tiroidea media dengan

vena tiroidea inferior). 3

Gambar 3 3

Nervus

Nervus laringeus superior. Nervus vagus membari cabang menjadi nervus

laringeus superior, yang terpisah pada basis kranii dan bercabang menjadi dua

cabang. Nervus laringeus interna yang lebih besar bersifat sensorik pada laring

supraglotis. Nervus laringeus eksterna yang lebih kecil berjalan berdekatan

dengan pembuluh darah tiroidea superior dan menginervasi krikotiroid. 4


Saraf ini menjauhi pembuluh darahnya didekat kutub aas tiroid. Dengan

demikian, selama tiroidektomi, pedikel atas sebaliknya siligasi sedekat

mungkin dengan tiroid. 4

Nervus Laringeus Rekuren (RLN) adalah salah satu cabang vagus,

mengelilingi di sekitar limentum arteriosum pada sisi kiri dan arteria subklavia

pada sisi kanan serta berjalan pada sulkus trakeoesofagus. 4

Fisiologi

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4).

Bentuk aktif hormon mi adalah triiodorironin (T3), yang sebagian besar berasal

dan konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh

kelenjar tiroid. lodida anorganik yang diserap dan saluran cerna merupakan bahan

baku hormon tiroid. Sel kelenjar tiroid secara aktif melakukan transportasi

yodium ke dalam sitoplasmanya. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali


sehingga afinitasnya sangat ninggi di jaringan tiroid. Iodida anorganik teroksidasi

menjadi bentuk organiknya dan selanjutnya menjadi bagian dan tirosin yang

terdapat dalamtiroglobulin sebagai monoiodonirosin (MIT) atau diiodotirosin

(DIT). Konjugasi DIT dengan MIT arau dengan DIT yang lain akan menghasilkan

T3 atauT4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4

dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap berada di dalam kelenjar dan

kemudian mengalami deiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam

sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid

(thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-

binding prealbumine, TBPA). 5

Ketika kebutuhan akan hormon T3 dan T4 meningkat, sel folikel kelenjar

tiroid melakukan ingesti koloid secara pirosirosis. Dengan bantuan enzim

lisosomal, hormon T3 dan T4 dilepas dan tiroglobulin, berdifusi ke dalam

sirkulasi darah, lalu ditranspor dalam bentuk kombinasi kimiawi dengan protein

dalam plasma. 5

Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone

(TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis

secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid

dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif rerhadap lobus

anterior hipofisis dan rerhadap sekresi thyrotropine releasing hormone (TRH)

oleh hiporalamus. Hormon kelenjar tiroid mempunyai pengaruh yang sangat

bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada umumnya berhubungan

dengan merabolisme sel. 5

Pada kelenjar tiroid, juga terdapatsel parafolikular yang menghasilkan

kalsitonin. Kalsironin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur merabolisme

italsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap

tulang. 5


Epidemiologi

Di Amerika Setikat prevalensi nodul tiroidsoliter sekitar 4-7% dari

penduduk dewasa, 3-4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Nodul

akan ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi, autopsi, dan dad hasil

pemeriksaan ultrasonografi yang luput atau tidak terdeteksi secara klinik. 5

Struma koloid, difus, nontoksik merupakan gangguan yang sangat sering

dijumpai menyerang 16% perempuan dan 4% laki-laki yang berusian antara 20

sampai 60 tahun seperti yang telah dibuktikan oleh suatu penyelidikan di

Tecumseh, suatu komunitas di Michigan. Biasanya tidak ada gejala-gejala lain

kecuali gangguan kosmetik, tetapi kadang-kadang timbul komlikasi-komplikasi. 6

Patogenesis

Etilogi Struma thyroid nontoksi antara lain adalah defesiensi yodium atau

gangguan kimia intratiroid yang disebabkan oleh berbagai factor. Akibat

gangguan ini kapasitas kelenjar tiroid untuk menyekresi tiroksin terganggu,

mengakibatkan peningkatan kadar TSH dan hiperlasia dan hipertrofi folikel-

folikel tiroid. 6

Lingkungan, genetik dan proses autoimun dianggap merupakan factor-

faktor penting dalam patogenesis nodul tiroid. Namun masih belum dimengerti

sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi

nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa (hormon perangsang tiroid) TSH

secara sinergistik bekerja dengan insulin dan/atau insulin-like growth factor I dan

memegang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel tiroid perlu

ditinjau kembali. 5

Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monokional yang terbentuk

sebagai respons terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak

memegang peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4 kali lebih sering pada

wanita dibandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara

estrogen dengan pertumbuhan sel. 5


Tanda dan Gejala

Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak

mengalami hipo atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan

berkembang atau berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi.

Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena

pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan

gejala selain adanya benjolan di leher yang dikeluhkan terutama atas alasan

kosmetik. 1

Diagnosis

Dewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuk mengevaluasi

nodul tiroid seperti biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration

Biopsy = FNAB), ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi; thyroid scan), dan CT

(Computed Tomography) scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging), serta

penentuan status fungsi melalui pemeriksaan kadar TSHs dan hormon tiroid.

Langkah-langkah diagnostik yang akan diambil dalam pengelolaan nodul tiroid

tergantung pada fasilitas yang tersedia dan pengalaman klinik. 5

Gambaran ultrasonogram atau CT scan dan suatu nodul dapat

diklasifikasikan menjadi nodul padat, kistik atau campuran padat-kistik.

Sedangkan dan penyidikan isotopik, berdasarkan kemampuannya menangkap

(uptake) radiofarmaka, suatu nodul dapat berupa nodul hangat (warm nodule),

panas (hot nodule), atau dingin (cold nodule). 5

Walaupun ada upaya untuk mencirikan proses keganasan dan suatu nodul,

narnun sampai sekarang belum ada teknik pencitraan yang secara spesifik dan

akunat dapat memastikan adanya proses keganasan tersebut.5


Pengobatan

Pembedahan struma dapat dibagi manjdi pembedahan diagnostic (biopsy)

terapeutik. Pembedajan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi

sangat jarang dilakukan dan telah ditinggalkan, terutama dengan semakin

akuratnya biopsi jarum halus. Biopsi diagnostic tidak hanya dilakukan pada tumor

yang tidak dapat dikeluarkan, seperti karsionoma anaplastik. Pembedahan

terapeutik dapat berupa lobektomi total, lobektomi subtotal, istmo-lobektomi, dan

tiroidektomi total. Tiroidektomi total dilakukan pada karsinoma tiroid

berdiferensiasi baik, atau karinoma medularis, dengan atau tanpa diseksi leher

radikal.. Pada struma monondular nontoksik dan nonmaligna, istmolobektomi.

Penyulit pembedahan di antaranya adalah perdarahan, cedar nervus

laringeus rekurens unilateral atau bilateral, kerusakan cabang eksternus nervus

laringeus superior, cedera trakea, atau esophagus, Penyulit pascabedah lain yang

berbahaya adalah adanya hematom di lapangan operasi menimbulkan penekanan,

terutama terhadap trakea dan obstruksi napas, Obstruksi napas juga dapat terjadi

akibat edema laring. 1

Komplikasi

Setelah tiroidektomi subtotal bilateral, semua pasien memerlukan terapi

penggantian hormon tiroid. Terapi penggantian penuh harus mulai segera setelah

operasi, dengan tingkat TSH diperiksa 3-4 minggu pasca operasi. Menyesuaikan

terapi hormon tiroid, seperti T4, untuk mempertahankan tingkat TSH dalam


kisaran referensi. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terapi penggantian hormon

tiroid mencegah terulangnya gondok beracun setelah operasi pengangkatan. 7


BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Ny.M

Umur : 43 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk : 25.8.2015

Jaminan : Umum

Ruangan : Garuda Atas Kelas II

Rumah Sakit : Anutapura

II.Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan pada leher

Anamnesis Terpimpin : Benjolan di dapatkan sejak 3 tahun yang lalu yang di dapatkan saat pasien melakukan kontrol di puskesmas, benjolan awalnya hanya sebesar tutup botol yang lama kelamaan membesar, pasien mengeluh sering merasakan panas, dan sulit tertidur, keluhan lain seperti sering berkeringat, sesak, gemetar, suara serak, nyeri menelan, dan pusing tidak pernah dirasakan pasien.

Riwayat penyakit : Tidak ada

Sebelumnya

Riwayat penyakit : Tidak ada

Keluarga

Riwayat pengobatan : Pasien mengkonsumsi obat herbal sejak 3 tahun lalu

III.Pemeriksaan Fisis

Keadaan Umum : Sakit sedang


Status Gizi : gizi cukup menurut perhitungan IMT ( 20.8 )

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 50 kg

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 86 x/Menit

Pernafasan : 19 x/Menit

Suhu Aksilla : 37 C

Kepala

Konjungtiva Anemis -/-

Sklera Ikterik -/-

Edema Palpebra -/-

Leher

Limfadenopati -/-

Terjadi pembesaran pada kelenjar thyoid, Massa berbatas tegas, tidak mengalami perububahan warna kulit, teraba lunak dengan Ukuran Lebar 3 cm, Panjang 4 Cm, permukaan licin dan mobile.

Thorax

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Vocal fremitus +/+ , Ictus Cordis teraba

Perkusi : Sonor pada perkusi paru

Pekak Pada perkusi Jantung

Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, Bj I/II murni Reguler

Abdomen

Inspeksi : Datar

Auskultasi : Peristaltik + kesan Normal

Perkusi : Timpani


Palpasi : Nyeri Tekan -, Hepatomengaly -, Spleenomegaly

Genitalia

Tidak dilakukan Pemeriksaan

Ekstremitas

Superior : Tidak ada deformitas, tidak sianosis

Inferior : Tidak ada deformitas, tidak udem

ROM : Dalam Batas Normal

NVD : < 2 Detik

Status Lokalis

Regio : Colli

Inspeksi : Terdapat 1 Massa pada regio Colli dekstra, massa berbatas tegas dan tidak nampak perubahan warna.

Palpasi : Massa teraba Lunak dan bergerak saat pasien menelan, permukaan massa teraba licin dan berbatas tegas dengan ukuran lebar 3 cm, panjang 4 cm.

IV. Resume

Wanita 43 tahun masuk dengan keluhan benjolan pada leher yang didapatkan sejak 3 tahun lalu,awalnya hnay sebesar tutup botol, lama kelamaan semakin membesar, pasien juga mengeluhkan sering merasa panas dan sulit tidur, pada pemeriksaan Fisis di dapatkan massa pada regio Colli dekstra, massa berbatas tegas dan tidak nampak perubahan warna, massa teraba Lunak dan bergerak saat pasien menelan, permukaan massa teraba licin dan berbatas tegas dengan ukuran lebar 3 cm, panjang 4 cm.

V. Diagnosis Kerja

Struma Thyroid Nodular Nontoksik

VI. Diagnosis Banding

Karsinoma Thyroid

Struma Thyroid Nodular toksik

VII. Rencana Penatalaksanaan


Laboratorium :

- Leukosit : 7.1 ribu/uL

- Eritrosit : 4.81 juta/uL

- Hb : 12.5 g/dl

- Hct : 38.5 %

- Plt : 279 ribu/Ul

- CT : 7 menit

- BT : 2 menit

Kimia Darah :

- GDS : 128 mg/dl

- SGOT : 32 u/L

- SGPT : 11 u/L

- Ureum : 12 mg/dl

- Creatinin : 0.66 mg/dl

- Asam Urat : 3.02 mg/fl

Endokrinologi :

- FT4 : 1.210 ng/dl

- TSHs : 0.894 ulU/mL

Penatalaksanaan : Operasi Isthmolobectomy

VIII. Prognosis

Bonam

BAB IV


PEMBAHASAN

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini

di diagnosis dengan struma nodosa non toksik, hal ini dikarenakan dari anamnesis

di dapatkan pasien masuk dengan keluhan benjolan dileher sejak 3 tahun yang lalu

yang di dapatkan saat pasien melakukan kontrol di puskesmas, benjolan awalnya hanya

sebesar tutup botol yang lama kelamaan membesar, pasien mengeluh sering merasakan

panas, dan sulit tertidur, keluhan lain seperti sering berkeringat, sesak, gemetar, suara

serak, nyeri menelan, dan pusing tidak pernah dirasakan pasien, Pada pemeriksaan fisik

didapatkan tampak sebuah nodul soliter dengan ukuran ± 4cm x 3 cm, permukaan

rata, konsistensi kenyal, berbatas tegas, nyeri tekan (-), ikut bergerak pada saat

pasien menelan dan warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, hal ini sesuai

dengan teori struma nodosa non toksik yaitu keluhan benjolan tunggal atau multi tanpa

ada keluhan apa-apa, benjolan pada struma nodosa non toksik sendiri biasanya

berkembang lambat, tanpa nyeri, berbatas tegas, dan konsistensi lunak, tidak disertai

suara parau dan sesak nafas, dan lebih sering terjadi pada orang-orang usia muda.

Dari pemeriksaan laboratorium hasil yang didapatkan menunjukan angka

yang normal. Sesuai dengan teori bahwa struma nodosa non toksik pembesaran

diffuse atau nodular dari kelenjar tiroid yang tidak berhubungan dengan fungsi

tiroid yang abnormal.

Pada pasien ini di diagnosis dengan struma nodosa non toksik dan

dilakukan penatalakasanaan operatif dengan tindakan ishiolobektomy, hal ini

sesuai dengan teori pentalaksanaan struma nodosa non toksik yaitu

ishiolobektomi, karena tindakan ini adalah tindakan yang sering dilakukan pada

pasien struma nodosa non toksik mononodular dan nonmaligna.


DAFTAR PUSTAKA


1. Samsuhidajat R, Wim de Jong. Buku ajar ilmu bedah. Ed3th. EGC; Jakarta:

2010.

2. Norman J.Thyroid Goiter Treatment. Endocrine Web. 2013

3. Hennessen.D. Sobotta Atlas Human Anatomy. Volume 1. Ed14th ;

Elsevier.Germany. 2006

4. Abdul Majeed. Buku Ajar Ilmu Bedah Ilustrasi berwarna. Ed3th. EGC;

Jakarta: 2005

5. Idrus Alwi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed4th. EGC; Jakarta: 2006

6. Sylvia A.P. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses Penyakit. Ed6th. EGC;

Jakarta: 2006

7. Lee SL. Nontoxic Goiter.Boston University School Of Medicine.American

Collage of Endocrinenology. Medscape; 2013.


Case Struma

Documents

Transcript of Case Struma